Физические возможности пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения осложненных формсиндрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) развивается в течение жизни у 15% больных сахарным диабетом (СД), и это связано с высокой заболеваемостью, летальностью и финансовыми затратами [1]. Наличие длительно незаживающих ран на стопах ухудшает качество жизни больных [2]. Отдаленные результаты лечения пациентов с СДС остаются неудовлетворительными – известно, что у 34% пациентов в течение 1 года после заживления язвы на стопе возникает другая язва, а частота рецидивов язвенных дефектов в течение 5 лет составляет 70% [3]. Перенесенные операции на стопах, наличие незаживших язв на стопах снижают физические возможности пациентов и ограничивают возможность самообслуживания. Наибольшее влияние на настроение пациентов оказывает ограничение мобильности. Ограничение в передвижениях приводит к более раннему выходу на пенсию, безработице, уменьшению рабочего дня, уменьшению карьерных возможностей, более того, к нарушениям межличностных отношений, тревоги по поводу будущего, снижению самооценки, невозможности выполнения семейной роли, чувству одиночества [4, 5].

Ампутация по праву считается крайним, калечащим методом лечения гнойно-некротического процесса. Малые ампутации при всех преимуществах приводят к изменению биомеханики стопы, при котором без индивидуальной ортопедической коррекции, профессионального ухода за стопами и тщательного контроля специалистов вероятность развития язвенного дефекта в будущем многократно возрастает [6]. Для предотвращения рецидивов необходимо тщательное послеоперационное наблюдение, которое Fitzgerald R. H. с соавт. в 2009 г. назвали седьмым инструментом для спасения конечности [7].

Вместе с этим, при своевременном протезировании, реабилитации, наличии вспомогательных средств возможно комфортное существование пациентов после ампутаций нижних конечностей [8].

Целью нашего исследования было изучение физических возможностей и ограничений, связанных с состоянием нижней конечности у пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения осложненных форм СДС в условиях современного состояния службы реабилитации пациентов.

Материалы и методы

Проведено открытое проспективное контролируемое исследование отдаленных результатов и качества жизни 116 пациентов с осложненными формами СДС после хирургического лечения в отделениях гнойной хирургии Свердловской областной клинической больницы №1 в период с 01.01.2005 г. по 31.12.2007 г. Среди них у 24 (20,1%) больных имел место сахарный диабет 1 типа (СД1) и у 92 (79,9%) сахарный диабет 2 типа (СД2). Для сравнения показателей физических возможностей была сформирована случайным образом группа из 84 пациентов с СД без СДС, выписавшихся из отделения эндокринологии Свердловской областной клинической больницы №1 в период с 01.01.2007 по 31.12.2007. Все пациенты с СДС при поступлении имели 2В-3D стадию заболевания по Техасской классификации [9].

Всем больным при выписке были даны следующие рекомендации:

- соблюдение стандартной диеты с подсчетом количества калорий и углеводов в пище;

- продолжение сахароснижающей терапии – инсулинотерапии или терапии таблетированными препаратами;

- самоконтроль уровня гликемии;

- продолжение разгрузки нижних конечностей до полной эпителизации ран стопы;

- продолжение местного лечения ран стопы до восстановления целостности кожного покрова;

- амбулаторное наблюдение эндокринолога и гнойного хирурга;

- через 1–2 месяца после эпителизации ран и восстановления нагрузки на нижние конечности – консультация ортопеда на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления разгрузочных стелек, а впоследствии – ортопедической обуви. Через 6 месяцев после выполнения «высокой» ампутации пациентам рекомендовали изготовление протеза на протезно-ортопедическом предприятии.

Для выяснения использования разгрузочных приспособлений, получения данных о физических возможностях пациентов, проведения самоконтроля гликемии через 6–18 месяцев после хирургического лечения пациентам рассылали разработанные нами краткие специализированные анкеты.

