Эволюция билиопанкреатического шунтирования в лечении морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа

Эпидемия ожирения, которая изначально рассматривалась как социальная проблема лишь в развитых странах, в настоящее время распространяется по всему миру, включая развивающиеся страны. Распространенность морбидного ожирения, характеризуемого индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2, растет даже быстрее, чем ожирение при ИМТ от 30 до 40 кг/м2 [1, 2].

В 2009–2010 гг. в США скорректированная по возрасту распространенность ожирения составляла 35,5% среди взрослых мужчин и 35,8% среди взрослых женщин [3]. Распространенность ожирения у детей и подростков составила 16,9% [4]. Следует отметить, что распространенность ожирения во многих странах Европейского региона ВОЗ с 1980-х гг. увеличилась втрое, а избыточный вес и ожирение встречаются в 50% популяции в большинстве стран Европы. По современным оценкам, при сохранении имеющихся тенденций к 2030 г. 60% мировой популяции, т.е. 3,3 млрд человек, могут страдать избыточным весом (2,2 млрд) или ожирением (1,1 млрд) [5].

Так, в США, Великобритании и Австралии распространенность ожирения за последние 25 лет удвоилась. В США в настоящее время у 67% популяции отмечается ожирение или избыточная масса тела (МТ), а в большинстве европейских стран этот показатель составляет от 40 до 50% [6].

Хорошо известно, что ожирение способствует развитию таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), дислипидемия, сахарный диабет 2 типа (СД2), синдром обструктивного апноэ, дегенеративных заболеваний суставов, депрессии и др. Еще в 1988 г. было показано, что ожирение и особенно морбидное ожирение связаны с прогрессивным ростом заболеваемости и смертности [7], а также влекут за собой снижение ожидаемой продолжительности жизни [8].

У пациентов с СД2, АГ или дислипидемией даже умеренное снижение МТ приводит к значительному улучшению контроля уровня глюкозы крови, артериального давления и липидного профиля [9]. Учитывая тот факт, что снижение МТ также оказывает влияние на другие факторы риска ССЗ [10], оно также может приводить к снижению распространенности таких сердечно-сосудистых катастроф, как инсульт и инфаркт миокарда. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что целенаправленное снижение МТ, в частности при СД2, связано с увеличением выживаемости больных [11]. В то же время результаты долгосрочных исследований не продемонстрировали влияния изменений образа жизни и нехирургических методов лечения ожирения на основные показатели сердечно-сосудистой заболевае мости и смертности [12, 13, 14], тогда как хирургическое вмешательство играет ведущую роль в лечении данной категории больных [15, 16, 17].

Проведенное в Швеции исследование SOS продемонстрировало снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 30% и смертности от CCЗ на 50% в течение 15 лет наблюдения у пациентов после бариатрических вмешательств [18]. Ретроспективное когортное исследование, проведенное в США и включавшее 9949 пациентов в период с 1984 по 2002 гг., продемонстрировало снижение смертности от любых причин в долгосрочном периоде на 40% у больных, снизивших вес благодаря бариатрической операции, по сравнению с группой пациентов с ожирением, которым оперативное вмешательство не проводилось [19].

В последние десятилетия число проводимых бариатрических вмешательств резко возросло. Так, с 1998 по 2002 гг. число бариатрических операций возросло на 450%, в 2008–2009 гг. общее число проводимых операций достигло 220 000 в год [20, 21], а в 2013 г. – 468 609 операций в год [22].

К современным рестриктивным операциям, направленным на уменьшение объема потребления пищи, относятся регулируемый желудочный бандаж (AGB – adjustable gastric band) и ставшая популярной в последние годы рукавная гастропластика (слив-резекция, продольная резекция, лапароскопическая вертикальная гастрэктомия (SG – sleeve gastrectomy)), а также гастропликация и различные виды гастропластик.

