Сахарный диабет у детей и подростков по данным Федерального регистра Российской Федерации: динамика основных эпидемиологических характеристик за 2013–2016 гг.

Организация лечебной и профилактической помощи детям и подросткам с сахарным диабетом (СД) является приоритетным направлением в системе здравоохранения всех стран мира. СД – наиболее распространенное эндокринное и метаболическое нарушение у детей [1]. Так, по данным Международной федерации диабета – International Diabetes Federation (IDF), в 2000 г. в мире насчитывалось 395 тыс. детей с СД1. В 2017 г., по данным 8-го издания атласа IDF [2], общее количество пациентов с СД1 в возрасте до 20 лет возросло до 1 млн 106 тыс., из них – 586 тыс. детей (возраст <15 лет) при общей численности детского населения в мире 1,94 млрд. Ежегодно около 96 100 детей заболевают СД1, при этом самые высокие показатели заболеваемости зафиксированы в США, Индии и Бразилии; Россия по данным IDF занимает 6-е место по количеству новых случаев СД1 у детей/ год (3100/год).

В Российской Федерации эпидемиологические исследования у детей и подростков начаты Эндокринологическим научным центром в 90-х гг. XX в. Первые данные о распространенности СД у детей в московской популяции опубликованы в 1999 г. [3]. В настоящее время основным источником эпидемиологических характеристик СД в различных возрастных группах является Федеральный (ранее Государственный) регистр больных СД.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России с 1996 г. является ключевым методологическим и организационным референс-центром Федерального регистра больных СД в РФ, основанного по Приказу Министерства здравоохранения РФ №404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации Федеральной Целевой Программы «Сахарный диабет» (тогда на бумажных носителях). С 2014 г. регистр СД трансформирован в единую электронную базу данных РФ с авторизированным онлайн доступом, включившую в 2017 г. большинство регионов РФ (81 регион РФ), что позволило повысить качество оценки распространенности СД и диабетических осложнений в в РФ [4].

В современном представлении регистр СД – это автоматизированная информационно-аналитическая система клинико-эпидемиологического мониторинга СД в масштабах всей страны, которая предусматривает наблюдение за пациентом от момента его включения в регистр на протяжении всего периода заболевания, регистрацию наличия и вида осложнений, показателей углеводного обмена и других лабораторных параметров, оценку структуры терапии в динамике, а также анализ структуры смертности.

Цель

Провести анализ основных эпидемиологических характеристик СД у детей и подростков в РФ (распространенности, заболеваемости, смертности), состояния компенсации углеводного обмена по данным Федерального регистра СД, оценить динамику данных параметров за период 2013–2016 гг., а также провести анализ частоты диабетических осложнений, причин госпитализаций в данных возрастных группах, схем инсулинотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД – 81 регион РФ, включенный в систему онлайн-регистра.

Общая численность детей и подростков с СД в РФ указана по данным на 31.12.2016г. (79 регионов - из онлайн регистра и 6 регионов, не работавших онлайн в 2016 г. – по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат)) [5]. Показатели распространенности, заболеваемости и смертности представлены для 81-го региона РФ, вошедших в онлайн регистр в 2017г. [6].

Для расчета показателей распространенности, заболеваемости и смертности на 100 тыс. детского (д.н.) и подросткового населения (п.н.) использованы сведения о численности населения в регионах РФ по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) [6].

Распространенность – показатель, оценивающий количество всех случаев заболевания, зарегистрированных в текущем календарном году, рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы.

Заболеваемость (первичная, по обращаемости) – показатель, оценивающий количество новых случаев заболевания, впервые зарегистрированных в текущем календарном году, рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы.

Смертность – показатель, оценивающий количество смертей у лиц с данным заболеванием, рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы.

Дети – лица в возрасте до 15 лет (0 – <15 лет).

Подростки – лица в возрасте от 15 до 18 лет (15 – <18 лет).

