Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Рабочая группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологови Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г.

Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом коронарной болезни сердца и, наоборот, многие пациенты с коронарной болезнью сердца страдают СД или предиабетом. В связи с этим Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета были разработаны общие рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.

В таблицах 1 и 2 приведены классы рекомендаций и уровни доказательств, на основании которых члены рабочей группы оценивали пользу и эффективность различных терапевтических вмешательств.

Определение, классификация и скрининг диабета и предиабета

СД классифицируют по этиологии и клиническим стадиям гипергликемии. В рекомендациях ВОЗ выделены СД 1, СД 2, другие специфические типы СД и гестационный диабет.

В качестве критериев диагностики СД были использованы значения гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозы, при которых возрастает частота диабетической микроангиопатии. Хотя макроангиопатии являются основной причиной смерти больных СД 2 и с нарушенной толерант­ностью к глюкозе (НТГ), тем не менее наличие макрососудистых осложнений не было учтено при разработке классификации. ADA предложила снизить критерий диагностики нарушенной гликемии натощак с 6,1 до 5,6 ммоль/л, однако это предложение пока не принято экспертами ВОЗ, которые рекомендуют придерживаться старых критериев, разработанных в 1999 г. Современная классификация СД, предложенная ВОЗ и ADA, в настоящее время пересматривается (табл. 4).

С целью стандартизации результатов анализа гликемии ее было рекомендовано измерять в плазме. Многие приборы предполагают использование цельной, венозной или капиллярной крови. Формулы перевода значений глюкозы:

Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,558 + 1,119 × глюкоза цельной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,102 + 1,066 × глюкоза капиллярной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = –0,137 + 1,047 × глюкоза сыворотки (ммоль/л)

Гликированный гемоглобин

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – это показатель эффективности сахароснижающей терапии. HbA1c никогда не был рекомендован для диагностики СД. Нормальный уровень HbA1c не позволяет исключить наличие сахарного диабета или НТГ.

Сравнение гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой

Исследование DECODE показало, что риск смерти у пациентов с повышенной гликемией натощак зависит от уровней гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Показано, что повышение гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л часто не совпадает. В связи с этим современный критерий диагностики сахарного диабета на основании постпрандиальной гликемии (≥11,1 ммоль/л) может быть завышенным.

Выявление пациентов группы высокого риска диабета

Выделяют три основных подхода к ранней диагностике: 1) измерение глюкозы крови; 2) использование демографических и клинических характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятности развития СД; 3) применение опросников для анализа наличия и выраженности факторов риска СД 2. Последние два подхода могут служить первичными методами скрининга, поскольку не учитывают текущее состояние углеводного обмена.

В общей популяции целесообразно начинать скрининг с оценки риска и проводить пробу с нагрузкой глюкозой у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Второй подход особенно подходит для отдельных групп пациентов, в частности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то время как последний метод особенно оправдан в общей популяции – таблица FINDRISC, которая используется для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа у взрослых. У пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями и с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения гомеостаза глюкозы обычно характеризуются увеличением постпрандиальной гликемии. Таким больным рекомендуется проводить пробу с пероральной на­грузкой глюкозой.

Эпидемиология сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистый риск

СД и коронарная болезнь сердца (КБС)

Риск смерти от КБС при СД в 2–3 раза выше, чем у людей без диабета. СД и гипергликемия сами по себе являются важными факторами риска КБС и коронарной смертности. У мужчин и женщин с СД общая смертность сопоставима, однако коронарная смертность значительно выше у мужчин. Наличие СД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности. Относительный эффект СД более выражен у женщин, а ИМ – у мужчин.

Сердечно-сосудистый риск и постпрандиальная гипергликемия

Самым убедительным подтверждением связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным риском КБС стали результаты исследования DECODE, в котором были объединены данные 10 европейских когортных исследований более чем у 22 000 пациентов. Высокая постпрандиальная гликемия была фактором риска смерти независимо от гликемии натощак, в то время как повышенная смертность у пациентов с гипергликемией натощак была в значительной степени связана с одновременным увеличением гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Связь между постпрандиальной гликемией и смертностью была линейной, в то время как сходная ассоциация с гликемией натощак отсутствовала.

