Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения

Прогрессивное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД) во всем мире неизбежно приводит и к росту количества лиц с его поздними осложнениями. Так, по данным различных исследований [1], прирост числа пациентов с диабетом в 2005–2007 гг. составил в странах Океании 30,7%, в странах Среднего Востока и ОАЭ – 20%, в США – 13,5%, в России – 8,5%. Хронические раневые дефекты нижних конечностей развиваются у 15–25% больных СД [2], что является причиной 20% всех случаев госпитализации этой группы [3]. 12% госпитализированных нуждаются в ампутации на уровне голени [1]. В течение 5 лет половина из ранее прооперированных нуждаются в ампутации контрлатеральной конечности [4]. Таким образом, проблема адекватного консервативного лечения пациентов с хроническими раневыми дефектами нижних конечностей и предотвращения возможной ампутации сохраняет свою актуальность.

Различные клинические формы синдрома диабетической стопы (СДС) диагностируются приблизительно у 150 млн больных СД во всем мире [5]. Экономические затраты на их лечение составляют в различных странах от 4,6 до 13,7 млрд долл. [4]. Таким образом, данная проблема имеет не только медицинскую, но и весьма весомую экономическую составляющую.

Принимая во внимание важность обсуждаемой проблемы, международные и региональные медицинские сообщества разрабатывают и внедряют в клиническую практику рекомендации по лечению больных с хроническими ранами нижних конечностей, развившимися на фоне СД. Так, в 2000–2008 гг. свои рекомендации предложили Diabetic Foot Study Group [6], Wound Healing Society [7]. Министерством здравоохранения и социального развития РФ и ФГУ Эндокринологический научный центр разработаны и регулярно обновляются «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», ряд разделов которых посвящен вопросам диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных с СДС [8]. Главной характеристикой этих руководств является то, что они основываются только на результатах мультицентровых, контролированных, рандомизированных исследований. Это позволяет практикующим врачам (эндокринологам, хирургам, ангиохирургам) избежать возможных ошибок и осложнений при использовании плохо изученных и откровенно ошибочных методов лечения.

Выделяют несколько обязательных составляющих успешного консервативного лечения хронических раневых дефектов нижних конечностей у больных СД:

• разгрузка пораженной конечности;
• компенсация углеводного обмена;
• борьба с возможной инфекцией;
• использование современных средств местного лечения раны.

Разгрузка конечности – важнейший аспект комплексного лечения больных с СДС, что признается всеми специалистами, работающими с данной категорией пациентов. Были разработаны и внедрены в клиническую практику различные способы уменьшения нагрузочного давления на пораженную зону, однако они имеют определенные ограничения при использовании у некоторых больных (тучных, слабовидящих, имеющих раневые дефекты на двух стопах и т.д.), а степень разгрузки, обеспечиваемая ими, может быть недостаточной. За последние годы проведен ряд клинических исследований, посвященных оценке эффективности наиболее современных методов разгрузки пораженной конечности у больных с СДС. Обзор их результатов был проведен Удовиченко О.В. и соавт. [9]. В большинстве исследований сравнивали эффективность классического несъемного варианта разгрузочной повязки Total Contact Cast (TCC) и других методов (постельный режим, Aircast, специальная обувь, съемный вариант TCC). Результаты некоторых исследований представлены в таблице 1.

Таким образом, по результатам контролированных исследований, наиболее эффективным методом разгрузки конечности у больных с СДС является несъемный вариант ТСС. Однако, по мнению некоторых экспертов, ограничением в использовании несъемного ТСС может являться отечный синдром, характерный для ряда заболеваний, в том числе и для диабетической нефропатии.

Для определения возможности применения несъемного ТСС и оценки его эффективности в комплексной терапии нейропатической формы СДС в отделении терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ проведена работа по сравнению эффективности применения съемного и несъемного вариантов ТСС у больных с диабетической нефропатией. Данная категория пациентов достаточно трудна для курации, т.к. сопутствующий отечный синдром может тормозить эпителизацию раневых дефектов. В исследование были включены 37 больных СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2), клиническая характеристика представлена в таблице 2.

В ходе исследования пациенты были разделены на 3 группы:

1 – больные, у которых режим разгрузки конечности обеспечивался съемным вариантом ТСС;

2 – лица, при лечении которых применялся несъемный вариант ТСС;

3 – больные, использовавшие для разгрузки стопы стандартный разгрузочный башмак.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения СД, уровню компенсации углеводного обмена, выраженности микрососудистых осложнений основного заболевания. У всех обследованных была диагностирована нейропатическая форма СДС с раневыми дефектами 1–2 стадии по Wagner. Уровень компенсации углеводного обмена был неудовлетворительным у всех обследованных.