Шунтирующие операции в чистом виде были оставлены из-за высокой частоты осложнений, и в настоящее время применяются комбинированные операции, при использовании которых в дополнение к ограничению объема желудка (рестриктивные операции как элемент комбинированных операций) ограничивается всасывание питательных веществ за счет шунтирования части тонкой кишки [23, 24]. Выбор операции зависит от многих факторов, в первую очередь от ожидаемого эффекта, в т.ч. метаболического, при определенных типах оперативного вмешательства, а также от технологического уровня оснащения клиники и квалификации хирурга, а зачастую – и его субъективного предпочтения. Немаловажную роль играет выбор самого пациента, который он делает после получения разносторонней информации о различных хирургических подходах.

Гастрошунтирование (ГШ, RYGB) в классическом варианте тоже можно отнести к рестриктивной операции, однако современные модификации ГШ, как правило, включают и шунтирование определенной части тонкой кишки, в связи с чем их можно отнести к операциям комбинированного действия (рестриктивное + шунтирующее). К комбинированным операциям также относится мини-гастрошунтирование, разработанное R. Rutledge в 2001 г. [25]. Данное оперативное вмешательство, популярность которого также из года в год растет, позволяет сохранить большую часть малой кривизны желудка (в сравнении с классическим желудочным шунтированием).

К операциям с преимущественно шунтирующим компонентом относят билиопанкреатическое шунтирование (BPD – biliopancreatic diversion, BPD-DS – biliopancreatic diversion with duodenal switch – с дуоденальным выключением), которое позволяет обеспечить не только определенный уровень ограничения объема желудка, но и дозированное уменьшение всасывания пищи в кишечнике (рис. 1).

Рис. 1. Схема операций с комбинированным типом действия (адаптировано [26]).

Впервые операция БПШ была выполнена N. Scopinaro и соавт. в 1979 г. и позволяла достигать значительного и длительно сохраняющегося снижения МТ [27]. По стандартной методике «half-half stomach» первым этапом выполнялась дистальная резекция 1/2 желудка с укрытием культи двенадцатиперстной кишки, в последующем наложение гастроэнтероанастомоза по Ру на длинной петле, при этом энтероэнтероанастомоз (ЭЭА) первоначально формировался на уровне дистальной подвздошной кишки в 50 см проксимальнее илеоцекального угла, а гастроэнтероанастомоз (ГЭA) – в 250–300 см от илеоцекального угла. Операция всегда дополнялась холецистэктомией, по возможности – аппендэктомией. В лапароскопическом варианте соблюдались принципы открытой операции, дисcекция осуществлялась при помощи гармонического скальпеля, пересечение кишечника и формирование анастомоза проводились с помощью сшивающего аппарата endoGIA 45 [28, 29]. Впоследствии Scopinaro предложил варьировать размер культи желудка и длин петель тонкой кишки в зависимости от особенностей пациентов (модификация «adhoc stomach» AHS-BPD). Это позволило адаптировать операцию Scopinaro к индивидуальным особенностям пациентов (степень избытка МТ, наличие СД2, дислипидемии, особенности питания пациентов, проживавших в разных регионах страны). Впервые в России результаты 30-летнего наблюдения в серии из 3250 больных, перенесших операцию БПШ в разные сроки, были опубликованы N.Scopinaro в монографии «Морбидное ожирение», вышедшей в 2014 г. [28]. По данным Scopinaro, 80% оперированных больных к 10-му году после операции отметили снижение избыточной МТ более чем на 50%. Также отмечена стойкая нормализация показателей углеводного и липидного обменов, что Scopinaro охарактеризовал как «специфические эффекты» БПШ. Так, из 2829 пациентов, перенесших AHS BPD в сроки наблюдения не менее года после операции, у 424 (15%) пациентов с выявленной перед операцией гипергликемией, у 187 (6,6%) пациентов с СД2, который корригировался приемом пероральных сахароснижающих препаратов, а также и у 51 (1,8%) больного с предоперационным СД2, требовавшим инсулинотерапии, через год после БПШ и навсегда после этого наблюдался нормальный уровень глюкозы в сыворотке крови без применения лекарств и при совершенно свободной диете.