Контроль гликемии и сердечно-сосудистый риск

Контроль постпрандиальной гликемии оказывает более выраженное влияние на сердечно-сосудистую и общую смертность, чем уменьшение гликемии натощак. В German Diabetes Intervention Study неадекватный контроль гликемии натощак не сопровождался существенным повышением риска смерти или ИМ, в то время как недостаточный контроль постпрандиальной гликемии ассоциировался со значимым увеличением смертности.

Максимальное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено у пациентов с НТГ, особенно с нормальной гликемией натощак. В связи с этим необходимо уделять больше внимания идентификации таких пациентов путем систематического скрининга в группах высокого риска.

Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета

Таблицы риска

Была сопоставлена предсказательная ценность критериев метаболического синдрома, предложенных NCEP, и фрамингемского индекса сердечно-сосудистого риска. Фрамингемский индекс позволяет предсказать сердечно-сосудистый риск точнее, поскольку был специально разработан для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений и, в отличие от метаболического синдрома, включает в себя курение.
Группа исследователей DECODE разработала индекс сердечно-сосудистого риска. В настоящее время он является единственным индексом, включающим в себя НТГ или нарушенную гликемию натощак.

Финнский индекс риска диабета (FINDRISC) позволяет предсказать 10-летний риск развития СД 2 с точностью 85%. Кроме того, он дает возможность выявить бессимптомный диабет и НТГ. FINDRISC также позволяет предсказать развитие ИМ и инсульта.

Снижение сердечно-сосудистого риска

Контроль гликемии

В исследовании DCCT снижение уровня HbA1c оказалось главным фактором, определявшим снижение сердечно-сосудистого риска. Снижение HbA1c на каждый 1,0% ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений на 21%. В исследовании UKPDS такое же снижение уровня HbA1c вызывало снижение частоты ИМ на 14%, а также смертности от диабета и общей смертности.

Связь с острым коронарным синдромом

Уровень сахара крови у больных острым коронарным синдромом (ОКС) тесно коррелирует с риском ближайших и поздних исходов. В исследовании DIGAMI снижение острой гипергликемии при ОКС сопровождалось снижением смертности на 11%. Благоприятный эффект сохранялся через 3,4 года (снижение риска смерти на 30%).

Дислипидемия

Степень снижения сердечно-сосудистого риска линейно зависит от уровня ЛНП. В рекомендациях Европейских обществ целевые уровни липидов при проведении первичной профилактики у больных СД соответствуют таковым у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: общий холестерин <4,5 ммоль/л и холестерин ЛНП<2,5 ммоль/л, что соответствует рекомендациям ATP III NCEP (США). Эти рекомендации распространяются на больных СД 1 и про­теинурией. У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, к которым относятся больные СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предложено снижать уровень холестерина ЛНП до 1,8 ммоль/л и менее.

У пациентов с СД, относящихся к группе более низкого риска, гиполипидемическая терапия может быть начата, если уровень холестерина ЛНП повышается до 3,4 ммоль/л. В  оследнем руководстве ADA у больных СД с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л рекомендовано начинать лечение статином с целью снижения концентрации холестерина ЛНП на 30–40% независимо от его исходного уровня.

Уровни холестерина ЛВП и триглицеридов

У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, при наличии гипертриглицеридемии и низкого уровня холестерина ЛВП возможно применение фибрата или никотиновой кислоты в сочетании со статином. Если при лечении статином уровень холестерина ЛНП снижается до целевого значения, а содержание триглицеридов превышает 2,3 ммоль/л, то целесообразно добиваться снижения уровня холестерина не-ЛВП (разница уровней общего холестерина и холестерина ЛВП). Его содержание должно быть на 0,8 ммоль/л выше целевого уровня холестерина ЛНП.

Артериальное давление

Цели лечения

В исследованиях UKPDS и HOT было показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. У больных СД рекомендуется добиваться более низких значений АД (<130/80 мм рт. ст.), чем у пациентов без СД (140/90 мм рт. ст.). У больных диабетической нефропатией целевое АД может быть еще ниже, если пациент хорошо переносит лечение.

