Динамика артериального давления и неврологического дефицита в остром периоде мозгового инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него

Ежегодно в России регистрируется более 450 тыс. случаев острого нарушения мозгового крово обращения (ОНМК) [1], которое нередко развивается у лиц трудоспособного возраста – до 64 лет [2]. В свою очередь, одной из причин развития ОНМК у молодых пациентов является сахарный диабет (СД), который увеличивает частоту развития мозгового инсульта (МИ) у пациентов старше 40 лет в 1,5–2 раза, а у больных моложе 40 лет – в 3–4 раза. Непродолжительный анамнез СД у лиц до 40 лет или наличие гипогликемической комы сопряжены с развитием инсульта геморрагического типа, а длительный анамнез СД (15–20 лет и более) – ишемического (ИИ) [2, 3]. СД считают вторым по значимости фактором риска развития ОНМК, после артериальной гипертензии (АГ) [4, 5]. По мнению Ч.П. Ворлоу, 25% больных, перенесших инсульт, в анамнезе имеют СД [6].

Известно, что наивысшая летальность пациентов (34,6%) наблюдается в течение первого месяца после развития МИ, к концу первого года смертность несколько снижается (15%) [1, 6], и в течение последующих 5 лет составляет 43% [7]. К отрицательным прогностическим признакам пятилетней выживаемости после ОНМК помимо пожилого возраста, фибрилляции предсердий, перенесенного инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, относят СД [8].

Повышение АД в дебюте МИ обнаруживается у 74–93% пациентов [2], в течение последующих 7–10 дней примерно у 70% пациентов АД спонтанно снижается, что зачастую характеризует положительную динамику неврологической симптоматики [7]. Однако медленная спонтанная редукция АД может быть связана с нарастанием отека головного мозга [9]. У трети больных в остром периоде МИ АД длительно остается повышенным [1], что, по данным литературы, связано с фоновым ремоделированием церебральных сосудов при таких заболеваниях, как СД, атеросклероз и АГ. Таким пациентам медикаментозная коррекция АД с первых дней МИ способна уменьшить риск смерти к моменту выписки из стационара и через 3 месяца [10], а также риск повторного инсульта примерно на 30–40%. Тем не менее, чрезмерная редукция АД может усиливать дефицит церебрального кровотока и неблагоприятно влиять на жизнеспособность зоны «пенумбры» (жизнеспособная ткань мозга, расположенная по периферии очага острого инфаркта) [11]. Уровень систолического АД (САД) менее 120 мм рт. ст. у больного с АГ и МИ сопряжен с развитием фатальных кардиальных осложнений [12]. А повышение АД на каждые 10 мм рт. ст. с первых 24–48 часов инсульта, начиная от уровня 151 мм рт. ст. (International Stroke Trial (IST, n=17398)) [13], связано с увеличением тяжести функциональных расстройств на 20%[3], риска раннего (в первые 2 недели) повторного ОНМК на 4,2% и частоты фатальных осложнений по неврологическому статусу (без коррекции на возраст). Высокие значения САД на 12 и 36 часах после дебюта инсульта являются прогностическими показателями тяжести исхода ИИ [3]. Поэтому в рекомендациях ESH/ESC (2013) [14] и AHA/ASA (2014) [15] по лечению АГ, назначение антигипертензивной терапии (АГТ) в первые 48 часов МИ у пациентов с ОНМК в анамнезе вне зависимости от степени АГ должно быть обязательным (класс I, уровень доказанности В [14]). Кроме того, неадекватная профилактика ОНМК располагает к развитию определенных подтипов МИ [13], поэтому целевые уровни САД у лиц моложе 75 лет должны быть ниже 140 мм рт.ст. (класс IIa, уровень доказанности В), и могут быть достигнуты любыми эффективными антигипертензивными препаратами (класс I, уровень доказанности А) [14].

Цель

Изучить изменения АД и оценить эффективность функционального восстановления неврологического дефицита у пациентов с АГ и острым ИИ на фоне СД 2 типа (СД2) и без него.

Материалы и методы

Мы провели проспективное исследование с вмешательством 183 больных с АГ и достоверным острым ИИ, добровольно подписавших информированное согласие на участие в исследовании (101 женщина и 82 мужчины), в возрасте от 31 до 76 лет (медиана возраста 60 лет [54; 70]), которые были госпитализированы в первые 24 ч от начала развития неврологической симптоматики в Региональный сосудистый центр г. Красноярска (2009–2010 гг.). Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями Европейского и Российского обществ кардиологов по лечению АГ (2003, 2007, 2010). Оценивались среднесуточные показатели САД и диастолического АД (ДАД) с момента госпитализации и в течение последующих 12 дней (для части пациентов это был максимальный срок госпитализации, а средние сроки госпитализации составили 18,0±3,7 дней). В приемном и неврологическом отделениях стационара АД измеряли (каждые 6 ч) механическим тонометром типа AND UA-200, а в отделении нейрореанимации (каждые 2 ч) – монитором для анестезиологии и интенсивной терапии МАИТ-01-01В «Данко». В соответствии с протоколом ведения больных с инсультом проводилось и лабораторно-инструментальное исследование (ГОСТ Р52600.5-2008).