Понятно, что это сопровождалось нормализацией сывороточных уровней инсулина [28]. Уровень общего сывороточного холестерина (ОСХ) стабильно снизился в среднем примерно на 30% у пациентов с нормальными предоперационными значениями и на 45% у пациентов, у которых до операции была выявлена гиперхолестеринемия. Уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) оставался неизменным, снижение ОСХ происходило полностью за счет липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Эти результаты сохранялись в течение длительного времени после операции, при этом через 6 лет после БПШ в группе из 51 пациента был отмечен достоверный рост уровня ЛПВП. В серии из 3250 (общее число) пациентов с ожирением, отобранных для БПШ, с минимальным сроком наблюдения в течение одного месяца, у 1721 пациента была выявлена гиперхолестеринемия. У всех этих пациентов через один месяц после операции был диагностирован нормальный уровень ОСХ, и во все последующие контрольные сроки значения ОСХ оставались существенно ниже.

По мере освоения операции автору удалось снизить частоту ранних и поздних осложнений после БПШ. Полученные результаты позволили N. Scopinaro считать операцию БПШ самой эффективной в лечении ожирения и метаболического синдрома [28].

Операция билиопанкреатического шунтирования в дальнейшем была модифицирована D.S. Hess, D.W. Hess и P. Marceau и соавт. и получила название билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным выключением (BPD-DS) [29, 30]. Исходно D.S. Hess, D.W. Hess и P. Marceau рассматривали подход к БПШ по Scopinaro в качестве метода при повторных оперативных вмешательствах в случае неэффективности рестриктивных операций. Однако плотные спайки в верхней части желудка у пациентов, ранее перенесших рестриктивную операцию, создавали сложности в создании анастомоза, а также приводили к образованию краевых язв. Авторы рассмотрели возможность сохранения привратника с созданием анастомоза между тонким кишечником и двенадцатиперстной кишкой вне зоны предыдущего оперативного вмешательства и адаптировали операцию выключения двенадцатиперстной кишки, предложенную T.R. DeMeester, для лечения дуодено-гастрального рефлюкса [31]. Первая операция BPD-DS с выключением двенадцатиперстной кишки была проведена мужчине, перенесшему в 1979 г. горизонтальную гастропластику. C 1988 г. в связи с успешным применением этого метода при повторных операциях, Hess&Hess стали применять BPD-DS и в качестве первичного оперативного вмешательства. В 1991 г. P.Marceau и соавт. описали результаты значительной серии наблюдений из 149 больных, а в 2015 г. – 2615 больных, указав, что BPD-DS превосходит по эффективности операцию Scopinaro.

Модифицированная операция BPD-DS включает рестриктивную продольную (слив) резекцию желудка (Sleeve gastrectomy – SG), а также шунтирование двенадцатиперстной и тощей кишки для обеспечения уменьшения всасывания жиров и углеводов, которое заключается в создании алиментарного канала длиной 250–350 см с общим каналом в виде дистальной части подвздошной кишки длиной 50–100 см, достаточным для обеспечения всасывания питательных веществ. Выполнение слив-резекции желудка снижает секрецию грелина, что усиливает потенциальный метаболический эффект операции [32]. Выключение двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тонкой кишки стабильно стимулирует секрецию инсулина, а сохранение привратника обеспечивает снижение до минимума вероятности образования краевых язв слизистой оболочки зоны дуоденоилеоанастомоза [33]. К преимуществам модификации D.S. Hess и D.W. Hess и P. Marceau также относили минимальную вероятность развития демпинг-синдрома, что опять же связано с сохранением привратника [33]. По нашему мнению, другим преимуществом BPD-DS является возможность разделения операции на этапы, ограничиваясь на первом этапе SG в случае возникновения технических трудностей при проведении операции и анестезии. В последующем, после потери части избыточной МТ, возможно выполнение шунтирующего этапа операции для продолжения снижения веса. Именно так и произошло, когда в 1993 г. Almogy и соавт. ограничились SG на первом этапе лечения сложного пациента, по существу положив начало новой рестриктивной бариатрической операции Sleeve gastrectomy как самостоятельной операции. В нашей практике мы часто используем такой подход, сочетая второй шунтирующий этап БПШ с абдоминопластикой.

