Экскреция аминного азота и аммиака с мочой у беременных с сахарным диабетом 1 типа

Распространенность диабетической нефропатии (ДН) среди беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД1), как оценивают некоторые авторы, составляет около 6% [1]. Однако большинство работ по оценке течения ДН были основаны на определении поражения клубочкового аппарата почки. Тем не менее известно, что одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования ДН является поражение канальцевого аппарата почки. Принимая во внимание актуальность проблемы поражения почек на фоне диабета, а также отсутствие исследований о влиянии беременности на течение ДН, учитывающей изменения и канальцевого, и клубочкового аппарата почек, изучение данного направления представляется достаточно перспективным.

Целью нашего исследования стало изучение изменений функционального состояния почек у беременных с СД1 в зависимости от срока беременности и уровня суточной экскреции альбумина с мочой.

Материалы и методы

Для достижения цели были изучены скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и функции канальцев в зависимости от уровня суточной альбуминурии и срока беременности. Было обследовано в динамике 60 беременных, страдающих СД1, с разными стадиями ДН. В контрольную группу вошли 15 соматически здоровых женщин в различных триместрах беременности, сопоставимые по возрасту с основной группой, у которых в процессе обследования были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия и наследственная отягощенность по СД.

Обследование проводилось согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД РФ [2]. Общекли­ническое обследование включало: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, оценку компенсации диабета, скрининг специфических осложнений СД. Степень компенсации СД1 оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемии натощак, постпрандиальной гликемии.

Для анализа данных проводился забор крови и суточной мочи: в 1 триместре – на сроке до 12 недель беременности (42 человека); во 2 триместре – 20–24 недели (53 человека); в 3 триместре – 32–36 недель (39 человек). Большая часть беременных была обследована во всех триместрах (всего проведено 134 исследования). СКФ рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта [2], в которой нормой для женщин считается 85–130 мл/мин:

В зависимости от уровня альбумина в суточной моче, экскреция которого определялась на биохимическом анализаторе «Architech c 8000», пациенты были разделены на 3 группы: нормоальбуминурия (НАУ) при концентрации альбумина <30 мг/сут, микроальбуминурия (МАУ) – 30–300 мг/сут и протеинурия (ПУ) – >300 мг/сут.

Функция проксимального канальца, определяющая реабсорбционную способность почек, оценивалась по экскреции аминного азота с суточной мочой, который представляет собой азот свободных аминокислот, находящихся в исследуемом субстрате (метод Поп и Стивенсенс (Смирнов Л.Г., 1960)).

Повышение экскреции аминного азота с суточной мочой является маркером максимальной реабсорбционной способности проксимальных канальцев на фоне гиперфильтрации [3].

О состоянии дистального отдела канальцев, поддерживающего кислотно-основное равновесие, судили по суточной экскреции аммиака с мочой (результат внутриканальцевого метаболизма реабсорбированных аминокислот) (методом, рекомендованным Вельтищевым Ю.Е. (1979)) [3].

С учетом того, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов использованы непараметрические методы вариационной статистики (при помощи программы Biostatistica, Glantz S.A., 1999): критерий Краскела-Уоллиса (критерий Н) для сравнения нескольких независимых выборок; критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения 2 независимых выборок; коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Статистическая значимость различий оценивалась при справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05).

Результаты

Возраст беременных составил от 19 до 37 лет [26 (23; 29) лет]. Длительность диабета – от 1 месяца до 20 лет [9 (2,75; 12,5) лет]. По уровню гликированного гемоглобина HbA1c группы статистически значимо не различались (р>0,05), HbA1c составил 6% [5,4; 7,05].

При анализе СКФ было выявлено, что по мере увеличения срока беременности у здоровых пациенток отмечалось нарастание значений СКФ (Н=7, р=0,008), максимальное во 2 триместре беременности.

Увеличение СКФ, свойственное беременности, у больных СД по мере увеличения срока беременности было лишь в группе НАУ (Н=14, р=0,000), но было ниже по сравнению со здоровыми (р<0,05). Нарастание СКФ у беременных с СД с нефропатией в группе МАУ было статистически не значимо (р>0,05), а в группе беременных с ПУ в 3 триместре происходило даже снижение СКФ (Т=31, р=0,02) (рис. 1).