Комплексная терапия у пациентов всех групп включала коррекцию сахароснижающей терапии, местное лечение раневых дефектов с использованием атравматичных повязок с антисептиками, гипотензивную терапию, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений СД. Скорость эпителизации раневых дефектов оценивали через 3 и 6 месяцев лечения по изменению величины эквивалентного радиуса. Результаты лечения представлены на рисунке 1.

Таким образом, проведенное исследование показало, что несъемный вариант ТСС является наиболее эффективным методом разгрузки конечности у больных с нейропатической формой СДС и диабетической нефропатией. Периферические отеки, часто встречающиеся у данной категории пациентов, не являются противопоказанием для использования данного метода разгрузки.

Еще одним важным аспектом комплексной терапии хронических ран у больных СД является использование адекватных средств местного лечения. В последние годы в широкую клиническую практику вошли альгинаты, гидроколлоиды, атравматичные нейтральные повязки, содержащие антисептики и целый ряд других препаратов. Одним из наиболее современных средств местного лечения ран, в том числе и у больных СД, являются коллагенсодержащие повязки. Одним из таких препаратов является Промогран (Johnson & Johnson, США). В состав повязки входят специально обработанный бычий коллаген и окисленная восстановленная целлюлоза. Механизм действия повязки основан на способности входящего в ее состав бычьего коллагена конкурировать с собственным коллагеном раны во взаимодействии с протео­литическими ферментами [10]. В рамках работы была проанализирована эффективность использования данного препарата в лечении больных с нейропатической формой СДС, его влияние на активность матриксной металлопротеиназы (ММП) непосредственно в тканях раневого дефекта.

В исследование были включены 20 пациентов. Основную группу составили 10 пациентов с СД1, нейропатической формой СДС и длительно незаживающими язвенными дефектами планарной поверхности, в комплексную терапию которых был включен Промогран. В контрольную группу вошли 10 больных СД1 с аналогичными осложнениями, лечение которых проводили по стандартной методике (контроль СД, разгрузка конечности, антибактериальная терапия, местное лечение раневого дефекта с использованием атравматичных повязок). В качестве контрольных показателей использовали скорость заживления раны, уровень ММП-2, ММП-9 и коллагенолитической активности (КА) биоп­татов тканей раневых дефектов. Материал брали при первом визите пациента и через 3 недели лечения. Кусочки ткани из латерального края раны отмывали в физиологическом растворе и замораживали при t=-40° С. В день определения активности ткань размораживали и гомогенизировали на холоде в PBS pH = 7,4, содержащем 1% раствор тритона Х-100 в соотношении 20 мг ткани на 1 мл буфера и оставляли в холодильнике на 2 часа. Затем гомогенаты тканей центрифугировали при 40° С и 60 000 об./мин. В над­осадочной жидкости определяли концентрацию белка, КА, ММП-2, ММП-9.

КА в гомогенатах ткани определяли фотометрическим методом с использованием в качестве субстрата азоколлагена (AZO DUE-IMPREGNATED COLLAGEN, Sigma, США). Для построения калибровочного графика использовали коммерческий препарат коллагеназы (Sigma, США).

Количество общей ММП-2 и ММП-9 определяли иммуноферментным методом наборами фирмы «R&D Systems» (США) согласно инструкциям производителя.

Клиническая характеристика групп пациентов представлена в таблице 3.

Как видно из приведенных данных, группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания СД1, длительности течения раневого процесса. Все включенные в исследование пациенты имели выраженные микрососудистые осложнения. Уровень компенсации углеводного обмена был неудовлетворительным у всех обследованных.

При оценке глубины и площади раневых дефектов были получены результаты, приведенные в таблице 4.

Раневые дефекты всех обследованных имели типичную для нейропатической формы СДС локализацию, глубина их не превышала III ст. по классификации Wagner. Пациентам основной группы Промогран накладывали на раневые дефекты с первого дня терапии. Смену повязки проводили 1 раз в два дня. Перед наложением новой повязки дефект очищали от некротических масс и экссудата с помощью хирургического инструмента и промывали физиологическим раствором с температурой 37° С. Вторичной повязкой служила стерильная марлевая салфетка. Разгрузка пораженной зоны у пациентов как основной, так и контрольной группы достигалась использованием лечебной (разгрузочной) обуви или индивидуальной разгрузочной повязки – TСС. Измерение параметров раневого дефекта проводили 1 раз в неделю.