На момент поступления и выписки из стационара оценивались: степень тяжести неврологического дефицита (НД; шкала NIHSS), инсульта (шкала Глазго), необходимость в постороннем уходе и возможность самостоятельного выполнения движений больными (по модифицированной шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид).

Всем пациентам с АГ 2–3-й степени (160–180/ 100–110 мм рт. ст. и выше), начиная с первых суток ИИ, проводилась АГТ, целью которой было снижение АД до уровня <160/100 мм рт.ст., но не более 20% в сутки для САД и 15% в сутки для ДАД. Пациенты с АГ 1-й степени (140–159/90–109 мм рт. ст.) и исходно структурными изменениями сердца и/или сосудов получали АГТ с целью профилактики более высокой АГ, повторного инсульта и экстрацеребральных осложнений. Подходы к назначению АГТ осуществлялись в соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ОНМК [2, 7, 16, 17]. Если при поступлении отмечалось спонтанное снижение АД≥20% или до уровня АД <140/90 мм рт. ст. – АГТ не назначалась.

Использовались: гипотензивная терапия (эналаприла малеат, рамиприл, фозиноприл, периндоприл, лозартан, ирбесартан, гидрохлортиазид, индапамид, спиронолактон, бисопролол, метопролол, амлодипин, нифедипин пролонгированного действия), унифицированная терапия ИИ, терапия сопутствующей патологии (мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, СД2) в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO, 2008, 2009) и медико-экономическими стандартами Российского здравоохранения.

Проведение исследования соответствует нормам GCP. Проводилась экспертиза протокола и мониторинг исследования со стороны ЛЭК КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска (протокол №34 от 04.09.2009г.), строго соблюдались требования биомедицинской этики.

Статистический анализ данных выполнялся при помощи программ SPSS версии 19.0 и MS Office Excel 2007. Для статистической оценки использовались: средние значения с ошибкой (М±σ), процент долей абсолютных (целых) количественных значений с ошибкой (%±%), медиана и квартили (Ме (Q25; Q75) при отсутствии нормального распределения переменных).

Для проверки характера распределения значений переменных применялись критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Проверку статистической значимости различий при нормальном распределении проводили по t-критерию Стьюдента для независимых выборок (парные сравнения) и дисперсионного анализа (множественные сравнения). Различия при изучении динамики параметрических переменных оценивали с помощью t-критерия для связанных выборок. При отсутствии нормального распределения группы тестировали по критериям Манна-Уитни (парные сравнения) и Краскела-Уоллиса (множественные сравнения). Оценку изменений аналогичных признаков проводили по критерию Уилкоксона. Значимость различий качественных и порядковых признаков определяли по критерию χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака ≤5 использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05. Анализ корреляционной связи между признаками проводился по коэффициентам корреляции Пирсона (при нормальном распределении признаков) и Спирмена (для оценки силы и направленности связи порядковых признаков и переменных при непараметрическом распределении). Проводился анализ множественной логистической регрессии для определения гемодинамических параметров, прогнозирующих течение инсульта. Динамика АД описана степенной зависимостью с показателем R2 (коэффициент аппроксимации), оценивающим изменения АД в единицах (от 0 до 1). С помощью уравнения степенного тренда мы вычисляли степень снижения АД посуточно в течение периода наблюдения относительно предыдущих суток и по отношению к показателям АД на момент госпитализации.

Результаты и обсуждение

Пациенты были распределены на 2 группы. В первой (общей) группе оказались больные с ИИ без СД (n=165), во второй – больные с ИИ и СД (n=18, это составило 9,8±2,2% от всех обследуемых). ИИ среди общей популяции пациентов оказался первичным у 115 (62,8±3,6%) человек, повторным – у 68 (37,2±3,6%). Длительность АГ в общей группе варьировала от 1 года до 30 лет. Повышение АД в дебюте инсульта было отмечено у 163 исследуемых (89,1±2,3%), причем у всех (100%) пациентов с СД.

СД был сопутствующим заболеванием у 8 женщин (7,8±2,7%) и 10 (12,3±3,7%) мужчин (р=0,310). Ме длительности СД была 8 лет (4; 11). Ме длительности АГ у пациентов с СД составила 10 лет (5; 20) и 7,5 лет (3; 10) в основной группе; р=0,088. Частота других заболеваний и возраст в группах также не различались, р>0,05. У больных с СД значимо чаще встречались периферический атеросклероз, различные аритмии, поражение каротидного бассейна и нарушения речи, и почти 40% пациентов при поступлении не могли передвигаться без применения вспомогательных средств или помощи родственников (табл. 1). Больных с тяжелым течением ИИ, в том числе на фоне СД, а также пациентов с СД 1 типа в нашем исследовании не оказалось.

