Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск
Том 20, № 2 (2017)
https://doi.org/10.14341/DM20172

Эпидемиология 

99-107 62
Аннотация

Обоснование. Учитывая многообразие проявлений синдрома диабетической стопы (СДС), эпидемиологические исследования, проводимые в регионах России, выявили значимые различия частоты встречаемости синдрома.


Цель. Определение эпидемиологических составляющих СДС, их динамики и места в структуре осложнений сахарного диабета (СД) на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.


Материалы и методы. Анализ эпидемиологических показателей по СД и его осложнениям в ХМАО-Югре проведен на основании официальных статистических отчетных форм №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», отчетов государственного регистра больных сахарным диабетом, формирующегося в округе (2007–2014 гг.), данных амбулаторных карт всех пациентов с СД и СДС, наблюдавшихся с диагнозом СД 1 и 2 типов в поликлинических учреждениях г. Сургута (2009–2014 гг.). Комплексная характеристика СДС с проспективным наблюдением пациентов проведена на базе кабинета диабетической стопы (когорта активного скрининга).


Результаты. В группе пациентов с СД, проживающих на территории округа, более 43% пациентов составили группу высокого и очень высокого риска формирования СДС. СДС диагностирован у 4,1% больных СД. Распределение СДС: нейропатическая – 57,3% случаев, нейроишемическая – 35,1%, ишемическая – 7,6% случаев.


Заключение. Профилактика и ранняя диагностика СДС важны для предотвращения и снижения частоты ампутаций у больных СД. Учитывая многообразие проявлений СДС, наблюдение и лечение пациентов врачами различных специальностей, необходимы программы, направленные на повышение информированности врачей других специальностей по проблемам диабетической стопы, улучшение статистических форм, правильная организация потоков больных, направляемых к эндокринологам, подиатрам, хирургам с сохранением связей между специалистами.

Фармакоэкономика 

108-118 81
Аннотация

Обоснование: Распространенность сахарного диабета (СД) в РФ продолжает расти и, прежде всего, за счет больных СД 2-го типа (СД2). В последние годы изменяется парадигма лечения СД, все в большей степени больной становится равноправным участником процесса лечения, постоянно возрастает роль самоконтроля гликемии. Накоплен целый ряд клинических доказательств, свидетельствующих о наличии положительной связи уровня проведения самоконтроля со снижением эпидемиологического и, соответственно, экономического бремени СД. Однако, в настоящее время в России уровень обеспеченности инструментарием для проведения самоконтроля, закупаемым за счет государственных средств, значительно ниже нормативного уровня. 


Цель: Создание доказательной базы, позволяющей принимать решения о распределении государственных ресурсов системы здравоохранения на основе анализа затрат государства и получаемых им макроэкономических выгод от планируемых расходов. В рамках исследования  экономические выгоды определялись от реализации двух мероприятий: обеспечения в рамках государственно финансируемых программ закупок инструментария для проведения самоконтроля уровня глюкозы крови у больных СД в соответствии с нормативами и от использования глюкометров повышенной точности.


Методы:  Исследуемая когорта - больные СД, получающие инсулинотерапию. Эпидемиологическое бремя этой когорты определялось по следующим показателям: численность рассматриваемого контингента, число случаев осложнений по классам болезней, возникающих в результате развития СД в этой группе больных, инвалидизация и смертность по половозрастным группам. При оценке экономического бремени эпидемиологическое бремя транслируется в монетарные термины, используя метод стоимости болезни. Выгоды определялись в терминах сокращения экономического бремени.


Результаты: Экономическая выгода от государственного обеспечения тест-полосками больных СД, находящихся на инсулинотерапии, в соответствии с нормативными показателями превышает необходимые дополнительные вложения в их закупку в 1,5 раза. Значительное снижение степени погрешности используемых при самоконтроле глюкометров (снижение погрешности с 20% до 10%) может привести к сокращению экономического бремени на 9,36 млрд. руб. Совокупные выгоды государства от реализации обоих рассматриваемых мероприятий  позволило бы значительно сократить экономическое бремя, наносимое государству распространением этого заболевания, снизив его на 29,2 млрд. руб.


