Причины неудач в компенсации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Роль постпрандиальной гликемии

На момент верификации диагноза «сахарный диабет 2 типа» (СД2) у больных уже имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия – у 10-20%, гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%, ангиопатии – у 80-100% больных. В многоцентровых, контролируемых клинических исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и SDIS (Stockholm Diabetes Intervention Study) у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и Kumamoto Study у больных СД2 доказана роль контроля гликемии в профилактике микрососудистых и нейропатических осложнений СД [1 – 3]. Однако у большинства пациентов не удается добиться компенсации заболевания. В Российской Федерации 74,8% больных СД2 не достигают целевых значений HbA1c<7% и, несмотря на наличие разнообразных групп сахароснижающих препаратов, 57,4% пациентов с СД2 имеют уровень гликозилированного гемоглобина >8% [4]. В исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) проанализированы результаты 10 исследований, включавших 22514 человек [5]. Было установлено, что повышение гликемии через 2 часа после приема пищи является более информативным предиктором сердечно-сосудистой смертности, чем гликемия натощак. При этом эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности постпрандиальной гипергликемии, в том числе у больных СД с адекватным общим контролем гликемии (HbA1c< 7,0 %) [6].

Больной А., 63 лет, при диспансерном обследовании выявлена гипергликемия 8,6 ммоль/л (плазма). При дальнейшем обследовании верифицирован диагноз: «впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия, кардиопатия». Наиболее важные анамнестические данные и сопутствующие патологии пациента систематизированы в таблице 1.

Пациент прошел обучение в школе для больных СД2. В течение 3-х месяцев после выявления СД пациент соблюдал рекомендации районного эндокринолога: диета с ограничением быстроусваиваемых углеводов и сокращение калорийности рациона до 1600 – 1400 ккал; самоконтроль гликемии, сиофор – 500 мг/сутки. В таблице 2 представлена динамика основных показателей углеводного обмена.

При анализе дневника самоконтроля обнаружено, что пациент производил измерения утром натощак, ни одного контроля постпрандиальной (П) гликемии не производилось. Пациент использовал глюкометр без фиксирования состояния «пре-» или «постпрандиальное» измерение. Также отмечено отсутствие снижения массы тела. Пациенту рекомендовано расширить записи при ведении дневника самоконтроля за счет измерения гликемии перед и после (через 2 часа) основных приемов пищи, а также с детальным описанием – объема и состава употребляемых продуктов. Через неделю, на основании данных дневника (таблица 3) самоконтроля, выявлены причины неудач в достижении целевых значений гликемии. После коррекции и «исправления ошибок» (без изменения медикаментозной коррекции) отмечена положительная динамика в основных показателях углеводного обмена (табл. 4).

Таким образом, выявлены основные причины неудач в достижении нормогликемии при применении современных сахароснижающих препаратов.

1. Неполные и нечеткие рекомендации врача (отсутствие точного указания времени или обстоятельств измерения уровня глюкозы) несмотря на разработанные рекомендации по частоте самоконтроля.
2. Общие, не конкретизированные диетологические рекомендации без учета пищевых предпочтений, характера и образа жизни пациента и др.
3. Редкий (через 2 месяца) контроль результатов.