Результаты

Анализ распространенности СД у детей и подростков в Российской Федерации

Общая численность детей и подростков с СД на 31.12.2016 г. в РФ составила 33 081 человек, из них с СД1 – 95,9% (31 727 чел.) и СД2 – 4,1% (1354 чел.) [5].

Показатели распространенности СД/100 тыс. населения по данным онлайн-регистра в 81 регионе РФ представлены в табл. 1. Данные по каждому из 81 региона представлены в Приложении 1.

Таблица 1. Показатели распространенности СД у детей и подростков/100 тыс. населения на 31.12.2016 (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

СД1: динамика распространенности СД1/100 тыс. населения указывает на преимущественный рост данного показателя среди детей – с 81,0 до 91,4/100 тыс. д.н. в 2013–2016 гг. при относительно стабильной распространенности СД1 у подростков – 212,8 против 209,5/100 тыс. п.н. соответственно (рис. 1). Распределение групп по возрасту отражает стабильный рост количества пациентов с СД1 среди лиц до 18 лет во всех возрастных группах: 5 – <10 лет, 10 – <15 лет и 15 – <18 лет, за исключением группы 0 – <5 года, где регистрировалось стабильное количество пациентов в течение 4 лет (рис. 2).

Рис. 1. Динамика распространенности СД1 у детей и подростков/100 тыс. населения, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Рис. 2. Динамика количества пациентов с СД1 до 18 лет по возрастным группам, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

По данным на 01.01.2012 г., где суммарно анализировались анкетные сведения из регионов и данные Государственного регистра СД, распространенность СД1 у детей на 01.01.2012 г. составляла 72,8/100 тыс. д.н. [7]. Таким образом, на 31.12.2016 г. следует констатировать рост распространенности СД1 у детей по сравнению с 2012 г. в 1,25 раза – 91,4/100 тыс. д.н. При более раннем анализе распространенности СД1 у детей в РФ за 10-летний период (2000–2009 гг.) уровень распространенности возрастал с 59,4 до 80,6/100 тыс. д.н. [8].

Аналогичные тенденции прослеживаются в группе подростков: распространенность по данным на 01.01.2012 г. составляла 92,6/100 тыс. п.н. [7], таким образом, в 2016 г. данный показатель вырос в 2,26 раза и составил 209,5/100 тыс. п.н. В анализе распространенности СД1 у подростков в РФ (2000–2009 гг.) уровень распространенности возрастал со 108,5 до 183,5/100 тыс. п.н. [8]. Данные СД2 у детей и подростков ранее не анализировались.

СД2: динамика распространенности СД /100 тыс. д.н. также указывает на преимущественный рост данного показателя среди детей – с 3,0 до 4,2/100 тыс. д.н. в 2013–16 гг. (рис. 3). В группе подростков наблюдается некоторое снижение распространенности СД2 с 8,6/100 тыс. п.н. в 2013 г. до 7,2/100 тыс. п.н. в 2016 г. Динамика количества пациентов с СД2 у лиц до 18 лет по возрастным группам 0 – <5 года, 5 – <10 лет, 10 – <15 лет, 15 – <18 лет подтверждает общие тенденции (рис. 4) [2], при этом наиболее выражен рост количества детей с СД2 в младшей возрастной группе от 0 до 4 лет, что может отражать более раннюю диагностику СД2 у детей.

Рис. 3. Динамика распространенности СД2 у детей и подростков/100 тыс. населения, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Рис. 4. Динамика количества пациентов с СД2 до 18 лет по возрастным группам, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Таким образом, дети в возрасте 10 – <15 лет представляют собой когорту наиболее высокого риска, где наблюдается не только рост распространенности СД1, патогномоничного для данной возрастной группы, но и увеличение распространенности СД2. Эта опасная тенденция может являться следствием высокой распространенности избыточного веса и ожирения не только у взрослых, но и в детской группе пациентов. Существующие мировые данные подтверждают аналогичные тренды в других странах мира [2]. С учетом ожидаемой длительности СД при дебюте в детском возрасте риск развития хронических диабетических осложнений возрастает, что имеет все шансы стать серьезной проблемой здравоохранения, связанной с тяжелыми последствиями для здоровья пациентов и социального ущерба для общества в целом. Этот аспект эпидемии СД у детей требует наиболее пристального внимания органов здравоохранения.