В более поздних статьях в 2007, а затем и в 2015 гг. были опубликованы результаты 20-летнего наблюдения за 2615 пациентами, перенесшими BPD-DSв открытом варианте в сроки с 1992 г. по 2010 г. Из 2615 пациентов 92% были прослежены в сроки не менее 10 лет, 91% пациентов были удовлетворены результатами операции. 38,8% пациентов страдали СД2, в разные сроки после операции ремиссия была достигнута у 93,4% (критерии достижения ремиссии: уровень глюкозы крови <6,0 ммоль/л; гликированного гемоглобина (НbA1c) <6,5%), сохранявшаяся на протяжении более 10 лет. Показатели нарушенного липидного обмена, изначально имевшиеся у 24,2%, пришли в норму у 80% пациентов, ликвидация проявлений гипертонии, имевшей место у 68,4%, была достигнута у 64% пациентов, а улучшение ее течения – у 31%. Средняя потеря избыточной массы тела, прослеженная в сроки от 5 до 20 лет, составила 55,3 кг (71%), среднее снижение ИМТ – на 20 единиц. Послеоперационную смертность в этой группе пациентов удалось снизить с 1,3% в 1992 г. до 0,2% в период с 2005 по 2010 гг. Случаи ранних релапаротомий составили 3%, повторные операции в связи с развившимися явлениями избыточной мальабсорбции белка, кальция, витаминов А и В, железа – 13%. Полученные результаты позволили авторам D.S. Hess и D.W. Hess и P. Marceau считать BPD-DS операцией выбора у разных групп пациентов, которая должна выполняться квалифицированными бариатрическими хирургами в подходящих условиях для получения отличных результатов и проведения полноценного длительного наблюдения за пациентами [34].

В России результаты операции BPD/DS у 292 больных с 7-летним сроком наблюдения были представлены авторами ранее, в 2012 г. [23]. Максимальное снижение МТ у большинства больных этой группы отмечалось через 2 года после операции и составило 78,1%, частота ранних послеоперационных осложнений – 5,7%. 70 пациентов из 292 страдали СД2, уровень НbA1c снизился в среднем с 7,5% (до операции) до 5,6% через 6 месяцев после операции и удерживался на этом уровне на протяжении 5 лет. Через 1,5 года после операции отмечена нормализация липидного обмена у всей группы больных (коэффициент атерогенности (КА) <3) [23]. Результаты наших наблюдений и ранее опубликованные данные зарубежных авторов дали основания считать БПШ наиболее эффективной операцией при СД2 при условии сохраненного функционирующего пула бета-клеток [23].

В настоящее время не существует однозначного мнения относительно того, какая операция предпочтительнее, как и не существует конкретного алгоритма выбора операции с учетом клинических особенностей каждого пациента [33, 35]. Некоторые авторы полагают, что BPD-DS должна являться золотым стандартом бариатрической хирургии, так как обеспечивает более выраженное, а также наиболее стабильное снижение массы тела и уменьшение коморбидности, по сравнению с RYGB, при этом метаболический эффект BPD-DS является максимальным по сравнению с другими бариатрическими операциями, по данным H. Buchwald [20, 30]. В то же время, на сегодняшний день вмешательства BPD-DS продолжают относиться к сравнительно редко выполняемым бариатрическим операциям [20, 36] в связи с техническими сложностями выполнения и, по отдельным данным, высокой опасностью развития послеоперационных осложнений [35, 37].

В попытке упростить технику операции при сохранении основных принципов и преимуществ BPD в 2007 г. A. Sánchez-Pernaute и соавт. внедрили технику двенадцатиперстно-подвздошного шунтирования с одним анастомозом и рукавной гастрэктомией (Single-anastomosis duodenoileal by pass with sleevegastrectomy – SADI), которая обеспечивает почти в 100% случаев компенсацию СД2 (при сохраненной функции поджелудочной железы) [38, 39], ликвидацию коморбидных состояний, как и в случае исходной операции N. Scopinaro [39] или варианта, предложенного Hess-Marceau [27] (рис. 2). Авторы формировали общую петлю длиной сначала 200, а затем 250 см от слепой кишки с наложением на этом уровне дуоденоилеоанастомоза, в результате чего им удалось добиться потери до 80% избыточного веса в течение 6 месяцев и в среднем 100% через 18 месяцев после операции. Удлинение общей петли с 200 до 250 см способствовало уменьшению частоты белковой недостаточности с 8% до минимума [40].

