Возрастные и гендерные особенности сроков манифестации сахарного диабета 1 типа и развития хронических осложнений у детей

Cахарный диабет 1 типа (СД1) является одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено его высокой распространенностью и хроническими осложнениями, которые снижают качество жизни пациентов, вызывают рост инвалидизации и преждевременной смертности [1, 2].

Распространенность хронических осложнений СД1, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии диабета в последние годы, не уменьшается и достигает 80% [3]. При этом особенностью их развития является длительный доклинический период с возможной регрессией при своевременно начатой терапии [4]. В связи с чем на первый план выходят мероприятия, направленные на раннюю диагностику и коррекцию осложнений СД1.

Немногочисленными в литературе являются сведения о гендерных различиях сроков манифестации СД1, возрастных и половых особенностях его течения и развития хронических осложнений.

Цель

Оценить возрастные и гендерные особенности сроков манифестации СД1 и его хронических осложнений у детей на основании анализа сроков развития и возраста больных для обоснования совершенствования их ранней диагностики.

Материалы и методы

Материалом послужили результаты комплексного клинического и инструментального обследования 246 детей с СД1, представляющих всю популяцию детей Тверской области, больных диабетом (на 01.01.2009 г.).

В зависимости от наличия хронических осложнений обследованные дети были разделены на 2 группы: дети с наличием хронических осложнений СД1 (n=141) и дети без хронических осложнений СД1 (n=105).

При скрининге хронических осложнений использовались общепринятые критерии. Для диагностики диабетической ретинопатии (ДР) использовали классификацию, предложенную Kohner E. и Porta M. (1992), для диабетической нефропатии применялась классификация стадий ее развития, разработанная Mogensen C. (1983), диабетическая нейропатия оценивалась согласно классификации Nathan D. (1993).

Все обследованные дети, как с наличием, так и без хронических осложнений, были разделены на группы в зависимости от длительности СД1: 1 группа – дети с длительностью заболевания до 1 года, 2 группа – от 1 года до 5 лет, 3 группа – 5 лет и более. Такая градация выбрана в связи с тем, что при длительности заболевания до 1 года происходит стабилизация заболевания, адаптация ребенка к новому образу жизни, а после 5 лет течения заболевания у большинства больных формируются специфические осложнения [5]. Для выявления гендерных различий в каждой группе были выделены подгруппы мальчиков и девочек.

Статистическая обработка проводилась с использованием критерия Стьюдента и пакета программ MS Office 2007. По общепринятым формулам рассчитывали основные статистические параметры: среднюю величину переменной – «М», ошибку средней – «m». В процессе анализа вывод о статистической значимости принимался при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Возраст всех обследованных детей колебался от 2 до 18 лет, средняя длительность заболевания составила 4,1±0,28 года. Количество мальчиков и девочек достоверно не отличалось друг от друга и являлось сопоставимым, а большая часть обследованных приходилась на возраст 10–14 (38,2%) и 15–17 лет (41,9%), т.е. более 80% детей были в пре- и пубертатном периоде.

При этом большая часть детей с наличием осложнений приходилась на возраст 10–14 (41,8%) и 15–17 лет (48,2%), в то время как количество пациентов без хронических осложнений распределилось более равномерно по возрастным группам, и в периоды 10–14 и 15–17 лет их количество было достоверно ниже (по 33,3%, р<0,01).

При обследовании было выявлено, что средний возраст мальчиков был значимо выше, чем у девочек (13,1±0,24 и 12,4±0,26 года соответственно, р<0,05), что можно объяснить развитием диабета у девочек в более раннем возрасте в сравнении с мальчиками (7,7±0,14 и 8,3±0,14 соответственно, р<0,001).

Выявленные гендерные различия объяснились при оценке возраста детей в момент манифестации СД1. Были выявлены два периода наиболее частой манифестации заболевания: 0–6 лет и 10–14 лет. На первый период приходилось 37,4% всех случаев развития СД1, на второй – 34,6%, т.е. более 70% детей заболели СД1 в течение этих двух периодов. В возрасте 0–6 лет у девочек развитие заболевания происходило чаще по сравнению с мальчиками (43,9% против 31,8%, р<0,05), с 10-летнего возраста частота манифестации у мальчиков возросла до 38,6% по сравнению с 29,8% у девочек (рис. 1).

