Структурно-функциональный анализ центральной зоны сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком

Диабетическая ретинопатия является специфическим сосудистым осложнением сахарного диабета (СД) в результате повреждения сосудов сетчатки, вызванного недостаточным контролем уровня глюкозы в крови, с последующими изменениями на глазном дне [1]. Одним из наиболее значимых проявлений СД является поражение сетчатки в виде диабетического макулярного отека (ДМО), ведущего к неминуемой потере зрения и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [2]. Своевременная диагностика позволяет выявить заболевание на ранних этапах развития и снизить риск необратимой потери зрения. В настоящее время одним из основных способов визуализации ретинальных поражений [3] и ДМО является оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая оценить толщину и структуру сетчатки. ОКТ произвела революцию в клинической практике офтальмологии. Это неинвазивный метод визуализации, который позволяет получить изображения в виде срезов сетчатки, слоя нервных волокон и зрительного нерва [4, 5, 6].

Известно, что оптическая плотность макулярного пигмента (ОПМП) оказывает влияние на следующие аспекты: зрительный дискомфорт, нивелирование фотостресса, адаптация к бликам от яркого света [7]. Регулярное и объективное измерение ОПМП является оправданным методом исследования при патологии центрального отдела сетчатки. Однако в литературе встречаются лишь единичные сообщения о распределении макулярного пигмента и его влиянии на функциональные показатели при ДМО [8]. Одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния макулярной области является микропериметрия, которая позволяет определить световую чувствительность макулярной зоны даже у пациентов с низкой остротой зрения. В ходе исследования происходит наложение данных на цветную фотографию глазного дна, что дает возможность точного определения функциональных свойств различных участков патологического очага [9]. При проведении микропериметрии происходит отслеживание движения глаз, тем самым позволяя предъявлять стимулы в заданном положении [10]. Многие исследования оценивали взаимосвязь данных ОКТ и светочувствительности сетчатки [11, 12], однако нет исследований по корреляции ОПМП с этими параметрами.

Таким образом, определение плотности макулярного пигмента и его взаимосвязи с функциональными и морфологическими показателями центральной области сетчатки при ДМО может служить дополнительным диагностическим критерием оценки характера патологического процесса.

Цель

Оценить структурно-функциональные изменения слоев сетчатки и ОПМП как дополнительного метода исследования у пациентов с ДМО.

Материал и методы

Был обследован 31 пациент в возрасте от 54 до 69 лет (средний возраст 62±4,2 года); мужчины составили 45% (14 человек), женщины – 55% (17). Обследуемые были разделены на 2 группы. Пациенты с диффузным ДМО (по классификации Измайлова А.С., Балашевича Л.И., 2002) составили I группу (основную) из 19 человек (20 глаз) с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и диабетической ретинопатией. Средняя длительность СД составила 9,2±3,0 лет. Во II группу (контрольную) вошли 12 пациентов (20 глаз), не страдающих какими-либо офтальмологическими заболеваниями, за исключением наличия у них пресбиопии.

Критерием исключения было наличие сопутствующих заболеваний сетчатки, в том числе пролиферативной диабетической ретинопатии и витреомакулярного тракционного синдрома. Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование:

• офтальмобиомикроскопия с использованием асферической линзы 78 D;
• ОКТ макулярной области сетчатки на томографе RetinaScan-3000 (NIDEK). При подсчете структурных значений ОКТ исследовалась область сетчатки в 6000 мкм с центром в фовеоле в каждой послойной зоне, т.е. анализировался один скан, проходящий через центр фовеа. Определялась общая толщина сетчатки и толщина каждого ее слоя с шагом в 300 мкм в 21 вертикальном скане. Деление сетчатки на зоны и измерение толщины каждой зоны позволяет выполнять программное обеспечение прибора (табл. 1);
• фоторегистрация глазного дна с измерением ОПМП методом рефлектометрии с использованием немидриатической фундус-камеры VISUCAM 500® (CarlZeissMeditecAG). Используя показатели фундус-камеры (Volume, Area, Max, Mean), в режиме MPOD производилось определение ОПМП в I и II группе пациентов;
• микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, использовалась стратегия 4-2. Локализация точки фиксации взора и ее стабильность во времени определялась с помощью фиксационного теста.

Таблица 1. Средние показатели толщины зон сетчатки у пациентов сравниваемых групп, мкм

* – достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ** – р<0,001.

Пациентам I группы проводилось определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с целью установления компенсации СД.

Протокол исследования одобрен на заседании этического комитета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» от 07 июля 2014 г. (протокол №3). Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Офтальмоскопически у пациентов I группы наблюдались характерные для диабетической ретинопатии изменения в виде микроаневризм, преретинальных кровоизлияний, «твердых» и/или «мягких» экссудатов, отек сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра, извитость, сосудистые петли). По классификации Kohner E. и Porta M. (1991), пациенты данной группы имели непролиферативную и препролиферативную стадии ретинопатии.