Рис. 2. Двенадцатиперстно-подвздошное шунтирование с одним анастомозом и рукавной гастрэктомией (SADI) (адаптировано [40]).

Авторы отмечают, что операцию, в случае необходимости, как и BPD-DS, возможно разделять на два этапа (рукавная гастропластика с последующим проведением двенадцатиперстно-подвздошного шунтирования с одним анастомозом), так как это позволяет значительному числу пациентов (54–73%) избежать дополнительной операции после рукавной гастрэктомии [40]. Выполнение слив-резекции желудка снижает секрецию грелина, что усиливает потенциальный метаболический эффект операции, а сохранение привратника минимизирует развитие демпинг-синдрома [32, 41]. Также одним из преимуществ методики является устранение дополнительного анастомоза, что позволяет уменьшить время операции и избежать формирования дефекта брыжейки, а, следовательно, снизить частоту развития внутренних грыж [40]. В настоящее время авторы не зарегистрировали ни одного случая возникновения внутренней грыжи, хотя и признают, что число пациентов и сроки их наблюдения до сих пор могут являться недостаточными.

В Российской Федерации операцию БПШ в модификации SADI впервые начали выполнять в мае 2014 г. (Яшков Ю.И., Бордан Н.С.), причем в течение первого года в рамках проспективного рандомизированного исследования. К октябрю 2016 г. авторами данной статьи выполнено 102 операции открытым доступом. Первый опыт показал сопоставимый процент потери избыточной МТ по сравнению с BPD-DS, снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, 0% летальности. Так, частота ранних послеоперационных осложнений составила 2,6%, в отдаленном послеоперационном периоде, через год после операции, лишь у 1 пациента отмечено развитие острой спаечной кишечной непроходимости, что потребовало повторного вмешательства и реконструкции операции SADI в анастомоз по Ру. За 2-летний период наблюдения не отмечено случаев развития белковой недостаточности, потребовавших восстановительной операции.

Все пациенты, перенесшие бариатрические операции с шунтирующим компонентом, требуют особенно тщательного послеоперационного наблюдения ввиду наличия программируемой мальабсорбции, а также пожизненной дополнительной витаминно-минеральной поддержки. В течение первых двух лет после операции пациенту особенно необходим биохимический контроль эффективности питания и посещение хирурга каждые 3–6 месяцев [42, 43], а через 2 года после шунтирующей операции контроль состояния пациента, включая биохимические тесты, осуществляется 1 раз в год при условии отсутствия отдаленных осложнений.

К преимуществам операции BPD, помимо стабильного снижения веса и стойкого воздействия на липидный и углеводный обмены, относятся отсутствие выключения желудка из пищеварения, отсутствие инородного тела в верхней части желудка, необходимости дополнительных манипуляций, как например, регулировки бандажа [23, 44]. Кроме того, при BPD-DS и модификации SADI удается сохранить привратник, отсутствует постгастрэктомический синдром (демпинг-синдром), практически не возникают язвы анастомоза [45]. Остается неясным вопрос с возможностью развития дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР), хотя авторы метода не рассматривают это как серьезное побочное явление.

Современная бариатрическая хирургия считается высокобезопасной; в зависимости от типа вмешательства 30-дневная послеоперационная смертность после различного вида бариатрических операций, несмотря на исходную тяжесть основного контингента больных, составляет от 0,1 до 1,2% [42, 44, 46, 47]. Смертность в долгосрочном периоде (10,0±6,3 года наблюдения) составляет 6,1%, а совокупная смертность через 30 дней, 90 дней и 1 год составляет 0,2%, 0,3% и 0,5% соответственно [46]. Сходные данные получены и в ходе мета-анализа 136 проведенных исследований [47]. В среднем смертность после BPD-DS не превышает 1,1–1,2%, по нашим данным – 0,35%, а после RYGB – 0,3–0,5% [48, 49, 50]. В исследовании A. Michaud с соавт. (2015) смертность через 30 дней после BPD-DS составила 0,95%, через 90 дней – 1,4% [51]. К наиболее распространенным причинам смерти после шунтирующих бариатрических операций относятся тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, несостоятельность швов желудка и анастомозов, сердечная недостаточность [46, 52]. В литературе к данному времени не было выявлено смертельных исходов после операции SADI, что может быть связано как с небольшим числом пациентов, которым до настоящего времени было проведено данное вмешательство, так и с более безопасной оперативной техникой, позволяющей снизить смертность при данной операции.