Данные распространенности СД1/100 тыс. населения у лиц до 18 лет указывают на значительные географические различия показателя (рис. 5) – классический градиент «север-юг» и «запад-восток», с наибольшей распространенностью СД1 в северо-западных регионах РФ [3, 7, 9, 10].

Рис. 5. Градиент распространенности СД1/100 тыс. населения у лиц до 18 лет (дети и подростки).

Среди анализа факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию СД, большое внимание уделяется процессам урбанизации, влиянию факторов загрязнения окружающей среды на развитие и течение заболевания и его осложнений [7]. По данным Федерального регистра регистрируются достоверно более высокие показатели распространенности СД среди детского населения городов (табл. 2).

Таблица 2. Анализ распространенности СД в зависимости от места жительства у лиц до 18 лет.

Анализ заболеваемости сахарным диабетом в Российской Федерации

Показатели заболеваемости СД/100 тыс. населения, по данным онлайн-регистра, в 81 регионе РФ на 2016 г. представлены в табл 3. Данные по каждому из 81 региона – в Приложении 2.

Таблица 3. Показатели заболеваемости СД у детей и подростков/100 тыс. населения на 31.12.2016 (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

СД1: динамика заболеваемости СД1 у детей на 100 тыс. д.н. указывает на пик показателя в 2014 г. со значением 16,1/100 тыс. и далее снижение до 14,2/100 тыс. д.н. в 2016 г., у подростков отмечено снижение с 15,7/100 тыс. п.н. в 2013 г. до 10,0/100 тыс. п.н. в 2016 г. (рис. 6). По данным на 01.01.2012 г., где суммарно анализировались анкетные сведения из регионов и данные Государственного регистра СД, за 11-летний период наблюдения с 2001 г. по 2011 г. отмечался ежегодный прирост заболеваемости в среднем – 2,82% в год с показателем 12,4/100 тыс. д.н. и 15,3/100 тыс. п.н. в 2011 г. [7]. По нашим данным, на 31.12.2016 г. заболеваемость СД1 у детей составила 14,2/100 тыс. д.н., что по сравнению с 2011 г. выше в 1,14 раза, у подростков 10,0/100 тыс. п.н., что в 1,5 ниже по сравнению с 2011 г. соответственно. Таким образом, в отличие от стабильного роста распространенности СД1, следует констатировать относительную стабилизацию темпов роста заболеваемости СД1 как у детей, так и у подростков.

Рис. 6. Динамика заболеваемости СД1 детей и подростков/100 тыс. населения, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Распределение количества пациентов по возрасту отражает относительное снижение заболеваемости СД1 у лиц до 18 лет в последние 2 года во всех возрастных группах: 0–4 года, 5–9 лет, 10–14 лет, 15–18 лет (рис. 7).

Рис. 7. Динамика количества новых случаев СД1 в год у лиц до 18 лет по возрастным группам, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

СД2: динамика заболеваемости СД2/100 тыс. населения также указывает на преимущественный рост данного показателя среди детей – с 0,6 до 1,0/100 тыс. д.н. в 2013–2016 гг. (рис. 8). В группе подростков наблюдается относительное снижение заболеваемости СД2: от 1,5 до 1,1/100 тыс. п.н. По возрастным группам 0 – <5 года, 5 – <10 лет, 10 – <15 лет, 15 – <18 лет (рис. 9) наиболее выражен рост количества детей с СД2 в младшей возрастной группе от 0 до 4 лет.

