Профилактика макулярного отека после хирургии катаракты у больных сахарным диабетом

Одной из важнейших проблем, ухудшающих качество жизни больных сахарным диабетом (СД), является слепота. Среди страдающих СД в мире ежегодно более 600 тыс. человек полностью теряют зрение. Распространенность катаракты, по данным Государственного регистра сахарного диабета в Российской Федерации, достигает 26%, встречается в более молодом возрасте и коррелирует с длительностью основного заболевания. Однако фактическая распространенность осложнений СД выше официально зарегистрированной в 3–4 раза [1, 2].

В настоящее время исследователей многих стран волнуют вопросы о том, как свести к минимуму осложнения после хирургии катаракты, достичь высоких показателей послеоперационной остроты зрения и ускорить реабилитацию пациентов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Кистозный макулярный отек (КМО) после хирургии катаракты впервые был описан в 1953 г. и с тех пор известен как синдром Ирвина–Гасса [3, 4]. КМО, как правило, развивается в течение 3 мес, а пик заболеваемости приходится на 4–6-ю неделю [5, 6] послеоперационного периода.

Данные о частоте возникновения синдрома Ирвина–Гасса весьма вариабельны и зависят от формы КМО. Клинически значимый КМО можно выявить уже при офтальмоскопии, данная форма сопровождается снижением остроты зрения и обнаруживается в 0,1–2,35% [7, 8]; по данным флуоресцентной ангиографии (ФАГ) к концу первого месяца после операции КМО встречается в 16–40% случаев [9]; по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) – в 7,5% [10]. Вероятность развития КМО в послеоперационном периоде существенно повышается у пациентов группы риска, к которым относятся пациенты с СД. Так, после неосложненной факоэмульсификации (ФЭК) у больных СД с признаками непролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) наблюдается статистически значимое утолщение фовеа по сравнению с больными без признаков ретинопатии как через 1 мес, так и через 3 и 6 мес после операции [11]. Частота выявления клинически значимого КМО у больных СД с непролиферативной ДР и без признаков диабетического макулярного отека (ДМО) до операции доходит до 56% [12]. В исследовании DRCR.net (The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) было установлено, что у 21% больных СД, имеющих историю лечения ДМО в прошлом, развивается макулярный отек после ФЭК [13].

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ КМО

В настоящее время существует две основные теории патогенеза КМО после экстракции катаракты. Первой из них является теория воспаления. Она была предложена еще JD Gass и EW Norton (1966 г.), которые при проведении ФАГ у больных с КМО после экстракции катаракты выявили фильтрацию флуоресцеина в перифовеолярной зоне [14]. Травма во время хирургического вмешательства приводит к синтезу простагландинов и провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует формированию КМО. Вероятность его развития повышается при наличии сопутствующих заболеваний (СД, глаукома, увеит и т.п.) с исходно нарушенным гематоофтальмическим барьером (ГОБ) [15].

Второй причиной является витреомакулярный тракционный синдром, развивающийся при наличии частичного прикрепления задней гиалоидной мембраны к внутренней пограничной мембране сетчатки. Объем имплантируемой ИОЛ меньше объема собственного хрусталика, поэтому его удаление приводит к изменению положения стекловидного тела (смещение кпереди), и происходит натяжение зон крепления к пограничной мембране [16].

Несмотря на многочисленные исследования, уже более полувека вопросы патогенеза КМО остаются актуальными.

ФАКТОРЫ РИСКА

У больных СД риск развития экссудативно-воспалительных реакций после хирургии катаракты увеличивается более чем на 30% в связи с исходным нарушением ГОБ [17]. Гипергликемия приводит к отеку эндотелиальных клеток капилляров, что способствует уменьшению резистентности сосудистой стенки и увеличению ее проницаемости. Наличие у пациента ДР оказывает существенное влияние на развитие макулярного отека в послеоперационном периоде [18].

КЛАССИФИКАЦИЯ КМО

КМО классифицируют следующим образом: острый (возникший в течение 3 мес после операции и имеющий продолжительность менее 6 мес); хронический (сохраняющийся более 6 мес); отсроченный (возникший спустя 3 и более месяцев после операции); рецидивирующий. Также КМО подразделяют на ангиографический (выявляется только при ФАГ или ОКТ и не сопровождается снижением остроты зрения) и клинически значимый (сопровождается снижением остроты зрения) [7].