Увеличение случаев манифестации в отдельные возрастные периоды, по нашему мнению, может быть связано с возможностью реализации генетической предрасположенности, которой способствуют многие провоцирующие факторы. Их роль заключается в увеличении нагрузки на поджелудочную железу с последующим развитием аутоиммунного инсулита. Интенсивность факторов наиболее выражена в течение данных двух периодов, когда влияние их максимально.

К провоцирующим диабет факторам в возрасте 0–6 лет относятся раннее искусственное вскармливание, особенно неадаптированными молочными смесями на основе коровьего молока, неконтролируемое потребление углеводов, а также, возможно, низкая резистентность организма к инфекциям и большая нагрузка на иммунную систему. Второй пик в возрасте 10–14 лет связан с повышенной нагрузкой на функцию поджелудочной железы, вызванной психоэмоциональными факторами, изменением образа жизни детей (дискотеки, подготовка к экзаменам), а также с увеличением активности контринсулярных гормонов (соматотропин и половые стероиды), количество которых повышается в периоде полового созревания [6]. Развивающаяся инсулинорезистентность в периоде полового созревания также приводит к снижению чувствительнос­ти тканей к инсулину. Все вышеизложенные факторы вызывают напряжение в функции поджелудочной железы и большую потребность в инсулине, провоцируя тем самым манифестацию заболевания.

Состояние здоровья детей с СД1 оценивалось по уровню физического развития (табл. 1). Исследование показало, что практически у половины детей (42,9%) в дебюте диабета уровень физического развития был высоким, и не было ни одного ребенка с низким уровнем физического развития. В то же время при длительности заболевания 5 и более лет высокий уровень физического развития был выявлен лишь у 2% детей, а низкий – почти у 40% (р<0,001).

Данные изменения у детей при манифестации СД1 могут быть связаны с непосредственным влиянием инсулина на рост, т.к. он может стимулировать увеличение длины тела даже при отсутствии соматотропного гормона. По некоторым данным, гиперинсулинизм имеет место перед манифестацией СД1, что и влияет на уровень физического развития детей с впервые выявленным СД1 [7]. В литературе имеются указания на то, что у детей, заболевших в возрасте 7–15 лет, имеется превышение темпов роста по сравнению со здоровыми сверстниками [8].

Увеличение количества детей с низким уровнем физического развития при длительности СД1 5 лет и более может быть связано, по нашему мнению, с увеличением числа хронических осложнений вследствие ухудшения компенсации заболевания, что сопровождается не­достаточным поступлением глюкозы в ткани по причине дефицита инсулина и преобладанием катаболизма белков и липидов. Кроме того, в ответ на недостаток инсулина развивается резистентность к соматотропному гормону [9, 10], следствием чего является снижение количества инсулиноподобного фактора роста, недостаток которого считается одной из ведущих причин задержки роста при СД1 [11].

При анализе уровня физического развития в зависимости от количества хронических осложнений было выявлено, что среди детей без осложнений высокий уровень физического развития был выявлен более чем у ­четверти детей (29%), в то время как среди пациентов с 3 и более осложнениями не было выявлено ни одного ребенка с высоким уровнем физического развития, а половина детей имела низкий уровень физического развития (р<0,001).

Основная причина развития хронических осложнений СД1, по мнению подавляющего большинства исследователей, – гипергликемия, превышающая целевые значения. Проведенное исследование показало, что более 75% детей находились в стадии суб- и декомпенсации. Подобные результаты были получены при анализе данных федеральной программы «Сахарный диабет», согласно которым количество детей с некомпенсированными формами СД1 в зависимости от региона колебалось от 75 до 93% [12].

