Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации

В рамках Федеральной подпрограммы «Сахарный диабет» сотрудниками ЭНЦ РАМН при поддержке компании «Ново Нордиск» (Дания) с 2003 г. осуществляется проект «Скрининг осложнений сахарного диабета и оценка лечебной помощи больным». За двухлетний период реализации проекта обследованы дети и подростки в следующих регионах: Республика Татарстан, Ленинградская, Ростовская, Свердловская, Нижегородская, Омская и Тюменская области. Обсле­дование проводилось на базе специально оборудованного мобильного диагностического центра.

Объект и методы исследования

До конца 2004 г. обследовано 611 детей, больных сахарным диабетом (СД), в возрасте до 14 лет. Каждый пациент проходил лабораторное и инструментальное обследование и был осмотрен врачами-специалистами. В лабораторных условиях экспресс-методами определяли уровни гемоглобина НвА1с на анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия), биохимические параметры (креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды), уровни микроальбуминурии/протеинурии в утренней порции мочи на аппарате «Reflotron» фирмы «Roche» (Герма­ния); рассчитывали отношение «альбумин/креатинин». Исследование глазного дна осуществляли методом прямой и обратной офтальмоскопии, стекловидного тела и сетчатки – со щелевой лампой. В задачи нефролога входила диагностика диабетической нефропатии (по анамнестическим данным, результатам общего анализа мочи из амбулаторной карты, анализа мочи на МАУ и биохимического анализа крови). Диагностика полинейропатии врачом-подиатром в кабинете «диабетическая стопа» проводилась на основании оценки сухожильных рефлексов, тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кардиолог по данным ЭКГ оценивал состояние сердечно-сосудистной системы. Степень физического развития ребенка включала оценку роста по специальным перцентильным таблицам (рост ниже 3-й перцентили расценивался как задержка роста) и стадии полового развития (по Tanner).

Окончательный диагноз, отражающий степень компенсации углеводного обмена и наличие осложнений, а также соответствующие рекомендации ребенок получал на заключительном этапе от педиатра-диабетолога.

Оценивали степень компенсации углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина НвА1с в зависимости от возраста детей (младше и старше 10 лет); распространенность хронических осложнений СД: диабетической ретинопатии (ДР), диабетической катаракты (ДК), диабетической нефропатии (ДН), диабетической дистальной полинейропатии (ДП), диабетической хайропатии (ДХ), задержки физического развития (ЗФР) в зависимости от возраста детей; средний возраст детей и среднюю длительность заболевания на момент диагностики осложнений; сравнивали распространенность осложнений по информации из двух источников – карт регистрации и наблюдения больного (Государственный Регистр сахарного диабета) и данных скрининга.

Результаты и их обсуждение

Оценка степени метаболической компенсации детей

В качестве критериев компенсации СД у детей и подростков были использованы рекомендации, принятые в 2000 г. (ISPAD Consensus Guidlines, 2000). Оптимальными показателями, соответствующими клинико-метаболической компенсации, принято считать уровень НвА1с <7,6%, субоптимальными (субкомпенсация) – 7,6–9,0% и неудовлетворительными (декомпенсация) – >9,0%.

Во всех обследованных регионах данный показатель значительно возрастал у детей старшего школьного возраста (10–14 лет) (табл. 1, рис. 1). Средний уровень НвА1с в этой возрастной группе был выше 9%, что превышает средние целевые значения. Тревогу вызывает тот факт, что в некоторых регионах (Тюменская, Омская и Свердловская области) средний уровень НвА1с в традиционно лучше компенсированной когорте детей дошкольного возраста превышал 9%. Детей младшего школьного возраста (7–9 лет) можно отнести к категории субкомпенсированных (НвА1с в пределах 7,6–9%), за исключением Свердловской области, где данный показатель составил 9,24%.

Количество детей, имеющих оптимальные показатели углеводного обмена, представлено на рис. 2. Наибольшее число детей, уровень НвА1с которых соответствует компенсации углеводного обмена, зарегистрировано в Ростовской области (22,7%), наименьшее – в Республике Татарстан (6,8%).