Через 6–18 месяцев после выписки из хирургического стационара всем пациентам также были разосланы анкеты-опросники функциональной шкалы нижних конечностей (ФШНК), текст опросника взят из опубликованной в 2002 г. в России книги «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации» под редакцией А.Н. Беловой,О.Н. Щепетовой и приведен в таблице 1. Анкета функциональной шкалы нижних конечностей составлена из 20 вопросов, касающихся физических затруднений, связанных с функцией нижних конечностей. Концепция, которая лежала в основе развития ФШНК, основана на принятых ВОЗ определениях нетрудоспособности и инвалидности [10]. Шкала предназначена для пациентов с заболеваниями и травмами суставного и связочного аппарата нижней конечности и может применяться для оценки динамики восстановительного лечения. При использовании шкалы возможна оценка функционального состояния пациентов в процентах, что облегчает анализ шкалы. ФШНК в сравнении с SF-36 лучше отражает динамику физического состояния и индивидуальные нарушения в физической функции пациентов. Максимальная сумма – 80 баллов – соответствует полной функциональной полноценности нижней конечности [11, 12]. Отдельно была изучена возможность пациентов к самообслуживанию в пределах квартиры с помощью вопросов, касающихся простых действий, – пользование ванной, ходьба по квартире, надевание носков и обуви, посадка-высадка из автомобиля, сидение на стуле в течение часа, повороты в кровати. Было предложено 4 варианта ответов и в дальнейшем ответы оценены с помощью градуированной шкалы – невозможность выполнения действий оценивалась 0 баллов, при отсутствии трудностей оценка была 4 балла. Если сумма баллов по 6 вопросам была менее 12 из 24 возможных, пациент расценивался нами как неспособный к самообслуживанию. В прилагавшемся к анкетам письме содержалась просьба к пациентам самостоятельно (или с помощью родственников) ответить на содержавшиеся в них вопросы. При отсутствии ответа на первое обращение, через 2 месяца письмо с анкетами-опросниками посылали повторно. В контрольной группе анкетирование проводили очно; пациенты отвечали на вопросы в отсутствии посторонней помощи. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в анкетировании.

Полученные данные исследовали методами вариационной статистики. Для межгрупповых сравнений использовали параметрические критерии – t-критерий Стьюдента и (φ) Фишера для долей, непараметрический критерий (U) Уилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок. Корреляция между различными признаками определялась коэффициентом линейной регрессии и корреляции Пирсона (r). Значения r=0,1–0,25 соответствовали слабой связи; 0,25–0,6 – умеренной; 0,66–1,0 – высокой. Уровень значимости различий показателей p<0,05 [13]. Вычисления выполнены при помощи программ «Биостат» (Издательский дом «Практика», 2006 год), Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 1984–2001).

Результаты исследования

Демографические показатели пациентов приведены в таблице 2.

В таблице 3 приведены данные о характере проведенных оперативных вмешательств. «Большими» считались ампутации проксимальнее уровня голеностопного сустава, «малыми» – ампутации дистальнее этого уровня.

Всего было получено 77 (65,5%) ответов на 116 писем-обращений (табл. 4), из которых в 62 (51,7%) содержались ответы на вопросы анкет, а в 15 (13,8%) родственники сообщили о смерти пациентов. На 39 (34,5%) писем ответов после двукратной рассылки мы не получили.

Из таблицы 5 видно, что больные осложненными формами СДС после выписки из хирургического стационара недостаточно выполняли рекомендации врача. Несмотря на проведение самоконтроля гликемии 2/3–3/4 из общего количества пациентов, 9 из 10 не достигали ее целевого уровня.

Опрос показал, что 3/5 пациентов не опирались на оперированную конечность. Это было обусловлено невозможностью опорной функции нижней конечности у больных после больших ампутаций и наличием язв и необходимостью разгрузки стопы у пациентов после органосохраняющих операций. При необходимости разгрузки или невозможности опоры при передвижении эти больные использовали костыли и кресло-каталку. Только 1 пациент после большой ампутации передвигался на протезе.

У 1/2 пациентов в момент опроса на стопах имелись незажившие раны или трещины кожи. Так как у больных после больших ампутаций одна стопа была утрачена, а физическая активность значительно снижена, язвы и трещины кожи у них встречались намного реже, чем у пациентов, перенесших вмешательства в пределах середины стопы.

Ортопедическими изделиями постоянно пользовались только 1/5 пациентов. Так как опорная функция одной нижней конечности у пациентов после больших ампутаций была утрачена, а физическая активность значительно снижена, частота использования ими ортопедической обуви или стелек была незначительной. До развития осложненного СДС и хирургического вмешательства работали только 1/4 больных. Все работавшие до хирургического лечения осложненных форм СДС после большой ампутации прекратили трудовую деятельность. После проведения органосохраняющих операций половина работавших пациентов сохранили трудовую активность; остальные были вынуждены оставить или сменить работу (табл. 5).

