Ответ на отклик на статью ?Сахарный диабет 2 типа: время изменить концепцию?

Глубокоуважаемая редакция!

Мы выражаем искреннюю признательность автору письма за чрезвычайно актуальные и острые вопросы, прозвучавшие в нем [1]. Да, несомненно, «большинство эндокринологов понимают и постоянно говорят пациентам, что снижение веса при его избытке (ожирении) – ключ к лечению сахарного диабета 2 типа», но успеха добиваются далеко не всегда. Какие причины обусловливают неэффективность усилий эндокринологов на пути лечения ожирения?

Альберт Эйнштейн говорил: «… мы не сможем решить проблему, сохраняя образ мышления, эту проблему породивший». Рассматривая сахарный диабет 2 типа (СД2) в свете «гравицентрической концепции» [1] как реакцию организма на избыточное поступление энергии, можно утверждать, что его лечение одними лишь сахароснижающими препаратами не может быть достаточно эффективным.

Идеи исходной статьи можно условно изложить и в свете классических представлений о лечении любого заболевания. Так, снижение веса пациентов с СД2 можно рассматривать как этиотропную терапию, а сахароснижающие препараты – лишь как симптоматическую. Учитывая особенности фармакодинамики и влияния сахароснижающей терапии на массу тела пациентов, очевидно, что различные схемы лечения могут усиливать или ослаблять действие лишнего веса на организм пациентов, как этиологического фактора развития СД2. 

Чудодейственные эффекты бариатрической хирургии

Безусловно, мы не являемся сторонниками идей о существовании чудодейственного эффекта бариатрической хирургии как таковой (изменение инкретинового статуса пациентов и т.д.). На наш взгляд, ограничение поступления калорий, достигаемое в результате операции, и есть главный фактор излечения, поскольку восстанавливает энергетический баланс [2]. Так, в одной из работ убедительно показано, что СД2 исчезает у пациентов еще на стадии подготовки к операции, когда им назначают диету с очень низким содержанием калорий (500 ккал в сутки) и, по меньшей мере в кратковременном аспекте, бариатрическая хирургия ничуть не лучше обычной низкокалорийной диеты [3]. 

Более того, мы утверждаем, что можно и должно обойтись без оперативного вмешательства, оставляя этот метод лишь на самый крайний случай и только для малой части наших пациентов. Именно вопросу «каким образом, используя имеющийся в настоящее время арсенал физических и фармакотерапевтических средств, проводить лечение СД2 с учетом ведущей роли энергетического дисбаланса в его патогенезе», и посвящены первая и, в большей степени, вторая публикация по «гравицентрической концепции» в лечении СД2 [1, 4]. 

Борьба с весом тела

Отсутствие действенных инструментов для эффективного снижения веса у пациентов с ожирением и СД2 – миф. В настоящее время отсутствуют высокоэффективные фармакотерапевтические средства, позволяющие без дополнительных вмешательств (диета, образ жизни, физическая активность, хирургия и т.д.) снизить массу тела более чем на 10%. Однако отсутствие «волшебной пилюли» не стоит рассматривать как индикатор беспомощности врачебного сообщества в решении данной проблемы. Об эффективности различных подходов свидетельствует большой международный опыт по длительному снижению веса у больных СД2. К примеру, предварительные данные исследования «Look Ahead» убедительно показали, что благодаря только лишь модификации образа жизни до 11,5% пациентов с СД2 ежегодно могут отказываться от приема сахароснижающих препаратов на фоне достижения стабильной компенсации углеводного обмена [5]. При этом эффект более здорового образа жизни сохранялся на всем протяжении четырехлетнего периода данного исследования, хотя и с меньшей частотой развития ремиссий в последующие годы.

Возвращаясь к предложению автора отзыва «признать, что несмотря на «чудодейственный» эффект снижения веса на углеводный обмен (у незначительной части пациентов, которой удается радикально снизить вес), в общей популяции больных СД2 борьба с излишним весом оказывается проигранной", хотим возразить, что проигрываем в борьбе с излишним весом именно потому, что боремся не с излишним весом. Безусловно, «…большинство эндокринологов понимают и постоянно говорят пациентам…», но при этом учитывают ли они влияние сахаро­снижающих препаратов на вес тела при подборе лечения? Если верить существующим алгоритмам лечения – нет.

Особенности восприятия

Что же касается «крайне плохого восприятия этого вида лечения пациентами в России», то приведенные в отклике данные (5% больных) практически совпадают с общемировыми. Маловероятно наличие какой-либо национальной составляющей этого вопроса. С трудностями мотивации пациентов к лечению, в том числе хирургическому, сталкиваются врачи во всем мире, но это не должно быть поводом к снижению интенсивности попыток.

В заключение

Тема ожирения и «гравицентрической концепции» действительно «поднимает вопросы». В то же время, мы надеемся, что пытливый читатель сумеет найти в наших статьях и ответы, и призыв к пересмотру собственных взглядов на расстановку приоритетов в лечении СД2 уже сегодня – не дожидаясь создания каких-то новых «эффективных и безопасных» способов снижения веса. 

Мы еще раз благодарим автора отзыва и редакцию журнала «Сахарный диабет» за возможность уточнить и дополнить позиции, изложенные в предыдущей публикации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с рукописью.