Оценка распространенности осложнений сахарного диабета

Анализ распространенности осложнений проводится с учетом возраста детей – до 6 лет, от 7 до 9 лет и от 10 до 14 лет (табл. 2). Различия в распространенности осложнений в зависимости от пола имели статистически недостоверный характер (р>0,05).

Среди детей, больных сахарным диабетом, в возрасте до 10 лет включительно ни в одном из обследуемых регионов не было выявлено случаев ДР. Распростра­ненность ДР в старшей возрастной группе (10–14 лет) варьировала от 0% в Нижегородской области до 12,1% в Республике Татарстан.

Диабетическая катаракта впервые появляется лишь среди детей старше 10 лет, за исключением Омской области, где у 2,7% детей младшего школьного возраста диагностирована ДК. Во всех остальных регионах распространенность ДК среди детей от 10 до 14 лет находилась в пределах от 1,5% (Нижегородская область) до 8,5% (Свердловская область).

Несколько иная картина была получена при анализе распространенности диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии (МАУ). Высокий процент детей с повышенным уровнем МАУ отмечался не только среди детей старшего школьного возраста, но уже среди дошкольников. Впервые повышение уровня МАУ отмечено в возрастной группе 3–6 лет только в Нижегородской и Омской областях (по 10% в каждой). У детей в возрасте 7–9 лет МАУ была выявлена уже в 5 регионах: Ростовской, Нижегородской, Тюменской, Ленинградской и Омской областях (2,7–15,7%). В обследуемых регионах в большом проценте случаев (от 9,1% в Республике Татарстан до 20,7% в Ленинградской области) повышение уровня МАУ отмечено в старшей возрастной группе.

Скрининг распространенности диабетической полинейропатии (ДП) показал наличие данного осложнения у детей дошкольного возраста в 2 регионах – Свердловской (11,1%) и Нижегородской областях (10,0%). Среди детей в возрасте от 7 до 9 лет не выявлено ни одного случая ДП в Республике Татарстан, Нижегородской и Омской областях. В остальных регионах ее распространенность составила 4,5–20,0%. Среди детей 10–14 лет ДП обнаруживалась во всех регионах (от 3,1% в Омской до 20,7% в Ленинградской области).

Ограничение подвижности суставов, или ДХ, в большинстве регионов впервые появляется среди детей старшего возраста, составляя 5,8% (Тюменская область), 18,2% (Республика Татарстан). Исключением являются Свердловская и Омская области, где отмечены случаи ДХ у детей 7–9-летнего возраста (5,9 и 2,7% соответственно).

Задержка физического развития среди детей 7–9 лет зарегистрирована только в Свердловской (5,9%) и Омской (2,7%) областях. У детей 10–14 лет распространенность ЗФР находилась в пределах от 0% в Нижегородской области до 7,7% в Омской области.

Средний возраст детей и средняя длительность заболевания на момент диагностики осложнений (табл. 3)

Средний возраст детей на момент диагностики ДР колебался от 12,0±0,7 (Ленинградская область) до 14,0±0,8 лет (Тюменская область), ДК – от 10,0±1,5 (Омская область) до 13,0±0,4 (Ленинградская область). ДР развивалась при минимальной длительности диабета – от 7,3±0,9 лет в Республике Татарстан до 9,3±1,2 лет в Омской области; ДК дебютирует при длительности СД в среднем 5,7±1,6 (Тюменская область) – 8,7±1,3 лет (Свердловская область). Средний возраст детей на момент манифестации ДН на стадии МАУ колебался от 10,5±1,1 в Нижегородской области до 13,7±0,3 лет в Республике Татарстан. Заслуживает внимания тот факт, что средняя длительность СД на момент ДН оказалась меньше ожидаемой, составляя от 3,3±1,5 (Ростовская область) до 5,5±1,2 лет (Тюменская область). Лишь в Республике Татарстан и Свердловской области данный показатель был несколько выше (6,7±0,9 и 7,6±0,9 лет соответственно). Средний возраст детей, в котором манифестирует ДХ, был достаточно однородным во всех регионах – от 12,0±0,6 в Нижегородской до 13,0±0,4 года в Тюменской области. Колебания средней длительности СД на момент диагностики были более значительными – от 5,9±0,9 лет в Ленинградской до 10,3±0,8 года в Тюменской области. Задержка физического развития, зарегистрированная во всех регионах, кроме Нижегородской области, была отмечена у детей, чей средний возраст находился в пределах от 11,0±1,0 лет в Свердловской области до 13,0±0,6 лет в Ростовской области. Средняя длительность СД на момент диагностики ЗФР в Ростовской, Свердловской, Тюменской и Омской областях колебалась от 6,0±1,0 до 7,8±1,1 лет. Лишь в Ленинградской области данное осложнение впервые регистрировалось у детей со средней длительностью диабета 10,7±1,5 лет.