ДИАГНОСТИКА

Ранее основным методом визуализации КМО была ФАГ. Однако с появлением ОКТ диагностика значительно упростилась. ОКТ является неинвазивным методом исследования, который дает возможность оценить толщину сетчатки в микрометрах, объем в кубических миллиметрах, ее структуру и витреоретинальный интерфейс. Также ОКТ является доступным средством для оценки эффективности проводимой терапии. Стоит обратить внимание, что для каждой модели аппаратуры выработаны свои нормативы толщины фовеальной области. При наличии КМО наблюдаются следующие морфологические изменения: утолщение сетчатки, кисты в наружном плексиформном слое, субфовеолярная отслойка нейроэпителия, эпиретинальный фиброз (рис. 1) [19].

Рис. 1. Кистозный макулярный отек по данным оптической когерентной томографии.

Дифференциальная диагностика отека макулы, развивающегося после хирургии катаракты у больных СД, вызывает значительные трудности, так как две формы отека (ДМО и КМО) могут присутствовать как самостоятельно, так и в комбинации. КМО на ФАГ проявляется накоплением флуоресцеина в перифовеальной области в виде лепестков с/без окрашивания диска зрительного нерва (рис. 2) [19]. При ДМО на ФАГ наблюдают просачивание флуоресцеина из микроаневризм, участки ишемии сетчатки. Как правило, микроаневризмы окружены отложениями твердых экссудатов (рис. 3) [20].

Рис. 2. Кистозный макулярный отек по данным флуоресцентной ангиографии.

Рис. 3. Кистозный макулярный отек по данным флуоресцентной ангиографии.

В настоящее время имеются работы, результаты которых позволяют на основании данных ОКТ проводить дифференциальную диагностику двух форм макулярного отека [21, 22].

ПРОФИЛАКТИКА

На сегодняшний день не существует определенного алгоритма профилактики КМО после ФЭК ни у пациентов без СД, ни у пациентов с СД в связи с отсутствием крупных рандомизированных исследований, поэтому поиск оптимальных решений отдельными авторами продолжается.

Нестероидные противовоспалительные средства

В результате хирургической травмы во время ФЭК запускается каскад воспалительных реакций, приводящих к синтезу медиаторов воспаления из арахидоновой кислоты посредством фермента циклооксигеназы. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют действие данного фермента и способствуют угнетению синтеза простагландинов.

В настоящее время препаратами выбора для профилактики развития неинфекционного воспаления после ФЭК принято считать НПВС, так как они доказали свою эффективность в предупреждении послеоперационного КМО на основании многочисленных исследований [23, 24]. НПВС также подтвердили свою эффективность при использовании у больных СД.

В проспективном рандомизированном исследовании, включившем 75 пациентов с СД, было установлено, что применение 0,09% раствора (р-ра) бромфенака дважды в день в течение 6 нед у больных с признаками непролиферативной ДР сопровождалось меньшим увеличением толщины сетчатки в центральной зоне по сравнению с местным применением 0,1% р-ра бетаметазона 4 раза в день в течение 5 нед, хотя статистически значимой разницы в максимальной корригированной остроте зрения (МКОЗ) обнаружено не было [25].

В связи с возможностью развития КМО после ФЭК в течение 3 мес было предложено использовать 0,1% р-р непафенака у больных СД 1 и 2 типа с непролиферативной ДР на протяжении 90 дней. Результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования показали, что в группе плацебо КМО к 90-му дню развился в 16,7% случаев, в то время как в основной группе всего в 3,2% случаев. МКОЗ также была выше в основной группе. Но в данном исследовании нет сравнительных данных между 90- и 30-дневной терапией, что оставляет вопрос о целесообразности длительного применения 0,1% р-ра непафенака [26].

Имеются данные об усилении противовоспалительного эффекта НПВС в комбинации с кортикостероидами (КС) [27, 28, 29]. По утверждению Американской академии офтальмологии (2011), совместное применение НПВС и КС является наиболее эффективной схемой профилактики и лечения неспецифического воспаления после хирургии катаракты в группах повышенного риска (в том числе у пациентов с СД) [30].