Таблица 1. Статистически значимые различия клинико-анамнестических характеристик у пациентов с ИИ и СД2 и без него

Примечание: р – статистическая значимость различий между параметрами в сравниваемых группах, АсНК – атеросклероз нижних конечностей, АсМАГ – атеросклероз магистральных артерий головы, очаги ИИМ – очаги ишемического инфаркта мозга, ВСА – внутренняя сонная артерия, ВББ – вертебро-базилярный бассейн. * – количество пациентов (абсолютные значения), ** – процент долей абсолютных значений с ошибкой.

Согласно литературе, СД является отягощающим фактором развития высокой и резистентной АГ у больных с острым инсультом [4]. В нашем исследовании в дебюте ИИ у пациентов с СД2 АД также оказалось выше (164,4±21,2/96,1±9,4 мм рт.ст. и 161,3±30,2/93,6±12,9 мм рт.ст. у пациентов с СД2 и без соответственно; р <0,050). К концу первой недели заболевания АД у пациентов с СД сохранялось более высоким (134,5±15,3/80,9±10,1 и 132,7±16,4/79,5±9,7 мм рт.ст. у пациентов с СД2 и без соответственно; р<0,050), что может быть связано с наличием диастолической дисфункции левого желудочка сердца (ДДЛЖ), встречающейся, по данным литературы, у больных с СД и АГ в 85% случаев, а также с диабетической нефропатией, с которой ассоциируют ДДЛЖ [16, 18, 19]. В нашем исследовании у пациентов с СД, по данным эхоскопии сердца, ДДЛЖ встречалась в 100% случаев, как и АГ, которые, вероятно, связаны еще и с неверифицированной фоновой нефропатией (диагностика последней не входит в медико-экономический стандарт оказания помощи пациенту с инсультом). К 12-м суткам АД у больных с СД оказалось значимо ниже, чем в основной группе (122±11,9/72,8±9 и 123,1±9,5/73,4±8,6 мм рт.ст. у пациентов с СД2 и без соответственно; р<0,050).

Степень снижения АД у больных с СД2 (без коррекции на пол и возраст) с первых дней была выше, на 7-е сутки редукция АД стала более выраженной – около 20% по обоим гемодинамическим параметрам. К концу периода наблюдения степень снижения АД у больных с СД по САД составляла 25,8%, а по ДАД – 23,9% против 22% и 20% соответственно для пациентов без СД, причем этот эффект не был связан с большей интенсивностью АГТ. Подобную динамику АД мы наблюдали у женщин с ИИ без СД в более ранних наших исследованиях (для САД и ДАД до 24% против 20% у мужчин). Однако этот феномен у лиц обоих полов не был связан с тяжестью ИИ или восстановлением НД (р=0,144) [13, 20, 21, 22].

Связи тяжести течения ИИ с гемодинамикой у пациентов с СД (р>0,050) в нашем исследовании мы также не обнаружили. Тем не менее, в основной группе мы наблюдали наилучший функциональный исход инсульта, что может быть связано с замедленным (не ранее 4-х суток) снижением АД [13, 20], в то время как снижение АД (<160/100 мм рт. ст.) у пациентов с СД происходило быстрее (начиная со 2-х суток). По данным литературы, это может зависеть от состояния сосудистого тонуса («жесткость» артерий, «сосудистый возраст») и характера «ответа» на АГТ (дисфункция автономной нервной системы – склонность к ортостатической гипотензии, высокая антигипертензивная чувствительность к мочегонным препаратам) [4, 5, 22]. Кроме того, у пациентов с СД чаще наблюдается субклиническое нарушение функции левого желудочка по типу диастолической дисфункции, определяемой у 27—69% больных на фоне отсутствия или слабой выраженности диабетических микроциркуляторных расстройств [16], патофизиологически характеризуемое как снижение региональной фракции выброса миокарда.

Отсутствие различий между группами в связях гемодинамики, тяжести инсульта и восстановления НД, вероятно, связано с исходным наличием у большинства пациентов (независимо от наличия или отсутствия у них СД) артериоло- и/или атеросклеротического поражения сосудов, а также органических изменений сердца (инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка сердца), с которыми мы обнаружили значимые корреляции неэффективного восстановления НД и течения инсульта в более ранних наших исследованиях [21]. Тенденцию к слабому восстановлению НД, выявленную у больных СД (табл. 2), можно было бы объяснить быстрым снижением ДАД и более низкими его показателями к концу периода наблюдения. В наших предыдущих исследованиях именно уровни ДАД были значимо связаны с тяжестью НД по принципу: чем ниже ДАД, тем выше баллы по шкалам NIHSS и Рэнкина к моменту выписки, то есть хуже восстановление НД и состояние к окончанию острого периода ИИ [13, 20, 21, 22].

