Невербальные характеристики поведения у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и аффективными расстройствами

Кроме классических сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), особое место в клинической картине заболевания занимают аффективные расстройства, которые могут являться ранним признаком, а зачастую провоцирующим моментом в возникновении и дальнейшем прогрессировании болезни, оказывая неблагоприятное влияние на ее течение [1]. Среди психических нарушений, возникающих у пациентов с СД, наиболее частыми являются депрессия и тревога, средняя распространенность которых составляет в диспансерной группе 14,4–32,5% [2]. 

В детской возрастной группе депрессивные и тревожные расстройства, связанные с СД, чаще всего остаются нераспознанными, что связано с односторонним обследованием преимущественно соматической сферы пациентов, а также с недооценкой психопатологического компонента их болезненного статуса

Цель

Обосновать значение анализа невербального поведения (НП) детей и подростков с СД 1 типа (СД1) и необходимость использования этологического метода в диагностике аффективных нарушений.

Материалы и методы

В основную группу вошли 87 пациентов (41 девочка и 46 мальчиков) школьного возраста 12,34±4,6 лет с СД1. 60 пациентов составили 1-ю группу с длительностью заболевания более 3 лет. 27 детей и подростков с манифестом СД1 или длительностью заболевания до 1-го года составили 2-ю группу. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД [3], при информированном согласии родителей, в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации [4] и правилами клинической практики в РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 (2003 г.). Контрольную группу составили 47 детей без СД того же возраста и пола.

Наличие аффективных расстройств в группах СД и контроля устанавливали с помощью базисного клинико-психопатологического метода, предусматривающего выявление и оценку соответствующих симптомов на различных этапах болезни. Данные исследования формализовали с использованием международных валидизированных шкал, адаптированных к детскому возрасту: шкалы Цунга для оценки депрессии [5] и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги [6, 7].

Для этологического анализа поведения детей и подростков использовали адаптированный к задачам исследования «Глоссарий невербального поведения человека», включающий элементарные единицы, простые и сложные формы поведения и их динамику [8]. Формализацию степени выраженности поведенческих признаков проводили в соответствии со Шкалой этологических признаков человека (Human Ethological Signs Scale – HESS) [9], предусматривающей 7-балльную оценку этологической экспрессии. Средняя продолжительность этологического наблюдения составила 20–30 минут с покадровым анализом зафиксированных на цифровой видеозаписи поведенческих дисплеев.

Для оценки вероятности (р) использованы непараметрические критерии Fisher test, для выявления корреляционной зависимости – коэффициент корреляции рангов Спирмена (r). Различия принимались достоверными при уровне р<0,05.

Результаты 

В настоящее время большинство авторов отрицают возможность непосредственного психогенеза заболевания, когда стрессовое воздействие является единственным или ведущим этиологическим фактором. Акценты смещаются в сторону оценки СД как заболевания с «очевидно психосоматическим течением». Психогенный дебют диабета, акцентуации личности, неблагоприятная микросоциальная среда, неудовлетворительная компенсация СД, длительное течение болезни, наличие сосудистых осложнений значительно повышают риск развития психических расстройств.

Характеристика тревоги у детей и подростков с СД1

Установление диагноза СД1, осознание этого, становится психотравмирующей ситуацией для детей, подростков и их семей. Для дифференцированного распознавания тревоги как личностного свойства или как болезненного состояния все пациенты были протестированы с использованием шкалы Спилбергера-Ханина (рис. 1, 2, 3).

У 63,3% детей и подростков с СД1 1-й группы и 59,3% пациентов 2-й группы выявлены тревожные нарушения. В контрольной группе тревога регистрировалась в 25,5% случаев (р<0,001 при сравнении с 1-й группой, р<0,01 при сравнении со 2-й группой). В группах пациентов с СД доминировала соматизированная тревога, которая, в том числе, проявлялась в виде панических атак (внезапное беспричинное возникновение тревоги, перерастающей в страх) и сопровождалась вегетативными симптомами, сходными с гипогликемическими реакциями (слабость, потливость, тремор), что согласуется с данными других авторов, полученными при обследовании взрослых пациентов с СД [10]. Во 2-й группе преобладала соматизированная тревога как функцио­нальная реакция личности на болезнь (ситуативная тревога), а у пациентов 1-й группы по мере прогрессирования болезни функциональная тревога приобретала органическую окраску в связи с фиксацией триады Вальтер-Бюэля (ослабление памяти, когнитивное снижение, эмоциональная лабильность) в сочетании с астеническим синдромом. 