Кортикостероиды

КС угнетают образование арахидоновой кислоты, ингибируя действие фермента фосфолипазы А2. В результате чего снижается синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов. Также КС угнетают миграцию нейтрофилов и макрофагов, что способствует уменьшению дилатации и проницаемости сосудов.

КС обладают выраженной противовоспалительной активностью, поэтому широко используются в офтальмохирургии. Как известно, местное применение КС сопровождается замедлением процессов регенерации роговицы, повышением восприимчивости к микробным инфекциям, повышением внутриглазного давления (ВГД). Уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов позволяет использование инъекционных форм КС. Наиболее предпочтительным считается использование кристаллических суспензий КС в связи с более продолжительным терапевтическим эффектом.

Получены данные о системной реабсорбции 40 мг р-ра триамцинолона при субтеноновом введении препарата методом жидкостной хроматографии совместно с масс-спектрометрией. Исследователи установили, что статистически значимый уровень препарата был обнаружен в 100% проб через 3 и 24 ч после инъекции, а к концу первой недели – в 28,57% проб. Препарат не был обнаружен ни в одном из образцов через 2 и 6 нед спустя [31]. Данное исследование подтверждает терапевтическое действие 40 мг р-ра триамцинолона в течение 1 нед после однократной субтеноновой инъекции (СТИ).

В проспективном рандомизированном исследовании, включившем 46 пациентов с СД 2 типа (СД2) без признаков ДР или с легкой непролиферативной ДР, был проведен сравнительный анализ эффективности однократной интраоперационной СТИ 40 мг р-ра триамцинолона и КС в виде инстилляций. Наблюдая за состоянием макулы после неосложненной ФЭК, выявили статистически значимую разницу в толщине фовеа между группами через 1 мес после операции, но к 6 мес ни в толщине фовеа, ни в МКОЗ разницы обнаружено не было [32].

Следующее проспективное рандомизированное исследование, проведенное у больных СД2 с признаками умеренной непролиферативной ДР, было направлено на изучение эффективности интравитреальной инъекции (ИВИ) 2 мг р-ра триамцинолона для профилактики КМО после хирургии катаракты в сравнении с КС в виде инстилляций. Явное уменьшение толщины фовеа через 1, 3 и 6 мес после операции наблюдалось в основной группе. За весь период наблюдения у 19% больных в контрольной группе развился КМО. В то же время разницы в МКОЗ между группами обнаружено не было. Эпизоды повышения ВГД были зафиксированы в 15% случаев в группе триамцинолона [33]. Стоит отметить, что триамцинолона ацетонид не имеет официального разрешения для ИВИ на территории Российской Федерации и используется off-label.

Достоверно известно, что КС, применяемые для лечения и профилактики неинфекционного воспаления, способны влиять на углеводный обмен, вызывая гипергликемию. Имеются данные о том, что после трех парабульбарных инъекций 1,2 мг р-ра дексаметазона уровень гликемии у больных СД через 10 ч после инъекции возрастает почти в 2 раза и восстанавливается до исходных значений только через 24 ч, что сопоставимо с колебаниями глюкозы крови при внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном [34].

В недавно проведенном отечественном исследовании была определена эффективность интраоперационной СТИ пролонгированного КС (2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) для профилактики экссудативно-воспалительных реакций после хирургии катаракты у пациентов с СД2 без признаков ДР по сравнению с КС в виде инстилляций.

В ходе исследования было выявлено, что концентрация глюкозы в крови повышается уже через 2–3 ч после операции, а максимальное значение гликемии отмечается через 5–6 ч. В основной группе уровень глюкозы в крови превышал исходный на 40%, а то время как в группе сравнения всего на 25%, что в очередной раз подтверждает влияние инъекций КС на углеводный обмен [35].

Степень повышения глюкозы в крови после ФЭК у больных СД2 напрямую зависела от исходного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Так, при значении HbA1c 6,0–6,5% уровень гипергликемии в среднем составил 9,2±0,7 ммоль/л; при 6,5–7,0% – 10,8±1,1 ммоль/л; при 7,0–7,5% – 14,0±1,3 ммоль/л. В связи с полученными результатами был сделан вывод о том, что выполнение инъекций данного препарата возможно только при обязательном контроле эндокринолога и не рекомендовано пациентам с СД2 при значении HbA1c более 7,5% из-за риска декомпенсации углеводного обмена [36].