Средний уровень гликированного гемоглобина у детей был максимальным при длительности СД1 5 лет и более (10,2%), минимальным – при длительности до 5 лет (8,4%; р<0,01). Средний уровень гликированного гемоглобина также был наибольшим в возрасте 10–14 лет у девочек и 15–17 лет у мальчиков (10,3±0,4% и 9,7±0,5% соответственно), что может быть связано с возрастными психофизиологическими особеннос­тями пубертатного и подросткового периодов. Такие изменения уровня гликированного гемоглобина совпадают с данными литературы, согласно которым наибольшая часть детей, имеющих компенсированные показатели СД1, имеют длительность заболевания менее 5 лет и находятся в возрастной группе менее 9 лет [13].

Расчет средних сроков развития отдельных хронических осложнений от момента манифестации заболевания (табл. 2) показал, что в наиболее короткие сроки развивалась ДР и периферическая нейропатия (3,5+0,10 и 3,9+0,12 лет соответственно). Данные осложнения диабета выявлялись у части детей уже на первом году заболевания, а среднее время их развития составило менее 5 лет. Позднее остальных развивались хайро- и нефропатия (5,4±0,20 и 5,5±0,17 лет соответственно).

Анализ средних сроков развития диабетических осложнений в зависимости от возраста пациента при манифестации заболевания (табл. 3) показал, что у детей, заболевших СД1 в возрасте 10 лет и более, наблюдалось значимое уменьшение времени, которое было необходимо для формирования хронических осложнений.

Средние сроки развития хронических осложнений СД1 с момента манифестации заболевания в зависимости от пола (табл. 4) также имели различия. У девочек отмечалось формирование периферической и автономной нейропатии, а также хайропатии в более короткие сроки по сравнению с мальчиками. Среднее время формирования других хронических осложнений у мальчиков и у девочек достоверно не отличалось.

В литературе лабильное течение заболевания и рост числа осложнений в пубертатный период привлекают внимание авторов, которые отводят данному периоду особое место. Именно в это время наиболее ярко проявляется инсулинорезистентность и, как следствие, развивается декомпенсация заболевания и происходит развитие хронических осложнений [14]. У девочек вступление в этот период наступает на 1–2 года раньше, чем у мальчиков, что, возможно, и обусловливает развитие хронических осложнений у них в более ранние сроки.

Средний возраст девочек, имеющих хронические осложнения, в нашем исследовании был достоверно ниже, чем мальчиков (13,1±0,4 и 14,1±0,5 года соответственно, р<0,01). Количество девочек во все возрастные периоды до 14 лет превосходило количество мальчиков (49,2% девочек с осложнениями были в возрасте 10–14 лет, в то время как в этом возрасте было только 35,5% мальчиков, р<0,05). При длительности заболевания до 5 лет почти у 50% девочек развивалось хотя бы одно осложнение, в то время как у мальчиков это наблюдалось лишь в 39% случаев (р<0,05). Следовательно, у девочек имеет место более неблагоприятное течение заболевания, заключающееся в развитии хронических осложнений в более раннем возрасте и в более короткие сроки по сравнению с мальчиками.

Выводы

1. Критическими периодами манифестации СД1 у детей является возраст 0–6 и 10–14 лет; у девочек дебют заболевания в возрасте 0–6 лет отмечается чаще по сравнению с мальчиками.
2. Клиническими особенностями СД1 у детей является обратная зависимость уровня физического развития от длительности заболевания и количества хронических осложнений.
3. Декомпенсация СД1, по данным исследования гликированного гемоглобина, выявленная у 76% детей, чаще определяется при длительности заболевания 5 лет и более и в подростковом возрасте.
4. Гендерные различия при СД1 характеризуются развитием хронических осложнений у девочек в более раннем возрасте (с пиком в 10–14 лет) и в более короткие сроки от начала заболевания в сравнении с мальчиками, пик развития хронических осложнений у которых приходится на 15–17 лет.
5. Средние сроки развития хронических осложнений СД1 зависят от возраста, пола пациентов и компенсации заболевания, что обосновывает необходимость оптимизации скрининга диабетических осложнений у детей.