Заключение: Повышение уровня государственных закупок инструментария для проведения самоконтроля уровня глюкозы крови до уровня нормативной обеспеченности больных СД, получающих инсулинотерапию, приносит государству экономические выгоды, значительно превышающие требуемые вложения. 

Вопросы патогенеза 

119-125 169
Аннотация

Послеоперационная инсулинорезистентность в последнее время считается одним из маркеров хирургического стресса, но причины ее возникновения и клиническое значение остаются недостаточно изученными. Наиболее часто инсулинорезистентность определяют как состояние, которое сопровождается снижением утилизации глюкозы органами и тканями в ответ на действие инсулина. Развитие инсулинорезистентности у пациентов без предшествующего сахарного диабета 2 типа (СД2) в результате воздействия хирургической травмы (послеоперационной инсулинорезистентности) в настоящее время рассматривается как один из факторов неблагоприятного исхода у пациентов после хирургических вмешательств. Результаты исследований свидетельствуют о большей частоте осложнений, в т.ч. инфекционных, и летальности у пациентов с остро возникшей гипергликемией, даже при сравнении с пациентами с СД2. Одним из способов коррекции стрессовой гипергликемии является проведение инсулинотерапии в раннем послеоперационном периоде, но это часто сопровождается развитием гипогликемических состояний. Выявление факторов риска и их модификация в пред- и интраоперационном периоде могут снизить частоту развития инсулинорезистентности и гипергликемии, исключая необходимость введения инсулина. В статье дается обзор механизмов развития, способов профилактики и клинического значения инсулинорезистентности после оперативных вмешательств. Приведены данные о влиянии инсулинорезистентности на развитие осложнений в послеоперационном периоде, изучены патофизиологические механизмы развития инсулинорезистентности. В рамках коррекции хирургического стресса комплекс мер по профилактике инсулинорезистентности может способствовать улучшению результатов лечения пациентов при проведении хирургических вмешательств, предотвращая развитие стрессовой гипергликемии и вызываемых ею неблагоприятных эффектов.

126-134 131
Аннотация

Изучение сахарного диабета (СД), его осложнений и смежных патологий непрерывно ведется в течение многих лет. Однако несмотря на большую работу и выдающиеся достижения в изучении механизмов развития СД, а также успехи в разработке новых лекарственных препаратов для контроля гликемии, проблемы, связанные с поздними осложнениями СД, нарастают. Значение гликемического контроля на ранних стадиях СД для развития осложнений проявляется только через достаточно длительный период наблюдения. Такой отсроченный эффект первичного хорошего или неудовлетворительного метаболического контроля, во многом формирующий клиническую судьбу пациента, определяют термином «метаболическая память». Развивающиеся под воздействием гипергликемии нарушения сохраняются длительное время после нормализации показателей углеводного обмена, а эффект предшествующей гипергликемии растягивается на следующие 20 и даже 30 лет. Предметом изысканий в настоящее время является изучение возможных механизмов развития метаболической памяти, в том числе окислительного стресса, конечных продуктов гликирования и эпигенетические механизмы. Их исследование позволит определить потенциальные маркеры раннего развития и прогрессирования сосудистых осложнений, а в перспективе, и новых терапевтических возможностей. Однако более важным является определение вероятной «точки невозврата», которая подразумевает под собой грань, переступая которую, остановить прогрессирование сосудистых осложнений СД не представляется возможным. Результаты многочисленных экспериментальных исследований демонстрируют предпосылки для использования компонентов «метаболической памяти» в качестве потенциальных маркеров прогрессирования осложнений СД, а также в качестве потенциальных терапевтических стратегий таргетного воздействия.

Синдром диабетической стопы 

135-141 192
Аннотация

Цель. Провести сравнительную оценку клинико-морфологических параметров заживших и незаживших нейропатических язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы (СДС).


Материалы и методы. Были проанализированы 43 образца раневых дефектов при СДС, которые в зависимости от исхода течения заживления раны были разделены на две группы: группа 1 – биоптаты ран, заживших самостоятельно (n=30), группа 2 – биоптаты ран, не заживших самостоятельно (n=13). Анализировались следующие параметры: пол, возраст, уровень HbA1c, длительность существования раны, своевременность обращения за специализированной медицинской помощью, степень выраженности диабетической периферической полинейропатии, наличие поздних осложнений сахарного диабета (СД), плантарная локализация раны, соотношение грануляционной ткани, некроза, фиброза, степень экспрессии Ki 67.