Рис. 8. Динамика заболеваемости СД2 у детей и подростков/100 тыс. населения, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Рис. 9. Динамика количества новых случаев СД2 в год у лиц до 18 лет по возрастным группам, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

Установлены значительные различия в уровне заболеваемости и распространенности СД между регионами, что может отражать не только этнические и географические особенности. На показатели в значительной степени оказывает влияние качество ведения регистра. Отсутствие внимания к регулярности обновления базы данных регистра может быть основным фактором искусственного занижения показателей заболеваемости СД в ряде регионов.

Мировые тенденции демонстрируют рост заболеваемости СД1 среди детей, средние темпы годового прироста составляют 3% [2]. Прослеживаются значительные географические различия: более выраженный рост заболеваемости СД1 отмечается в некоторых странах Центральной и Восточной Европы. Кроме того, ряд европейских исследований указывает, что в относительном выражении этот прирост наиболее выражен среди детей младшего возраста [11].

Анализ смертности у больных сахарным диабетом в Российской Федерации.

Показатели смертности при СД у детей и подростков представлены по данным онлайн-регистра в 81 регионе РФ (табл. 4).

Таблица 4. Показатели смертности при СД у детей и подростков/100 тыс. населения на 31.12.2016 (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

Показатели смертности во всех возрастных группах детей и подростков находятся на стабильно низком уровне от 0,03/100 тыс. д.н. до 0,21/100 тыс. п.н. (рис. 10). Данные о причинах смерти в период 2013–2016 гг. представлены в Приложении 3. К сожалению, среди наиболее частых причин смерти указывается «причина смерти не установлена», т.е. не классифицируемые данные.

Рис. 10. Динамика смертности у детей и подростков с СД 1 и 2 типа /100 тыс. населения, 2013–2016 гг., 81 регион РФ.

По данным на 01.01.2012 г., где суммарно анализировались анкетные сведения из регионов и данные Государственного регистра СД, смертность детей с СД1 в среднем составляла 0,07/100 тыс. д.н. (от 0 до 0,26 в различных регионах) [7]. Таким образом, роста показателя смертности за 5-летний период не отмечено.

Анализ состояния компенсации углеводного обмена (уровня HbA1c)

Распределение детей и подростков по уровню гликированного гемоглобина A1c (HbA1c) в динамике в 2013–2016 гг. представлено на рис. 11 и 12.

Рис. 11. Динамика HbA1c у детей и подростков с СД1, 2013–2016 гг. (81 регион РФ по данным онлайн-регистра).

Рис. 12. Динамика HbA1c у детей и подростков с СД2, 2013–2016 гг. (81 регион РФ по данным онлайн-регистра).

Учитывая допустимый целевой уровень HbA1c для детей и подростков <7,5% [12], можно отметить неудовлетворительные показатели данного параметра с достижением целевого уровня лишь у 32,2% детей и 25,5% подростков. При этом доля пациентов с выраженной декомпенсацией HbA1c>9% в группе подростков достигает 45%. Тем не менее, отмечается значимая положительная динамика показателя в период с 2013 по 2016 гг. с увеличением доли пациентов с целевым контролем HbA1c. Худшие показатели HbA1c у подростков могут быть обусловлены объективной сложностью контроля гликемии в период полового созревания. Полученные данные указывают на приоритетное значение обучения детей и подростков в «Школах для больных СД» и необходимости более тщательного мониторинга гликемии, а, следовательно, обеспечения средствами самоконтроля в соответствующем объеме [13].

Положительным моментом можно считать, что, в отличие от взрослых пациентов [5], данный показатель у детей и подростков фиксируется в регистре значительно чаще: у 57% и 53% пациентов соответственно; доля пациентов с внесенными данными HbA1c в регистр указана на рисунках 11, 12. Контроль HbA1c является исследованием, абсолютно необходимым для осуществления мониторинга пациентов с СД, как в клиническом плане – для оценки эффективности сахароснижающей терапии и своевременного принятия решения о необходимости ее коррекции, так и организационном – в качестве целевого индикатора качества оказания диабетологической помощи. С этой целью требуется не только повышение качества ввода данных HbA1c в регистр (у 100% пациентов), но и увеличение кратности измерения данного параметра. Принимая во внимание, что у детей – особой когорты риска, – целевые показатели должны быть индивидуализированы во избежание тяжелых гипогликемий [14], этот вопрос становится еще более актуальным.