Таблица 2. Течение острого периода ИИ у пациентов с СД2 и без него

A. Tuttolomondo считает, что женщины с СД2 старшей возрастной категории чаще имеют плохой прогноз после инсульта [5]. В нашем исследовании женщины независимо от возраста чаще (87,3% против 74,1%, р=0,023) имели благоприятный прогноз исхода после нетяжелого инсульта в течение года (0–9 баллов по шкале NIHSS).

Корреляций гемодинамических показателей с такими факторами риска, как курение, возраст, гипертрофия левого желудочка сердца, ассоциированные клинические состояния в связи с АГ у пациентов с СД2 в остром периоде ИИ обнаружено не было (р>0,050).

По данным литературы, у больных СД чаще наблюдаются лакунарные подтипы инсульта, а также тяжелый НД при поступлении [4, 5]. В нашем исследовании частота ишемических инфарктов лакунарного размера (4 (22,2±9,8%) против 34 (20,6±3,1%) в основной группе, р=0,630) и нелакунарного (7 (38,9±11,5%) против 50 (30,3±3,6%) в основной группе, р=0,700) значимо не различалась. 91,3% от всей популяции больных имели хорошее функциональное восстановление НД. Тяжесть ИИ (по шкалам NIHSS, Рэнкина и Глазго) у пациентов с СД значимо не отличалась от таковой у пациентов без СД (р>0,050) независимо от пола. Частой причиной развития ИИ у пациентов с СД являлась кардиоэмболия (11 (61,1±11,5% против 41 (24,8±3,4%) в основной группе, р=0,015), что позволило нам рассматривать антитромботическую терапию в качестве первой линии при лечении ИИ у пациентов с СД2.

Ограничения настоящего исследования

В описываемых результатах не представлено данных о течении СД у пациентов с ИИ, так как это не входило ни в цель, ни в задачи проведенного исследования. Однако такая информация представляет особый интерес и требует глубокого изучения. Так, известно, что гипергликемия в остром периоде инсульта обнаруживается и у пациентов без СД. В европейских и американских рекомендациях также приводятся протоколы коррекции гипергликемии в данной ситуации (при гликемии >10,5 ммоль/л назначают инсулин, при меньших значениях – гипергемодилюцию водными растворами), которые используют в практическом здравоохранении и в России.

Настоящее исследование призвано решить несколько важных задач. Так, информация о течении инсульта (без верификации на типы инсульта) у пациентов с СД в отечественной литературе очень ограничена. То, что СД отягощает течение инсульта (увеличивает смертность) – известный факт, а как именно отягощает – подробно не описано. Особенности же гемодинамики у пациентов с СД и ИИ подробно ранее не изучались. В настоящем исследовании группа пациентов с СД оказалась небольшой, однако мы все же выделили ее, и лишь потому, что каждый 10-й пациент с нетяжелым инсультом имел СД. С нашей точки зрения, этого может быть достаточно для начала изучения особенностей гемодинамики у таких больных.

В своей работе мы показали, что гемодинамика у больных с СД2 особенная – ДАД было низким в сравнении с общей группой, в то время как САД, особенно в течение первой недели госпитализации, было выше, чем в общей группе. Проанализировав связь ДАД и восстановление неврологического дефицита, мы показали, что пациенты с СД хуже «восстанавливаются» (у них чаще остается неврологический дефицит), что с точки зрения патофизиологии сосудистого заболевания (СД) закономерно, но ранее не было описано.

Заключение

У пациентов с СД (без коррекции на пол и возраст) на фоне АГТ отмечено стойкое удержание повышенного АД в течение первой недели и более стремительная степень редукции АД на 2-й неделе госпитализации по сравнению с лицами без СД, преимущественно по уровню ДАД. Эти данные позволяют рассматривать данную категорию пациентов как группу, где АГТ должна быть менее агрессивной (более осторожной), особенно со 2-й недели госпитализации, так как это может отразиться на эффективности восстановления НД. Наличие СД у пациентов с легким и среднетяжелым ИИ (по шкалам NIHSS и Рэнкина) не показало значимых гемодинамических корреляций с тяжестью ИИ. Такие факторы риска, как курение, возраст, гипертрофия левого желудочка, ассоциированные клинические состояния в связи с АГ, имеют самостоятельную значимость для формирования гемодинамического ответа в остром периоде ИИ независимо от наличия в анамнезе СД2. Полученные данные требуют дальнейшего изучения на большей группе пациентов с СД.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.