На этапах эволюции патологического процесса у больных происходит трансформация отношения к своему заболеванию. После установления диагноза большинство пациентов находятся в состоянии выраженного беспокойства в отношении неблагоприятного течения болезни, развития возможных осложнений, неэффективности лечения. Больные стремятся к поиску новых способов лечения, дополнительной информации о заболевании, вероятных осложнениях, методах лечения. Постепенно тревога по поводу своего заболевания сменяется определенной адаптацией к болезни, на фоне чего появляются отказы от выполнения рекомендаций в полном объеме или неполное соблюдение рекомендаций, что не может не отразиться на частоте проведения самоконтроля и степени компенсации углеводного обмена.

Характеристика депрессий у детей и подростков с СД1

В основной группе (n=87) и в группе контроля (n=47) клинико-психопатологическое исследование позволило выявить отчётливые симптомы депрессии у 48,3% пациентов с СД1 (42 человека), при этом в 1-й группе симптомы депрессии отмечались у 31,1% (27) пациентов, во 2-й группе – у 17,2% (15) детей и подростков (рис.4). В группе контроля эти показатели были близки к среднепопуляционным – 12,8% (6 человек) (р<0,05). 

Такие симптомы депрессии, как сниженное настроение, падение или утрата интереса во всех областях деятельности, которые обычно приносили удовольствие, преобладали в 1-й группе детей с длительностью СД более 3 лет по сравнению со 2-й, в 28,3% и 23,3% случаев соответственно (р<0,001). При этом пациенты сообщали об отказе или нежелании посещать школу, о раздражительности, плохой концентрации внимания, повышенной утомляемости, слабости, вялости, у них выявлялся астенический синдром, характерный не только для депрессии, ассоциированной с СД, но и для самого диабета. Утрата интереса к чтению отмечалась в обеих исследуемых группах. В 1-й и во 2-й группах у детей наблюдались снижение или потеря интереса к играм, особенно подвижным, что связано с боязнью детей пропустить инъекцию инсулина или перекусы.

Для самооценки выраженности депрессии использовали шкалу Цунга. По результатам самооценки по шкале Цунга, у 20,7% пациентов (18) 1-й группы имели место лёгкие депрессии, у 10,3% (9) – среднетяжелые и тяжелые депрессии. Во 2-й группе у 12,6% (11) детей и подростков регистрировались легкие депрессии, у 4,6% (4 человека) – среднетяжелые и тяжелые депрессивные состояния. В группе контроля были выявлены только легкие депрессии у 12,8% (6 пациентов). Полученные результаты показывают, что депрессивные состояния выявляются и у детей без хронической эндокринной патологии, но достоверно чаще диагностируются в группе пациентов с СД, у которых они имеют как психогенную, так и церебрально-органическую природу.

С целью объективной верификации депрессии и тревоги был применён этологический метод, который до настоящего времени не использовался в диагностике у детей и подростков с СД1 и позволил провести оценку НП, которое представляет собой систему коммуникативных сигналов, регистрируемых по визуальному, аудиальному, ольфакторному и тактильному каналам информации, помимо словесных символов. Исследование НП имеет важное объективирующее и верифицирующее значение в диагностике психических расстройств.

Этологический анализ НП у лиц с психическими нарушениями структурирован в соответствии с системой уровней поведения [11]: 1) элементарные единицы поведения или единицы двигательных актов; 2) простые комплексы поведения; 3) сложные или контекстные комплексы поведения, в нашем исследовании – игра. Игровое поведение детей и подростков оценивалось во время проведения занятий по программе «Школы диабета» и мероприятий, посвященных Дню диабета.

НП детей и подростков при тревоге, обусловленной СД1

НП детей и подростков с СД более 3 лет и тревожными расстройствами представлено в таблице 1.

В группе пациентов с СД1 и длительностью заболевания более 3 лет средняя частота регистрации полного этологического репертуара (одновременно всех 29 паттернов в трех регистрах НП) составила 80,6%, среднестатистическая экспрессия невербальных признаков тревоги – 5,49±0,27 балла, между «средневыраженной» и «выраженной», и выше, чем у пациентов с манифестом СД (соответственно 74,4% и 3,81±0,76 балла, между «умеренной» и «средней», р<0,05). Таким образом, невербальные проявления тревоги у детей, длительно болеющих СД1, более разнообразны и отчётливо маркированы.