Анализ распространенности осложнений по данным скрининга и региональных регистров сахарного диабета (табл. 4)

Наибольшая распространенность ДР (8,9%) при скрининге отмечена в Республике Татарстан, а наименьшая – в Нижегородской области (0%). При сравнительном анализе распространенности ДР по двум источникам информации получены данные, отличающиеся друг от друга. Максимальное расхождение отмечено в Ростовской и Свердловской областях, где данные Регистра по распространенности ДР намного превышали данные скрининга (11,4 и 3,3%; 10,4 и 4,1% соответственно). В Нижегородской, Омской и Тюменской областях и Республике Татарстан расхождения менее выражены (1,6 и 0%; 1,8 и 2,7%; 1 и 5,6%; 8,9 и 9,5%). Сравнение результатов скрининга ДК и соответствующих данных региональных регистров не удалось провести в Ленинградской и Нижегородской областях из-за отсутствия в них регистров. Данные скрининга ДК превышали данные регистра в Республике Татарстан (4,4 и 0,9%), а также в Тюменской (6,8 и 1,6%) и Омской областях (5,4 и 3,2%). Результаты скрининга по сравнению с данными Регистра оказались несколько меньше в Ростовской (0 и 0,8%) и Свердловской (6,2 и 8,4%) областях. По данным скрининга, распространенность ДН была самой высокой в Ленинградской области (15,9%). Близкие данные отмечены в Свердловской (15,5%) и Нижегородской областях (14%). В остальных регионах этот показатель варьировал от 6,7% в Республике Татарстан до 11,6% в Тюменской области. Совпадение результатов скрининга и данных Регистра отмечено в Республике Татарстан (6,7%). В остальных областях результаты скрининга значительно превышали данные регистра. В Ленинградской области – 15,9 и 3,4%, в Ростовской – 11,1 и 4,5%, в Свердловской – 15,5 и 10,7%, в Нижегородской – 14,0 и 5,9%, в Тюменской – 11,6 и 4,0%, в Омской – 10,7 и 6,0% соответственно.

Данные о распространенности ДН отличались значительной вариабельностью. Количество детей, которым при скрининге был поставлен данный диагноз, колебался от 1,8% в Омской области до 18,3% в Ленинградской области. В 3 регионах (Нижегородская, Тюменская, Омская области) данные скрининга оказались значительно ниже аналогичных данных регистра (2,1 и 16,4%, 2,9 и 12,8%, 1,8 и 13,8% соответственно). В Республике Татарстан, Ленинградской, Ростовской и Свердловской областях ситуация противоположная: результаты скрининга превышают данные регистра (13,3 и 2,2%, 18,3 и 9,7%, 12,2 и 8,2% , 17,5 и 11,1% соответственно).

Частота ДХ значительно варьировала в разных регионах. Самая высокая распространенность хайропатии отмечалась среди детей Республики Татарстан (13,3%) и Свердловской области (13,4%), низкая – в Тюменской области (3,8%). При сравнительном анализе 2 источников информации обращает на себя внимание тот факт, что процент детей, которым поставлен диагноз ДХ в ходе скринингового обследования, во всех регионах превышает аналогичные показатели, имеющиеся в базе данных регистров.