Таким образом, СКФ у беременных, страдающих диабетом, по сравнению со здоровыми беременными снижена во всех группах, независимо от уровня суточной альбуминурии (р<0,05).

При исследовании динамики экскреции аминного азота с суточной мочой как показателя функции проксимальных канальцев, было выявлено ее увеличение у здоровых беременных ко 2 триместру (р<0,05), а у больных СД она не менялась вне зависимости от уровня суточной альбуминурии и срока гестации (р>0,05).

При сравнении уровня суточной экскреции аминного азота с мочой у беременных с СД со здоровыми беременными оказалось, что он снижен во 2 триместре беременности во всех группах, независимо от уровня суточной альбуминурии (Н=12,75, р=0,007), в 3 триместре – в группе МАУ и ПУ (р<0,05).

Учитывая, что на фоне значительно изменяющейся СКФ по одному показателю трудно судить о реабсорбционных возможностях проксимальных канальцев, в качестве дополнительного параметра мы взяли экскрецию мочевой кислоты с суточной мочой, увеличение которой возникает в состоянии гиперфильтрации при снижении реабсорбции в проксимальных канальцах [3].

Было выявлено, что как у здоровых беременных, так и при диабете, несмотря на изменения СКФ у здоровых беременных и у пациенток в группе НАУ, данный показатель статистически значимо не менялся вне зависимости от срока беременности.

При анализе суточной экскреции аммиака (результат внутриканальцевого метаболизма реабсорбированных аминокислот) в качестве параметра, характеризующего функцию дистальных канальцев по поддержанию кислотно-основного равновесия, у здоровых беременных было выявлено ее нарастание ко 2 триместру, а у пациенток с СД экскреция аммиака с суточной мочой не изменялась вне зависимости от уровня суточной альбуминурии и срока гестации.

При сравнении со здоровыми она существенно снижена во 2 триместре в группе МАУ (Т=144, р=0,022) и ПУ (Т=116, р=0,007), в 3 триместре – в группе ПУ (Т=54, р<0,05).

При анализе корреляционных связей выявлена сильная связь экскреции аммиака мочи с экскрецией аминного азота мочи у здоровых беременных во всех триместрах (r≥0,833, р<0,05). В группе НАУ сильная связь наблюдалась в 1 и 2 триместрах (r≥0,7, р≤0,002), в 3 триместре корреляционная связь несколько ослабевала (r=0,555, p=0,05). В группе МАУ сильная корреляционная связь выявлена лишь в 1 триместре (r=0,818, р=0,003), во 2 триместре она становилась умеренной (r=0,574, р=0,033), а в 3 триместре становилась статистически незначимой (p>0,05). В группе ПУ корреляции между суточной экскрецией аминного азота и аммиака ни в одном из триместров выявлено не было (р>0,05).

Корреляционная связь экскреции аминного азота и СКФ, а также экскреции аммиака и СКФ у здоровых беременных обнаружена в 1 триместре (r≥0,7, р<0,05), как и в группах НАУ и МАУ, однако она была менее выражена (r≤0,691, р<0,05). В группе ПУ корреляция отсутствовала (р>0,05) (табл. 1).

Заключение

Нарастание СКФ, свойственное физиологической беременности, наблюдалось у беременных с СД1 только в группе НАУ, но по сравнению со здоровыми оно было снижено. Уже со стадии МАУ увеличение СКФ, по мере увеличения срока беременности, отсутствовало. На стадии ПУ во второй половине беременности СКФ даже снижалось, что может свидетельствовать об истощении почечного резерва.

Гиперфильтрации соответствует большая нагрузка на проксимальные канальцы. Реабсорбционная способность канальцев ограничена, и по мере нарастания СКФ клубочково-канальцевый баланс нарушается.

Компенсаторные возможности дистальных канальцев по поддержанию кислотно-основного состояния организма снижены уже на стадии НАУ, что подтверждается отсутствием нарастания экскреции аммиака с мочой по мере увеличения срока беременности у больных с СД1.

По мере увеличения срока беременности и выраженности нефропатии корреляционная связь между суточной экскрецией аминного азота и аммиака с мочой у больных СД1 снижается, что также свидетельствует о нарушении функции канальцевого аппарата почек.

Таким образом, изменение функционального состояния почек на фоне беременности у больных СД1 зависит как от срока беременности, так и от уровня альбуминурии.