Частота определения уровня HbA1c, необходимая для больных СД, определена положением «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД» и составляет 1 раз в 3 мес [12].

Анализ распространенности осложнений

Распределение частоты диабетических осложнений при СД1 и СД2 по данным 81 региона РФ представлено на рис. 13–15.

Рис. 13. Частота осложнений при СД1 у детей (N=20 234 человека) и подростков (N=8271 человек), 81 регион РФ, 2016 г.

Рис. 14. Частота осложнений при СД2 у детей (N=894 человека) и подростков (N=249 человек), 81 регион РФ, 2016 г.

Рис. 15. Частота сопутствующих заболеваний при СД у детей и подростков, 81 регион РФ, 2016 г.

Таким образом, у детей и подростков с СД из хронических осложнений наиболее часто регистрируется осложнение метаболического характера – диабетическая нейропатия (10,9% и 40,8% соответственно при СД1, 4,7% и 8,8% при СД2). При СД1 микрососудистые осложнения (ретинопатия и нефропатия) встречаются реже в группе детей, их частота не превышает 2,7% и 1,4%; у подростков частота микрососудистых осложнений выше – 9,8% и 8,5% ретинопатии и нефропатии соответственно (рис. 13). При СД2 микрососудистые осложнения у детей и подростков регистрируются в сопоставимом проценте случаев (рис. 14). Кроме того, при СД2 спектр патологии меняется на более высокую частоту сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония (10,4%), дислипидемия (3,6%), как следствие метаболического синдрома при СД2 (рис. 15). Частота острых осложнений – диабетической комы (3,2% против 1,2%) и кетоацидоза (в 2,5% против 8%) в 3–3,4 раза выше в группе подростков, как следствие описанных выше трудностей достижения стабильной гликемии в данный возрастной период [15].

Анализ госпитализаций

Количество госпитализаций у детей и подростков по данным онлайн-регистра представлено в табл. 5: госпитализировались по данным анамнеза 43,8% детей и 49,2% подростков, большинство госпитализаций в 2016 г. (дети 71,9%, подростки 67,1%) были по причине СД.

Таблица 5. Количество госпитализаций у пациентов с СД детского и подросткового возраста (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

Следует уточнить, что в старом формате регистра не было графы «госпитализация по причине СД», она введена в 2015 г., поэтому данные представлены только за 2016 г.

Анализ клинических характеристик пациентов, которые госпитализировались по сравнению с теми, у которых госпитализаций в анамнезе не было, показал: средний возраст, длительность СД и уровень HbA1c были выше в группе с наличием госпитализаций, в том числе в группе «госпитализаций по причине СД» отмечался более высокий уровень HbA1c при меньшей длительности и более позднем дебюте заболевания (табл. 6).

Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов в возрасте до 18 лет (дети + подростки) в зависимости от наличия или отсутствия госпитализаций в анамнезе (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

* – есть достоверное отличие между группами, *отмечена группа с большим показателем (p<0,05).

Наличие связи госпитализаций с выраженностью декомпенсации СД подтверждается тем, что среди пациентов, которые когда-либо госпитализировались, в том числе по причине СД, доля лиц с уровнем HbA1c>9% была выше во всех группах по сравнению с пациентами, у которых госпитализаций не было (рис. 16).

Рис. 16. Распределение пациентов детского и подросткового возраста по уровню HbA1c в зависимости от наличия и характера госпитализаций(81 регион РФ по данным онлайн-регистра).