Особое значение для этологической верификации тревоги у детей и подростков с СД1 более 3 лет имеют, согласно нашим данным, те невербальные паттерны, которые регистрируются с частотой более 90%, а именно: «бегающий» взгляд по сторонам, губы внутрь, приподнятые плечи, периодически ускоренная речь, напряженная мимика тревоги, жест латентной тревоги, вздрагивание при внезапном раздражителе, в пищевом поведении – манипулирование пищей, изменение ритма приема пищи, в исследовательском поведении – осматривание, неофобия. В свою очередь, наиболее значимыми невербальными маркерами тревоги у детей и подростков с длительностью СД до года являются: напряжённая, периодически ускоренная речь, дрожь в голосе, мимика с высокой подвижностью бровей, «игра пальцами», в территориальном поведении – осторожное посещение кабинета врача.

У 14,8% (7) детей и подростков контрольной группы, у которых клинически была выявлена тревога как болезненное состояние, наблюдались те же невербальные признаки со средней частотой 50,8% при средней степени выраженности 3,2±0,57 балла, т.е. преимущественно на уровне «умеренной» по шкале HESS, что соответствует значениям, колеблющимся между нормой и сомнительной патологией. 

НП детей и подростков при депрессии, обусловленной СД1

Частота регистрации и экспрессия этологических признаков депрессии по 7-балльной шкале HESS у детей и подростков с длительно текущим СД1 представлены в таблице 2.

В группе детей с СД более 3 лет средняя частота регистрации полного этологического репертуара (одновременно всех 35 паттернов в трех регистрах НП) составила 86,6%, а среднестатистическая степень выраженности невербальных признаков депрессии 5,42±0,29 балла, между «средневыраженной» и «выраженной», что выше, чем среди пациентов с манифестом или СД1 до года (соответственно, 76,4% и 4,63±0,58 балла, между «средней» и «средневыраженной»). 

Значение для этологической верификации депрессии у детей и подростков, длительно болеющих СД1, согласно нашим данным, также имеют те невербальные паттерны, которые регистрируются с частотой более 90%: избегание контакта взором, взгляд в окно, рассматривание рук, опущенные углы рта, тусклые глазные яблоки, скрещение ног, тихий голос, увеличение числа речевых ошибок и речевых стереотипий, тенденция к увеличению индивидуального расстояния, редукция комплекса приветствия, инверсия ритма «сон – бодрствование», отказ от игровой активности. 

В свою очередь, наиболее значимыми невербальными маркерами депрессии у детей и подростков с СД до года являются: скрещение ног как элемент прятания паха, тихий голос, увеличение длительности пауз, числа речевых ошибок и речевых стереотипий, походка в замедленном темпе, отказ от игровой активности.

У 12,8% (6) детей и подростков контрольной группы с клинически выявленной лёгкой депрессией наблюдались те же невербальные признаки со средней частотой регистрации полного этологического репертуара 61,4% и среднестатистической степенью выраженности 2,08±0,11 балла, на уровне «умеренной» по шкале HESS. 

У детей и подростков основной и контрольной групп исследования, у которых аффективные расстройства отсутствовали, депрессивные невербальные признаки регистрировались со средней частотой 8,9% при средней степени выраженности 2,1±0,2 балла, то есть на уровне нормативных ситуационно-транзиторных реакций.

Полученные нами результаты показывают, что этологический анализ НП детей и подростков с СД1 существенно повышает информативность клинического обследования больных; во-вторых, способствует объективизации и верификации клинико-психопатологических данных о наличии и степени выраженности аффективной патологии, обусловленной СД1, полученных с использованием международных валидизированных шкал; в-третьих, позволяет уверенно дискриминировать депрессивные и тревожные расстройства при отсутствии или затруднении вербального контакта с пациентом.

Клинико-этологическая диагностика аффективных расстройств у детей и подростков с СД1 позволяет расширить возможности верификации психопатологического компонента болезненного статуса ребенка, препятствующего достижению компенсации основного заболевания и повысить качество диабетологической помощи детям.

Авторы декларируют отсутствие конфликта (двойственности) интересов при написании данной статьи.