В последние десятилетия также наблюдается прогрессивное снижение частоты осложнений в течение первых 30 дней после операции в связи с увеличением доли лапароскопических вмешательств и ростом технической квалификации хирургов [51]. Частота ранних осложнений после бариатрических операций в целом составляет <10% [53], причем она меньше после рестриктивных операций, по сравнению с комбинированными (шунтирующими) операциями [47, 53]. По данным исследований, к наиболее распространенным ранним осложнениям относятся несостоятельность шва желудка и анастомоза, которая наблюдается в 0,9–2,5% случаев при BPD-DS (в нашей группе больных – 0,6%), 1,27% после RYGB и 0,6% после SADI; кровотечение (0,9% при BPD-DS, 0,89–1,84% после RYGB, 2% после SADI) [47, 51, 53, 54, 55]. Наш опыт первых 102 операций BPD в модификации SADI показал 0% летальности при 4 (3,9%) неопасных осложнениях (нагноение раны – 2, расхождение кожных швов послеоперационной раны – 1, пневмония – 1).

Распространенность такого осложнения как развитие стеноза желудочной трубки или гастроэнтероанастомоза варьирует в широких пределах в зависимости от техники анастомоза при таких операциях, как RYGB, SG и BPD-DS. Данных о развитии стенозов желудка после SADI зарегистрировано не было. Распространенность язв анастомоза при RYGB варьирует от 0,6% до 25% [56], при БПШ в модификации Scopinaro в разные периоды наблюдения разнится от 12,5% до 3,4% [27, 39]. При выполнении пилоросохраняющих модификаций БПШ частота язв не превышает 1% [39, 40, 45]. Основными факторами развития краевых язв являются оставление большой культи желудка, наличие диабета, курение, прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов [56, 57, 58].

Влияние на течение сахарного диабета

Более 20 лет назад W.J. Pories и соавт. [59] на основании ранее проведенных исследований H.J. Sugerman и соавт. [60] акцентировали внимание на одном из важнейших эффектов бариатрической хирургии – влиянии на углеводный обмен. Было доказано, что хирургические операции при ожирении позволяют достигать ремиссии СД2, причем задолго до значительной потери МТ. Дальнейшие исследования F. Rubino, M. Gagner и других исследователей подтвердили эту гипотезу и способствовали дальнейшему развитию концепции метаболической хирургии [61, 62]. В результате этого в последние 10 лет бариатрическая хирургия стала активно применяться для лечения СД2 не только у больных с тяжелым ожирением [63]. После операции у больных СД2 наблюдается полная ремиссия или значительное улучшение его течения, а также значительное снижение смертности от связанных с СД2 причин [19]. Среди всех бариатрических операций БПШ обладает наиболее выраженным антидиабетическим эффектом [23, 44].

Так, из 36 пациентов с СД2, вошедших в серию D.S. Hess и D.W. Hess, 18 пациентов страдали инсулинопотребным СД2. На момент выписки пациенты, принимавшие ранее пероральные сахароснижающие препараты, выписывались без необходимости в сахароснижающей терапии. В случае пациентов, которым до операции требовалось введение инсулина (вплоть до 500 ЕД в сутки у одного из них, в среднем 40–50 Ед в сутки), отмечалось резкое снижение потребности в инсулине с последующей его отменой в течение 2 месяцев после оперативного вмешательства [29].