Пациентам контрольной группы обработку раневых дефектов проводили по аналогичной методике. На рану накладывали нейтральную атравматическую повязку, а поверх нее – стерильную марлевую салфетку.

Анализ результатов исследования КА, ММП-2 и ММП-9 в клеточном гомогенате, полученных у пациентов основной и контрольной групп до начала лечения, обнаружил их сопоставимость, что представлено в таблице 5.

Высокое значение показателей протеолитической активности подтверждало хронический характер течения раневого процесса у пациентов обеих групп.

Контрольное исследование состояния ран и биохимических параметров течения хронического раневого процесса было проведено спустя 3 недели от начала лечения. Динамика площади и глубины дефектов представлена в таблице 6.

Отмечено, что на фоне лечения коллагенсодержащей повязкой произошло достоверное уменьшение площади раневых дефектов у пациентов основной группы (р<0,001). У лиц контрольной группы на фоне стандартной терапии площадь дефектов также сократилась, но это изменение не было достоверным.

Динамика показателей коллагенолитической активности, ММП-2 и ММП-9 в клеточном гомогенате представлена на рисунке 2.

Исследование выявило достоверно более выраженное снижение КА в материале пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Особенно значительные изменения зарегистрированы в уровне ММП-2. Это подтвердило имеющиеся в литературе данные об эффективности использования Промограна у больных с трофическими язвами нижних конечностей.

Таким образом, проведенное исследование показало, что коллагенсодержащие повязки могут эффективно использоваться в комплексной терапии пациентов с нейропатической формой СДС. Их эффект основан на способности снижать активность раневых протеолитических ферментов, препятствуя тем самым лизису белковых структур, в первую очередь коллагена. Применение данного средства закрытия раны позволяет значительно сократить сроки заживления трофических язв стоп у больных этой группы, что ведет к значительному снижению затрат на госпитальном этапе лечения.

Важную роль в торможении заживления ран у больных СД играет раневой экссудат. Экссудат хронических ран (в том числе и трофических язв у больных с СДС) биохимически отличается от такового в острой ране: он замедляет или даже блокирует пролиферацию кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток и тем самым тормозит заживление. Отделяемое хронической раны характеризуется повышенной протеолитической активностью. Более высокая концентрация ММП и сериновых протеаз приводит к разрушению или изменению компонентов матрикса, необходимых для реэпителизации. Фактором, тормозящим заживление, является и способность макромолекул экссудата хронической раны связывать факторы роста. Все это определяет необходимость разработки новых методов контролирования уровня раневого отделяемого, что позволит сократить сроки заживления. Относительно новым и мало используемым в отечественной клинической практике методом является VAC-терапия.

Первые опыты применения вакуума (отрицательного давления) в лечении пациентов с длительно незаживающими раневыми дефектами были сделаны в 1990-х годах. Argenta и Morykwas [11] использовали полиуретановые губчатые повязки и низкое отрицательное давление (-125 мм рт.ст.) для стимуляции формирования грануляционной ткани, уменьшения инфекционного воспаления и ускорения заживления длительно текущих ран. Другие исследователи [12] сделали попытку применения высокого отрицательного давления (-600 мм рт.ст.) и поливиниловой спиртовой губчатой повязки для достижения гемостатического и антибактериального эффекта. В конце 90-х годов компания KCI (Kinetic Concepts, Inc., International) приступила к производству первых коммерческих устройств для создания и поддержания отрицательного давления в раневой полости, получивших название Vacuum-Assisted Closure (VAC). В настоящее время термин VAC-терапия является широко используемым и понятным всем специалистам, занимающимся лечением пациентов с раневыми дефектами различной этиологии.

Для того чтобы VAC-терапия была максимально эффективной, при принятии решения об ее использовании необходимо придерживаться ряда правил и принципов, которые были сформулированы Международной группой экспертов и опубликованы в виде руководства Всемирной организацией по изучению заживления ран [13].

1. В первую очередь следует обратить внимание на этиологию раны, а также сопутствующую патологию. Это является основой для стабилизации физического, метаболического и психологического состояний пациента, что позволит обеспечить максимальную индивидуальную адаптацию терапии, которая будет максимально эффективной.