Как следует снижать АД?

Основной целью лечения артериальной гипертонии при СД является снижение АД; при этом выбор препарата или комбинации антигипертензивных средств имеет меньшее значение.

При этом блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) имеет определенные преимущества, особенно при лечении артериальной гипертонии у больных СД, относящихся к группе высокого риска. Однако ингибитор РАС должен быть компонентом комбинированной фармакотерапии.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Коронарная болезнь сердца

Методы лечения: реваскуляризация, антиишемическая терапия, антитромбоцитарные средства, антитромбиновые агенты.

Вторичная профилактика: модификация образа жизни (диета и физическая активность), прекращение курения, блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль АД, гиполипидемические средства, контроль глюкозы крови.

Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний).

Диабет и реваскуляризация коронарных артерий

Реваскуляризация коронарных артерий показана больным со стабильной ИБС и нестабильными формами заболевания, включая острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром и профилактику внезапной сердечной смерти. У больных диабетом смертность и риск осложнений после АКШ выше, чем у пациентов, не страдающих СД. Сходные данные были получены при анализе результатов чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Сердечная недостаточность и сахарный диабет

Лечение

Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ показано при наличии бессимптомной дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности, так как они уменьшают симптомы и снижают смертность. Ингибиторы АПФ эффективны при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности у больных, страдающих и не страдающих сахарным диабетом.

Инсулин

Основным эффектом инсулина является снижение уровня глюкозы крови, однако он может также увеличивать миокардиальный кровоток, снижать частоту сердечных сокращений и вызывать небольшое увеличение сердечного выброса. Вопрос об инсулинотерапии у больных СД и сердечной недостаточностью продолжает дискутироваться. Показано, что она может улучшать функцию миокарда, но одновременно ассоциировалась с увеличением смертности.

Тиазолидиндионы

Учитывая риск задержки жидкости и, соответственно, нарастания симптомов, их считают противопоказанными больным сердечной недостаточностью III–IV функционального класса. Однако они могут быть использованы в более легких случаях (I–II функциональный класс).

Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть
Поражение периферическихи церебральных сосудов
Инсульт
Профилактика инсульта

Меры профилактики инсульта должны быть комплексными и включать в себя лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гиперлипидемии, а также применение антитромбоцитарных препаратов.

Лечение острого инсульта

Лечение острого инсульта у больных сахарным диабетом проводят так же, как у больных без диабета. В первые 3–4 ч эффективным методом лечения ишемического инсульта является тромболизис. Применение этого метода у больных сахарным диабетом нуждается в дополнительном изучении. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия в острую фазу инсульта дает благоприятный эффект, однако в настоящее время рекомендуется снижать только очень высокое АД (САД более 220 мм рт. ст. и/или ДАД более 120 мм рт. ст.). В первые сутки целесообразно снижать АД не более чем на 25%.

Интенсивная терапия

Интенсифицированная инсулинотерапия при критических заболеваниях

Интенсифицированная инсулинотерапия не только снижает летальность, но и предупреждает развитие некоторых тяжелых осложнений, включая полинейропатию, бактериемию, анемию и острую почечную недостаточность, а также ассоциируется со снижением длительности механической вентиляции легких и пребывания в ОИТ. Польза терапии была сопоставимой в различных выборках пациентов, в том числе с заболеваниями сердца.

Фармакоэкономика и сахарный диабет

Стоимость осложнений

Результаты исследования CODE-2 показали, что основным источником затрат являются не сам сахарный диабет или сахароснижающая терапия, а диабетические осложнения. Основной причиной роста затрат служили госпитализации. Следует отметить, что основной категорией дорогостоящих лекарственных средств были сердечно-сосудистые препараты, доля которых в структуре затрат на медикаментозную терапию составляла около 1/3. Затраты на сердечно-сосудистую терапию превышали затраты на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты.

Приводится сокращенный вариант рекомендаций, предназначенный для практических врачей. Полный текст руководства можно найти на сайтах www.escardio.org и www.easd.org.