По данным скрининга, наибольшая распространенность ЗФР наблюдалась в Омской области (5,3%) , наименьшая – в Нижегородской (0%). Максимальное расхождение между данными скрининга и данными Регистра отмечено в Свердловской области – 2,1 и 10,2%, наименьшее – в Республике Татарстан – 4,4 и 4,1% соответственно.

Согласно опубликованным данным, не более трети детей и подростков, больных сахарным диабетом, имеют уровень НвА1с менее 8% [4, 8, 12]. Данные настоящего исследования показывают, что во многих регионах эта цифра значительно ниже. Причин, которые могут влиять на столь неудовлетворительную компенсацию СД у детей, несколько. Среди основных – возрастные и психологические особенности детей и недостаточный уровень осведомленности о собственном заболевании. К первым можно отнести ухудшение степени компенсации с возрастом и длительностью заболевания; ко вторым – отсутствие необходимых знаний, которые дети и родители должны получать в «Школах диабета» [1, 6]. Однако даже полная осведомленность в различных вопросах сахарного диабета никогда не улучшит уровень компенсации без достаточного количества средств самоконтроля. С другой стороны, обеспеченность тест-полосками и возможность частого контролирования сахара крови без знаний о том, как правильно интерпретировать полученные результаты, и, главное, что предпринимать в каждой конкретной ситуации, также неэффективна.

Таким образом, необходимо проведение в обследованных регионах мероприятий, направленных на улучшение сложившейся ситуации. К ним относятся:

1) организация достаточного количества «Школ диабета», где занятия проводятся педиатрами-эндокринологами по специально разработанным структурированным программам;

2) повторное обучение детей и родителей не позже, чем через 2 года после последнего цикла;

3) обеспечение детей, больных сахарным диабетом, достаточным количеством тест-полосок;

4) дифференцированный подход к обучению детей разного возраста, особое внимание следует уделить детям старше 10 лет.

Скрининг осложнений выявил ряд проблем, на которые также следует обратить внимание.

Наибольшие трудности в условиях скрининга вызывает достоверность диагноза ДН. Повышенный уровень МАУ в утренней порции мочи у детей может быть обусловлен причинами недиабетического характера. У детей старшего возраста и подростков в случае повышения уровня МАУ необходимо исключить так называемую ортостатическую протеинурию, «пик» которой приходится на возраст 14–16 лет и выявляется у 83% пациентов (в постпубертатном периоде данный показатель снижается до 8%) [1]. Для дифференциальной диагностики показано проведение ортостатической пробы. Для исключения инфекции мочевыводящих путей, как еще одной причины повышения уровня МАУ, перед проведением исследования необходим общий анализ мочи. Выраженная декомпенсация углеводного обмена с кетозом, интеркуррентное заболевание с фебрильной температурой, скачок роста в течение последнего года также могут служить причинами повышения уровня МАУ.

Особое внимание следует уделять детям допубертатного возраста и пациентам, имеющим небольшой стаж заболевания (менее 5 лет). Развитие ДН в данных группах пациентов наблюдается крайне редко [1, 5, 13].

Лечение нефропатии ингибиторами АПФ следует начинать лишь в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений. Использование данных препаратов с целью «профилактики», особенно у длительно болеющих подростков, к сожалению, отмечалось во многих регионах. Подобная тактика неоправдана не только с точки зрения профилактики, но и не позволяет в дальнейшем достоверно диагностировать ДН.

Поэтому установленный при скрининге диагноз ДН у детей дошкольного возраста (Нижегородская и Омская области), высокий процент ее выявления среди детей младшего школьного возраста (Ленинградская и Нижегородская области) и необычно высокий – у подростков практически во всех регионах вызывает большие сомнения. Данной категории пациентов необходимо проведение дополнительного обследования по месту жительства с целью уточнения генеза МАУ и выявления детей с достоверным диагнозом ДН для их последующего лечения и наблюдения.