В исследовании M. Frenken с соавт. (2011) 16 пациентам с СД2 и ИМТ<35 кг/м2 (средний возраст 56 лет) было проведено BPD-DS (n=7), BPD (n=5) и RYGB (n=4). Средняя продолжительность сахароснижающей терапии до проведения операции составила 16 лет (от 4 до 40 лет), 13 пациентов применяли инсулин в среднем 6 лет (от 1 до 12 лет) в средней дозировке 92 ЕД в сутки (от 30 до 140 ЕД). На момент выписки из больницы только 3 пациентам из 13 требовалось продолжить введение небольших доз инсулина (в среднем 21 ЕД в сутки, от 15 до 30 ЕД) для поддержания уровня глюкозы крови натощак и после приема пищи ниже 200 мг/дл. Через 1 год после операции ни один из пациентов не применял сахароснижающих препаратов или инсулина. Уровень HbA1c в обследованной популяции снизился с 8,6% (от 5,8 до 12,1%) до операции до 6,0% (от 4,3 до 7,8%), 5,7% (от 4,1 до 7,6%) и 5,6% (от 4,1 до 7,8%) через 3, 6 и 12 месяцев соответственно. Уровень HbA1c через 1 год после операции был значительно ниже после BPD-DS и BPD по сравнению с RYGB (5,2%, от 4,1 до 6,4% по сравнению с 6,7%, от 5,8 до 7,8%, p<0,01, ∆HbA1c 1,4%, 95%, доверительный интервал 0,5–2,4). Авторы пришли к заключению, что метаболическое шунтирование тонкого кишечника при СД2 у пациентов с низким ИМТ является эффективным, обеспечивая значительное снижение уровня HbA1c после BPD-DS и BPD по сравнению с RYGB [41].

В исследование Е.В. Ершовой и Ю.И. Яшкова были включены и прослежены в сроки более 5 лет 70 пациентов с СД2 и средним ИМТ 47,9 кг/м2 в возрасте от 28 до 63 лет, которым была проведена BPD-DS. Было показано, что в течение первого года после операции масса тела снизилась на 38%, а через 3 года ни у одного пациента не наблюдалось морбидного ожирения. Нормализация уровня глюкозы крови отмечалась уже через 3 месяца (до 5,6 ммоль/л) после операции, и к 6-му месяцу уровень гликемии составил 5,1 ммоль/л (p<0,05). Через 5 лет наблюдения у всех пациентов была нормогликемия натощак (4,5 ммоль/л). Кроме того, отмечено значимое снижение HbA1c с 3-го месяца после операции и нормализация данного показателя через год. На протяжении пятилетнего срока наблюдения уровень HbA1c был в норме. К концу периода наблюдения всем пациентам была постепенно отменена инсулинотерапия и лишь 1,4% пациентов продолжали принимать пероральные сахароснижающие препараты (по сравнению с исходными 44%) [44].

В ходе исследования E.Y. Cho и соавт. (2011) BPD-DS было проведено 86 пациентам с СД2 (средний возраст 50 лет (от 26 до 68 лет), ИМТ 47 кг/м2 (от 26 до 71). Пациенты были ретроспективно разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения и продолжительности инсулинотерапии до операции: 1-я группа (n=18) пациентов получали только пероральные сахароснижающие препараты; 2-я группа (n=32) – получали инсулин в течение <5 лет; 3-я группа (n=24) – от 5 до 10 лет и 4-я группа (n=12) – >10 лет. На момент выписки из больницы все пациенты 1-й и 2-й группы не получали инсулина, 30% и 75% пациентов из группы 3 и 4 получали до 48 ЕД инсулина в сутки (в среднем 24, n=16). Через 1 год после операции только 4 пациентам из группы 4 требовалось введение малых доз инсулина (в среднем 17 ЕД в сутки) для поддержания уровня глюкозы крови ниже 200 мг/дл. Эти 4 пациента до операции получали инсулин в течение 13, 15, 22 и 25 лет соответственно. У 3 из этих 4 пациентов отмечался низкий уровень С-пептида натощак (<1,2 нг/мл). Общая частота полной ремиссии диабета для всей обследованной популяции составила 91%. Авторами был сделан вывод о том, что BPD-DS вызывает быстрое и полное наступление ремиссии у всех пациентов с СД2, получающих пероральные сахароснижающие препараты, и у пациентов, находящихся на инсулинотерапии в течение менее 5 лет. У пациентов с продолжительностью инсулинотерапии более 5 и более 10 лет частота полной ремиссии снижается до 88% и 66% соответственно. Низкий уровень С-пептида до операции (<1,0 нг/мл) может являться специфическим прогностическим параметром низкой вероятности ремиссии диабета [64].