2. Прежде, чем начать VAC-терапию, важно определить цели лечения, приоритеты и возможные клинические результаты. Надо постараться предотвратить отдаленные осложнения, тщательно контролировать симптоматику, что позволит сократить продолжительность лечения.

3. Основными целями вакуумной терапии являются:

• удаление экссудата и уменьшение перираневого отека;
• усиление микроциркуляции в мягких тканях;
• активизация формирования грануляционной ткани;
• уменьшение размеров и глубины раны;
• сокращение количества возможных осложнений и объема необходимого хирургического вмешательства.

Кроме того, VAC-терапия обеспечивает закрытую влажную среду раны, которая служит барьером для бактерий и распространения инфекционного процесса. Данное техническое устройство повышает мобильность и комфорт пациента, уменьшает продолжительность его пребывания в стационаре.

Для принятия решения о проведении вакуум-терапии необходима уверенность в чистоте раны, отсутствии некротических участков, а также большой глубины дефекта.

4. Важно регулярно проводить оценку динамики размера раны. Если скорость заживления составляет 15% за 1–2 недели, необходимо продолжать терапию. Повторная оценка раневого дефекта необходима после каждой последующей недели терапии. Если же улучшения состояния раны не отмечается, можно прервать вакуум-терапию для проведения альтернативного лечения с возможным возвратом к ней на другом этапе лечения.

5. Показателями эффективности лечения хронических ран являются:

• прекращение роста размеров раны после начала вакуум-терапии. В противном случае следует прекратить вакуум-терапию;
• появление тонкого белого эпителия в краевой зоне дефекта;
• появление полноценных грануляций, в то время как темное раневое ложе указывает на неадекватную сосудистую трофику ткани. Грануляционная ткань должна увеличиваться на 3–5% за день лечения.

6. VAC-терапия не может использоваться в качестве монотерапии при наличии раневой инфекции. Тем не менее, возможно включение данного метода в комплексную терапию инфицированной раны (антибактериальная терапия, защита краев раны, частая смена повязок с использованием перфорированных антибактериальных покрытий). Необходим и более частый контроль размеров дефекта, а также состояния дна, качества экссудата и т.д. Если инфекционный процесс развивается в процессе проведения VAC-терапии, последнюю необходимо прекратить и начать системную антибиотикотерапию.

На сегодняшний день основной категорией пациентов, которым показано проведение вакуум-терапии, являются больные с СДС. При этом необходимо учитывать клиническую форму данного синдрома. VAC-терапия может быть противопоказана при наличии глубоких нейроишемических дефектов. У пациентов с ишемическими язвами проведение хирургической реваскуляризации является приоритетным по отношению к VAC. Вакуум-терапия противопоказана при флегмоне, выраженной ишемии конечности, а также при наличии неконтролируемого остеомиелитического процесса.

При использовании VAC-терапии в лечении больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

Пример использования VAC-терапии у больного с нейропатической формой СДС, находившегося на лечении в ФГУ ЭНЦ, представлен на рисунке 3.

Таким образом, можно говорить о безусловных достижениях современной медицины в борьбе с ампутациями и инвалидизацией больных с хроническими ранами и СД. Вместе с тем проблема сохраняет свою актуальность. Не в последнюю очередь это связано с неполным выполнением всех терапевтических рекомендаций пациентами, а также с отступлениями, сделанными медицинским персоналом в ходе терапии. Как показали исследования, наибольшую проблему для больных представляет длительное соблюдение режима разгрузки конечности. Показано, что в амбулаторных условиях только 6% из них полностью разгружают пораженную область за счет использования несъемного варианта ТСС. Наиболее частой ошибкой медицинского персонала признается неполное следование международным или локальным практическим рекомендациям, базирующимся на результатах рандомизированных исследований [14]. Немногие врачи имеют специальную подготовку в лечении хронических раневых дефектов. Так, в программах обучения медицинских факультетов, институтов и университетов вопросам физиологии заживления ран выделяется 2,1 и 1,9 часов на 1 и 2 курсах [15]. В ряде европейских стран работают программы повышения квалификации специалистов, работающих с больными с хроническими ранами [16]. В России таких программ явно недостаточно. Это диктует необходимость разработки программ и проведения перманентного обучения медицинского персонала, пациентов и их родственников принципам адекватного лечения и поведения, необходимых для успешного лечения раневых дефектов и предотвращения их рецидивирования.