Результаты. Пациенты обеих групп не отличались по возрасту, уровню HbA1c, степени выраженности поздних осложнений СД, плантарной локализации ран. Статистически значимые отличия получены по следующим параметрам: скорость обращения за специализированной медицинской помощью [50 vs 132 (дня), p=0,03]; наличие грануляционной ткани [61±25 vs 32±21 (%), р=0,001], фиброза [24±24 vs 49±22 (%), р=0,002], грануляции/фиброз [7,5±8,1 vs 1,9±4,6 (%), р=0,02], степень экспрессии Ki67 [15±8 vs 5±6 (%), р=0,001]. В условиях одновременного влияния на заживление раны множества параметров основным являлся показатель содержания грануляций. Если их количество превышало 50%, то вероятность заживления составляла 1.0. Если грануляций содержалось менее 50%, то прогноз заживления определялся экспрессией Ki67. При уровне Ki67>7% вероятность заживления раны составляла 0,75, при уровне Ki67≤7% вероятность заживления составляла 0,17, а незаживления – 0,83.


Заключение. В условиях оказания специализированной помощи больным с СДС основным показателем, влияющим на прогноз заживления раны, являлась своевременность обращения больного за специализированной помощью. В многомерной модели заживления ключевым параметром являлось количество грануляционной ткани. При содержании грануляций в ране менее 50% прогноз определяется уровнем экспрессии Ki67.

Диагностика, контроль, лечение 

142-150 119
Аннотация

В качестве одного из важных стратегических направлений комбинированной сахароснижающей терапии в последние годы рассматривается совместное применение аналогов базального инсулина и глюкагонподобного пептида-1 (ГПП-1). Подобная комбинация становится центральной в алгоритмах лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) как на старте инсулинотерапии, так и в качестве альтернативы базис-болюсной инсулинотерапии. Принципиально важно, что комбинация детемира и лираглутида контролирует большинство звеньев многокомпонентного патогенеза СД2, что позволяет снижать уровни как глюкозы натощак, так и постпрандиальной гликемии при низком риске гипогликемии и отсутствии негативного влияния на массу тела. В обзоре литературы доказательно анализируются профили безопасности препаратов, а также основания для индивидуализированного выбора детемира и лираглутида с учетом потенциальных преимуществ при сопутствующих состояниях: диабетической нефропатии, высоком сердечно-сосудистом риске, что подтверждено результатами рандомизированных клинических исследований (РКИ) и данными анализа национальных регистров. Клиническая эффективность подобной комбинации оценена по данным РКИ при различном старте терапии, как с детемира, так и лираглутида. Имея разный механизм действия, сочетание базального аналога инсулина детемира и аналога ГПП-1 лираглутида обеспечивает их аддитивный сахароснижающий эффект без взаимного влияния на фармакодинамический и фармакокинетический профили.

Клинические рекомендации 

151-160 323
Аннотация

Гипогонадизм у мужчин, определяемый как снижение уровня тестостерона в сыворотке крови в сочетании с характерными симптомами и/или признаками (подробно описаны далее), часто встречается при сахарном диабете. Эти рекомендации не охватывают всего диапазона патологий, обусловливающих развитие дефицита тестостерона (гипогонадизма), а фокусируются на его клинических вариантах, характерных для мужчин с диабетом. В рекомендациях представлены данные о распространенности гипогонадизма при сахарном диабете, его этиологии. В разделе «диагностика» подробно представлены особенности анамнеза пациентов с гипогонадизмом при сахарном диабете, необходимые методы физикального и лабораторного обследования. Отдельно рассмотрены факторы риска и клинические последствия гипогонадизма. В разделе «выбор методов лечения» представлены возможные варианты лечения таких пациентов с использованием различных средств андрогенной терапии с учетом потребностей мужчины, сохранения его репродуктивной функции и факторов риска. Особое внимание уделено показаниям, противопоказаниям и факторам риска андрогенной терапии у мужчин с диабетом, особенно в пожилом возрасте. С учетом этого разработаны принципы мониторинга проводимого лечения. На основании большого числа исследований продемонстрированы благоприятные эффекты андрогенной заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом и сахарным диабетом.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)