Неоднозначными оказались результаты скрининга ДП. В таких регионах, как Ленинградская, Свердлов­ская, Ростовская, Нижегородская и Тюменская области, данное осложнение выявлялось уже среди детей младшего возраста (от 2,9 до 12,5%). В старшей возрастной группе распространенность ДП колебалась в пределах 2,9–20,7%. Особенно высокие цифры (17,5–20,7%) отмечены в 4 регионах: Республике Татарстан, Ленин­градской, Свердловской и Ростовской областях. Полученные данные согласуются с результатами исследований, согласно которым около 1/4 детей старше 10 лет, больных СД, имеют клинические или субклинические проявления ДП [14]. Критерием клинической формы полинейропатии является нарушение проводимости, как минимум, по двум нервам и характерные жалобы; субклинической формы – аналогичные нарушения нервной проводимости при отсутствии жалоб. Процент нарушений в чувствительной сфере не отличается от такового в двигательной. Данные о среднем возрасте детей и средней длительности сахарного диабета на момент диагностики различных осложнений, в основном, не противоречат полученным ранее [2, 3, 7, 9–11].

Диабетические осложнения впервые выявляются в пре- или пубертатном возрасте при длительности заболевания не менее 5 лет. Исключением являются данные, полученные при скрининге ДН, но о причинах этого говорилось выше.

Наибольшие различия были получены при сравнительном анализе информации из двух источников – из карт регистрации и наблюдения больного (Государ­ственный Регистр сахарного диабета) и данных скрининга. К сожалению, в картах регистрации из части регионов отсутствовали данные по некоторым осложнениям. Так, полное сравнение оказалось возможным провести в Тюменской, Омской, Свердловской областях и Республике Татарстан, частичное – в Нижегородской, Ростовской и Ленинградской областях.

Для постановки диагнозов ретинопатии, катаракты, полинейропатии, нефропатии требуется использование не только лабораторных, но и инструментальных методов исследования. Их применение предполагает достаточно высокую квалификацию врача, поскольку неточное выполнение методики исследования влечет за собой ошибки в диагнозе. Вероятно, именно по этой причине имело место несоответствие данных по частоте рассматриваемых осложнений.

В ряде регионов (Ростовская, Нижегородская, Тюменская области) имела место выраженная в различной степени гипердиагностика ДР. В Омской области, наоборот, недостаточная диагностика. В первом случае выявленные различия могут быть связаны с неодинаковой трактовкой изменений на глазном дне. Согласно современной классификации ДР, такие изменения мелких сосудов, как утолщение и извитость вен, не являются диагностическими критериями.

Таким образом, улучшение качества помощи детям, больным сахарным диабетом, предполагает одновременное принятие мер в нескольких направлениях: использование современных инсулинов, постоянная коррекция дозы инсулина, обучение детей и родителей в «Школах диабета», регулярное обследование на предмет выявления специфических осложнений СД, повышение уровня подготовки узких специалистов, а также унификация методов обследования и их трактовки.

Выводы

1. Средний уровень НвА1с у больных СД детей в возрасте до 6 лет колебался от 7,46±0,33% в Ростовской до 9,65±0,63% в Омской области, у детей от 7 до 9 лет – от 8,37±0,31% в Ростовской до 9,24±0,30% в Свердловской области; у детей 10–14 лет – от 9,36±0,23% в Ростовской до 10,66±0,23% в Омской области.

2. Распространенность диабетических осложнений выше в старшей возрастной группе во всех обследованных регионах: ДР от 0% в Нижегородской до 12,1% в Республике Татарстан, ДК от 0% в Ростовской и Тюменской областях до 8,5% в Свердловской области, ДН от 9,1% в Республике Татарстан до 20,7% в Ленинградской области, ДП от 2,9% в Тюменской до 20,7% в Ленинградской области, ДХ от 5,8% в Тюменской области до 18,2% в Республике Татарстан, ЗФР от 0% в Нижегородской до 7,7% в Омской области.

3. Средний возраст детей на момент диагностики диабетических осложнений варьирует от 10,0±1,5 лет в Омской области (ДК) до 14,0±0,8 лет в Тюменской области (ДР); средняя длительность сахарного диабета – от 3,3±1,5 года в Ростовской области (ДН) до 10,7±1,5 лет в Ленинградской области (ЗФР).

4. Имеют место расхождения между данными скрининга и данными региональных регистров в сторону как гипердиагностики, так и недостаточной диагностики диабетических осложнений.