Анкеты-опросники ФШНК позволили оценить ограничения в повседневной физической активности, связанные с состоянием нижних конечностей. Все пациенты с сохраненными конечностями дистальнее уровня голеностопного сустава имели показатель ФШНК, сравнимый с пациентами контрольной группы (32,17±17,88, vs. 34,71±16,13 баллов (p=0,45), табл. 6).

Среди пациентов после органосохраняющих операций у 16 пациентов (32%) выявили низкую возможность или невозможность самообслуживания в пределах дома. Данный показатель в контрольной группе пациентов без СДС составил 15,84±5,33 баллов, что статистически не отличается от пациентов после органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу СДС (15,84±5,33 баллов, р=0,90).

Самый низкий средний (M±σ) балл (20,45±11,53) по ФШНК выявили в группе больных после больших ампутаций. Балл ФШНК у пациентов после операций проксимальнее плюсневых костей, но в пределах стопы, составил 27,83±14,06 баллов. Пациенты этой группы не отличались по физическим возможностям от пациентов после больших ампутаций (p=0,26) (табл. 7). Расчетный балл возможности самообслуживания в пределах квартиры был ниже 12 у 6 (60,0%) пациентов из группы пациентов после больших ампутаций. Несмотря на более низкий показатель у пациентов после больших ампутаций (13,27±4,53 vs. 15,33±9,84 баллов), статистически значимых различий с пациентами, которым выполнены операции проксимальнее плюсневых костей, но дистальнее голеностопного сустава, мы не обнаружили (p=0,56) (табл. 7). Имея ограничения в общей физической активности, в пределах дома пациенты удовлетворительно приспосабливаются к простой домашней активности.

Среди прочих факторов, влияющих на простую физическую активность в пределах дома, мы выявили сильную корреляционную связь с длительностью сахарного диабета (r=0,78) и среднюю корреляционную связь с продолжительностью СДС (r=0,39). Балл был значимо ниже у пациентов с сердечной недостаточностью (12,4 vs. 16,6, p=0,009) и пациентов с ретинопатией со значительным снижением зрения либо слепотой (14,0 vs. 18,5, p=0,008). Кроме того, выявлена сильная корреляционная связь между активностью в пределах дома и индексом массы тела (ИМТ) (r=0,78). Пациенты с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) имели значимо более низкий уровень физических возможностей самообслуживания, чем те, ИМТ которых был ниже 30 кг/м2 (13,0 vs. 17,6, p=0,003). По нашим данным, возраст пациентов, факт перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе не повлияли на этот показатель.

Мы осознаем ограниченность возможности получения полной информации при помощи анкетирования. Пациенты могут недооценивать или переоценивать свои возможности, ответы могут зависеть от настроения пациента и степени доверия врачу. Однако в условиях отсутствия должного амбулаторного наблюдения, преемственности в работе амбулаторной службы и стационара, данный метод является единственно доступным для изучения отдаленных результатов и качества жизни пациентов.

Выводы

1. Восстановление опороспособности нижней конечности в отдаленном периоде после хирургического лечения СДС в пределах стопы происходит не более чем у половины пациентов. Невозможность опоры существует ввиду наличия незаживших или вновь образованных язв и необходимости разгрузки стопы. Пациенты после больших ампутаций также не опираются на оперированную конечность, в том числе и в связи с отсутствием протезирования.

2. После заживления язв пациенты недостаточно используют ортопедические изделия и имеют неудовлетворительный контроль гликемии, что повышает риск повторного возникновения язв.

3. Показатели физических возможностей и самообслуживания пациентов после органосохраняющих операций по поводу СДС значимо не отличаются от таковых у пациентов без СДС.

4. Более 1/2 пациентов после высоких ампутаций и 2/3 после операций в пределах стопы сохраняют возможность выполнения простых действий в пределах дома.

5. На возможность выполнения физических действий в пределах дома влияет длительность СД, наличие недостаточности кровообращения, снижение зрения, а также избыточная масса тела пациентов. Масса тела в данном случае относится к модифицируемым факторам, поэтому необходимо акцентировать внимание пациентов на контроле этого показателя после выписки из хирургического стационара с учетом снижения физических нагрузок и расхода калорий в период реабилитации.