Анализ терапии

По данным Федерального регистра СД, большинство пациентов детского и подросткового возраста находятся на самых современных видах инсулинотерапии, в том числе помповой терапии (15,1%) и терапии аналогами инсулина в режиме многократных инъекций (72,6%) (табл. 7). Согласно данным компаний-производителей инсулиновых помп, которые были получены на основании информации, предоставленной пользователями и медицинскими работниками, количество детей и подростков на помповой инсулинотерапии может быть значительно выше и достигать в отдельных субъектах РФ 40–50% пациентов, однако публикаций конкретных цифр по данному вопросу нет. Различия с официальными данными регистра могут быть обусловлены тем, что возможность указания на помповую инсулинотерапию была введена в регистр в 2015 г. и регистрация данных может запаздывать.

Таблица 7. Характеристика терапии у пациентов с СД детского и подросткового возраста (81 регион РФ по данным онлайн-регистра)

Примечание: РЧИ – рекомбинантные человеческие инсулины

Выводы

К концу 2016 г. большинство регионов РФ (81 регион) участвуют в ведении регистра СД в онлайн-формате. Данные динамики эпидемиологических характеристик СД в возрастных группах детей и подростков указывают на сохранение стабильного роста распространенности СД1 и СД2. В отношении показателя заболеваемости СД тенденции различны: прослеживается стабилизация и относительное снижение заболеваемости СД1 по сравнению с пиком показателей в 2013–2014 гг. и, напротив, – рост заболеваемости СД2. Установлены значительные различия в уровне заболеваемости и распространенности СД между регионами, что может отражать не только географические и этнические особенности, но и качество ведения регистра конкретным субъектом РФ. Отмечается увеличение количества пациентов с достижением целевого уровня HbA1c<7,5% и уменьшение доли пациентов с выраженной декомпенсацией СД. Частота диабетических осложнений у детей и подростков с СД варьирует, наиболее часто регистрируются осложнения метаболического характера (диабетическая нейропатия). В структуре терапии данной возрастной группы соотношение инсулинотерапии в шприцах-ручках и помповой терапии по данным регистра составляет 80,9%/15,1%. Впервые оценены данные количества госпитализаций у детей и подростков. Характеристики госпитализированных пациентов указывают на взаимосвязь госпитализаций с выраженностью декомпенсации СД.

Дополнительная информация

Финансирование работы. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации No АААА-А16-116011100138-5.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Лаптев Д.Н., Андрианова Е.А., Ширяева Т.Ю. – анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Петеркова В.А., Дедов И.И. – финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате.

Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных регистра СД.

ПРИЛОЖЕНИЯ [SUPPLEMENTS]

Приложения доступны на сайте журнала по URL: https://endojournals.ru/index.php/dia/article/view/9460

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Распространённость сахарного диабета в возрастных группах «ДЕТИ» и "ПОДРОСТКИ" по данным онлайн-регистра в 81 регионе Российской Федерации, 31.12.2016 г.

SUPPLEMENT 1

The prevalence of diabetes mellitus in "CHILDREN" and "ADOLESCENTS" age groups according to the online state diabetes register in 81 regions of the Russian Federation, 31.12.2016.

URL: https://endojournals.ru/index.php/dia/article/downloadSuppFile/9460/2381

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Заболеваемость сахарным диабетом в возрастных группах «ДЕТИ» и «ПОДРОСТКИ» по данным онлайн-регистра в 81 регионе Российской Федерации, 31.12.2016 г.

SUPPLEMENT 2

The incidence of diabetes mellitus in "CHILDREN" and "ADOLESCENTS" age groups according to the online state diabetes register in 81 regions of the Russian Federation, 31.12.2016.

URL: https://endojournals.ru/index.php/dia/article/downloadSuppFile/9460/2382

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Структура причин смерти пациентов с сахарным диабетом по данным онлайн-регистра в 81 регионе Российской Федерации.

SUPPLEMENT 3

The cause-of-death structure for patients with diabetes mellitus according to the online state register in 81 regions of the Russian Federation.

URL: https://endojournals.ru/index.php/dia/article/downloadSuppFile/9460/2383