Уровень HbA1c у пациентов первой группы составлял 6,8±0,4%, что говорит о компенсации процесса.

В таблице 1 представлены результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп.

При анализе картограмм ОКТ у пациентов II группы определялся правильный профиль макулы с углублением в центре. Общая толщина сетчатки составила от 220,2±11,92 до 343,4±10,14 мкм. Средний показатель был равен 298,3±6,43 мкм. У пациентов I группы средняя толщина сетчатки, учитывая все точки исследуемой области, изменялась от 340,43±36,04 до 463,18±38,21 мкм с постепенным утолщением от периферии к центру. Максимальные значения отмечались на расстоянии 889 мкм от центра фовеа. Средний показатель толщины сетчатки в результате отека увеличился на 35% и составил 404,62±15,23 мкм (рис. 1).

Рис. 1. Показатели средних значений общей толщины сетчатки у пациентов I и II групп.

Зональный анализ показал, что среднее значение толщины первой зоны сетчатки у пациентов I группы снизилось на 16%, что связано с отечным компонентом вышележащего слоя. Показатели второй зоны увеличились на 15%, что говорит о частичной заинтересованности данных структур. Наибольшие изменения коснулись 3, 4 и 5 зон, где увеличение средней толщины сетчатки по сравнению с контрольной группой было статистически достоверным (рис. 2, А, Б).

Рис. 2. Показатели средних значений толщины сетчатки по зонам у пациентов I (А) и II (Б) групп.

Интерпретируя результаты исследований ОПМП, анализировались графические картограммы в виде профилей пространственного распределения макулярного пигмента, а также в качестве измеренных значений (средней оптической плотности, максимальной оптической плотности, объема и области) (рис. 3).

Рис. 3. Фотография глазного дна и картограмма ОПМП у пациента М. I группы (А, Б), пациента Н. II группы (В, Г).

На рисунке 3 (Б) видна низкая концентрация макулярного пигмента, которая характеризуется интенсивностью синего и зеленого цветов, по сравнению с рисунком 3 (Г). При анализе ОПМП выявлено значительное снижение всех показателей у пациентов I группы по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели ОПМП у пациентов I и II группы

* – достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05). du = density units; OD = optical density.

При сопоставлении данных ОКТ и ОПМП выявлено более выраженное снижение последней в зоне отека сетчатки. В результате анализа полученных данных выявлены грубые нарушения структуры сетчатки и распределения ОПМП у пациентов с ДМО. Наиболее вовлеченными в патологический процесс оказались внутренний ядерный и внутренний сетчатый слои сетчатки. При корреляционном анализе морфологических параметров (толщина сетчатки) и ОПМП установлена обратная корреляционная связь сильной степени (r =-0,93; p<0,05) между показателями толщины сетчатки и ОПМП. Снижение показателей ОПМП в зонах отека по результатам исследования происходит, вероятно, по причине рассеивания макулярного пигмента в процессе формирования отечного компонента, а также экранированием твердыми экссудатами, что требует дальнейшего изучения. Полученные нами результаты не находят отражения в проводимых ранее исследованиях.

На основании данных микропериметрии центральной зоны сетчатки у пациентов I группы фиксация взора оставалась центральной и стабильной, а размер области фиксации не превышал 4°. Показатели световой чувствительности были снижены в среднем на 9 дБ и составили 9,85±0,09 дБ. При попадании стимулов на область твердых экссудатов отмечено более выраженное снижение светочувствительности (до 0 дБ) по сравнению с областью макулярного отека (до 4 дБ) (рис. 4).

Рис. 4. Данные микропериметрии у пациента К. I группы.

При корреляционном анализе структурных (толщина сетчатки) и функциональных (светочувствительность сетчатки) параметров установлена обратная корреляционная связь средней степени (r=-0,57; p<0,05). Корреляционный анализ светочувствительности сетчатки и ОПМП также показал среднюю корреляционную зависимость (r=-0,61; p<0,05). Это говорит о снижении функциональной активности сетчатки наряду с развитием отека. Наше исследование подтверждает сделанные ранее выводы о снижении светочувствительности при развитии отека сетчатки при ДМО [10, 12].

Таким образом, в результате анализа полученных данных выявлены грубые нарушения структуры сетчатки и распределения ОПМП у пациентов с ДМО.

В дальнейших исследованиях предстоит определить, как будет изменяться толщина сетчатки, ОПМП и пороговая световая чувствительность сетчатки на фоне терапии.

Вывод

При диабетическом макулярном отеке выявлено резкое снижение показателей ОПМП, определяющееся, по-видимому, его рассеиванием. Установлена корреляционная связь сильной степени между количественным показателем ОПМП и зоной отека сетчатки. Достоверно снижается световая чувствительность в центральной зоне сетчатки. При попадании стимулов на область, соответствующую зоне отложения твердых экссудатов, выявлено грубое нарушение световой чувствительности вплоть до ее отсутствия.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы при поддержке ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией рукописи.