Интерес представляет определение эффективности и безопасности СТИ пролонгированного КС (2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) у больных СД с признаками той или иной степени ДР, так как большую часть пациентов с СД, имеющих проблемы со зрением (70–75%), составляют пациенты с различной степенью ДР. Известно, что при HbA1c более 7,5% количество регистрируемых случаев ДР в 1,8–3,5 раза выше, чем при HbA1c менее 7,0%. Эти данные еще раз подтверждают необходимость сотрудничества между офтальмологами и эндокринологами [37].

Проведенные исследования доказывают актуальность вопроса профилактики макулярного отека после хирургии катаракты и показывают необходимость проводить дальнейшую оценку эффективности и безопасности СТИ пролонгированных КС, так как вероятность возникновения нежелательных явлений сохраняется.

Интравитреальное применение ингибиторов VEGF

Накопление данных об участии фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor-VEGF) в нарушении гематоретинального барьера и разработка ингибиторов ангиогенеза привели к появлению патогенетического подхода в лечении ДМО. В связи с этим был сделан вывод о возможном использовании анти-VEGF-препаратов для профилактики макулярного отека после хирургии катаракты, так как после неосложненной ФЭК у больных СД по данным ФАГ ДМО был выявлен в 44% случаев, сочетание двух форм отмечено в 42%, а истинный КМО развился только в 14% [13].

Проспективное рандомизированное исследование, включившее 54 пациента с СД и непролиферативной ДР, показало, что ИВИ 0,5 мг р-ра ранибизумаба после ФЭК приводит к уменьшению толщины фовеа и улучшению остроты зрения по сравнению с инъекцией плацебо. Через 1 мес после операции частота клинически значимого макулярного отека в группе плацебо составила 25,92%, в основной группе – 3,70%, а через 3 мес – 22,22% и 3,70% соответственно [38].

Еще в одном проспективном рандомизированном исследовании был проведен сравнительный анализ эффективности интраоперационной ИВИ 0,5 мг р-ра ранибизумаба с имитацией ИВИ через 1, 3 и 6 мес у больных с непролиферативной ДР после ФЭК. МКОЗ в двух группах в течение 3 мес после операции оставалась на одинаковом уровне, но к 6 мес в группе ранибизумаба отметили статистически значимое повышение остроты зрения (р=0,046). Разница в толщине фовеа, наоборот, отмечалась в первый месяц после операции, а к 6 мес статистически значимой разницы между группами обнаружено не было. Что же касается послеоперационного макулярного отека, то через 1 мес после ФЭК частота его возникновения в группе ранибизумаба составила 10,3%, в группе плацебо – 33,3% (р=0,012), а спустя 6 мес – 7,9% и 18,2% соответственно (р=0,173) [39].

Представленные результаты свидетельствуют об эффективном использовании ИВИ 0,5 мг р-ра ранибизумаба с целью профилактики макулярного отека после хирургии катаракты у больных СД, но на современном этапе данный метод вряд ли может получить широкое распространение из-за высокой стоимости анти-VEGF-препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на значительные изменения в технике хирургии катаракты, макулярный отек остается тяжелым послеоперационным осложнением, приводящим к снижению остроты зрения. Больные СД представляют группу риска по развитию отека, который может быть представлен как ДМО, так и КМО или сочетанием двух форм, что оказывает существенное влияние на эффективность используемых методов профилактики.

Применение капельных форм НПВС остается основой профилактики КМО, комбинация с КС является наиболее эффективной схемой профилактики неспецифического воспаления после хирургии катаракты в группах повышенного риска. Для снижения побочных эффектов от местного применения КС используют инъекционные формы пролонгированных КС. В связи с риском развития декомпенсации углеводного обмена у больных СД данные назначения следует выполнять при обязательном контроле эндокринолога. Использование анти-VEGF-препаратов может быть эффективным методом профилактики макулярного отека у больных СД, но является весьма дорогостоящим.

В настоящее время поиск алгоритма профилактики макулярного отека после хирургии катаракты у больных СД остается актуальной задачей в связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность известных методов между собой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование работы. Поисково-аналитическая работа проведена в рамках научно-исследовательской работы кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. И.А. Башина – концепция обзора, сбор и анализ материала, написание текста рукописи; М.А. Фролов – написание и редактирование текста рукописи; Д.В. Липатов – написание и редактирование текста рукописи.