2. Sánchez-Pernaute и соавт. (2015) проводили оценку течения СД2 у пациентов после SADI. В исследование было включено 97 пациентов с ИМТ 44,3 кг/м2. Уровень HbA1c до операции составил 7,6%, через 1 год – 5,1%, через 2 года – 5,07% и через 3 года – 5,25%. Индекс HOMA до операции был 7,9, а после операции – 0,96, 1,45 и 0,87 через 1, 2 и 3 года соответственно. Ремиссия СД2 в течение первого года после операции наблюдалась у 92,5% пациентов, получавших пероральную сахароснижающую терапию, и у 47%, получавших инсулин [32].

Все механизмы, участвующие в компенсации СД2 после создания шунта двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тонкой кишки, остаются не совсем ясными, но понятно, что это связано не только с уменьшением массы тела. В большинстве случаев ремиссия наблюдается уже через несколько дней или недель после операции, до того, как наступит значимое снижение массы тела [61]. Этот эффект был продемонстрирован и в экспериментальном исследовании на крысах Goto-Kaki zaki (GK), являющихся моделью СД2. Также впервые было продемонстрировано, что выключение двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки значительно улучшает показатели гликемии натощак и толерантность к глюкозе вне зависимости от потери массы тела и/или уменьшения количества поглощенных калорий. Желудочно-кишечный тракт вырабатывает более 100 биологически активных пептидов, с чем связывают столь резкое изменение метаболизма глюкозы. Одним из таких гормонов является глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1), влияющий на β-клетки поджелудочной железы и вызывающий пополнение пула готовых к высвобождению гранул с инсулином. Исследования демонстрируют значительное повышение уровня GLP-1 после наложения анастомоза двенадцатиперстной кишки с подвздошной. Также отмечается снижение уровня грелина, гормона, стимулирующего аппетит [65], после выполнения операции RYGB по сравнению с предоперационным уровнем [66]. Снижение уровня грелина возникает непосредственно после операции и сохраняется более года [60]. Частота ремиссии СД2 составляет от 80% при RYGB до 95% после BPD–DS [67, 68], а по данным Е.В. Ершовой и Ю.И. Яшкова – 98,6% [44]. Следует отметить, что хирургическое вмешательство у пациентов с коротким анамнезом СД2 дает более высокую частоту ремиссии по сравнению с пациентами с большей длительностью заболевания [68], что, вероятно, следует объяснить прогрессирующим апоптозом β-клеток поджелудочной железы в процессе развития заболевания.

Заключение

Таким образом, в связи с высокой распространенностью морбидного ожирения, часто сочетающегося с СД2, использование бариатрических операций становится все более актуальным и часто используемым методом лечения, показавшим высокую эффективность. Среди всех бариатрических операций БПШ в различных модификациях обладает наиболее выраженным и устойчивым эффектом по снижению избыточной МТ и ликвидации коморбидных состояний, а также по коррекции СД2.

Одним из перспективных методов бариатрических операций является БПШ в модификации SADI, который при большей простоте выполнения на сегодняшний день показал свою высокую эффективность, сопоставимую с другими видами БПШ при меньшей частоте побочных явлений и осложнений. Однако требуется увеличение числа и сроков отдаленных наблюдений для дальнейшего суждения о долгосрочной эффективности этой операции.

Дополнительная информация

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие потенциального и явного конфликта интересов при подготовке и написании рукописи.

Участие авторов

Бордан Н.С. – сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, подготовка текста; Яшков Ю.И. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование текста.

Финансирование работы

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (гранд №17-15-01435).