Открытая рецензия на статью Демидовой Т.Ю. и Трахтенберг Ю.А.?Альфа-липоевая кислота в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии?

Диабетическая ретинопатия (ДР) остается важной проблемой для здравоохранения, поскольку у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), отмечается ухудшение зрения. Традиционное лечение, включающее компенсацию углеводного обмена, не всегда предотвращает прогрессирующее снижение зрительных функций. Комбинированное лечение с применением средств, направленных на блокирование различных звеньев патогенеза ДР, является более эффективным и имеет лучший отдаленный прогноз. В мире отмечается постоянный рост заболеваемости СД и увеличивается распространенность ДР: почти у всех больных СД1 и более чем у половины лиц с СД2 развивается ДР. Диабетический макулярный отек (ДМО) – серьезное офтальмологическое осложнение СД, встречающееся на любой стадии развития ДР. Сам по себе ДМО редко вызывает слепоту, однако сопровождается значительным снижением центрального зрения и почти всегда присутствует при выявлении пролиферативной ДР у лиц с СД2.

Основными принципами лечения ДР как у нас в стране, так и за рубежом являются компенсация углеводного обмена и лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Своевременно проведенное в достаточном объеме лазерное лечение предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса в сетчатке, по данным различных авторов, в 59–86% случаев, однако остается субстрат возможного неблагоприятного развития процесса – СД, который и снижает эффективность ЛКС.

Занимая «промежуточное» место между медикаментозным и хирургическим лечением ДР и ДМО, лазерная коагуляция имеет следующие цели: закрытие ишемических зон сетчатки с созданием хориоретинальной адгезии, разрушение ретинальных неоваскулярных комплексов, закрытие зон капиллярной окклюзии и парамакулярных сосудов с повышенной проницаемостью стенки для резорбции отека и экссудативных отложений в макулярной области. Применяются три основных метода проведения лазерной коагуляции при лечении ДР:

а) фокальная ЛКС, которая заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов;

б) барьерная ЛКС, или коагуляция по типу «решетки» заключается в нанесении коагулятов парамакулярно в несколько рядов (метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с ДМО);

в) панретинальная ЛКС заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область (метод применяется, в основном, при пре- и пролиферативной ДР).

Перед проведением ЛКС пациент обязательно должен быть проинформирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего прогрессирования сосудистых изменений (ДР), а не на повышение остроты зрения, с пациентом должны быть оговорены возможные действия лазерной коагуляции. В большинстве случаев рекомендуется проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) как до, так и после выполнения ЛКС для определения точек фильтрации, скрытых зон ишемии и оценки эффективности проведенной терапии и необходимости дополнительной коагуляции. Это исследование необходимо при наличии ДМО, при большой длительности диабета, когда офтальмоскопически нет явно выраженных новообразованных сосудов.

Классические показания к панретинальной ЛКС приведены в американских исследованиях «Diabetic Retinopathy Study» и «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study». В них сформулированы абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при ДР. Эти же исследования показали неэффективность проведения панретинальной ЛКС при легкой и умеренной степени непролиферативной ДР. Более чем 40-летний опыт применения ЛКС показывает, что панретинальная ЛКС малых объемов (200–500 коагулятов) с использованием мелких коагулятов (50–100 мкм) неэффективна на пролиферативной стадии процесса. Эта «щадящая» методика не способна влиять на развитие процесса и в настоящее время не должна использоваться. Панретинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3–4 сеанса (проведение ее за один сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в нанесении не менее 1500–2000 лазерных коагулятов диаметром 250–500 мкм на расстоянии между коагулятами около 1/2 – 1 диаметра коагулята.

Более активная тактика и максимальные объемы показаны в случаях быстропрогрессирующей формы пролиферации при СД1, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва (ДЗН), при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 800–1000 коагулятов с последующим добавлением того же количества за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Своевременно проведенное лазерное лечение предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса в сетчатке, однако оно не всегда бывает эффективным. Во‑первых, ЛКС связана с гибелью клеток сетчатой оболочки под дейст­вием светового и теплового облучений и может привести к ухудшению цветоощущения и сумеречного зрения, что ограничивает проведение повторных сеансов лечения. Во‑вторых, сама методика требует наличия прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного тела), в то время как у больных диабетом часто имеются кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), отслойка сетчатки, у них раньше и быстрее развивается помутнение хрусталика. В-третьих, есть случаи тяжелого течения ДР, при которых, несмотря на проведение свое­вре­мен­ного и адекватного лечения, прогрессивно снижается зрение из-за неблагоприятного развития основного заболевания.

В связи с этим в последнее время активно разрабатываются и внедряются новые методы консервативного лечения ДР и ДМО, применение которых в сочетании со стандартным лечением улучшает отдаленный прогноз. В клинической практике стали доступны средства, блокирующие сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor – VEGF), являющийся ключевым звеном в механизме как неоваскуляризации, так и сосудистой гиперфильтрации в сетчатке. Интравитреальный способ введения анти-VEGF препаратов используется как эффективный способ доставки лекарства непосредственно к сетчатке. Предварительные результаты лечения пациентов с возрастной макулярной дистрофией (ВМД) и ДМО дали убедительные и обнадеживающие результаты. В настоящее время в России единственным зарегистрированным препаратом для лечения ДМО является ранибизумаб (торговое название «Луцентис», фирма «Новартис», Швейцария). Использование других анти-VEGF препаратов (в частности, бевацизумаб – торговое название «Авастин») может быть связано с серьезными побочными системными явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы (вплоть до инфаркта миокарда). Кроме того, они не имеют официального разрешения для интравитреального введения.

В последнее время проходят исследования многие лекарственные средства, воздействующие на различные звенья патогенеза при диабетической ретинопатии. Недавно завершились 2 крупных исследования по использованию фенофибратов при ДР. Исследование FIELD (2007 г.) показало снижение потребности в ЛКС по причине макулопатии на 31%, а общую потребность в первичной лазерной коагуляции сетчатки – на 37%. Исследование ACCORD-EYE (2010 г.) подтвердило данные предыдущего исследования и показало, что применение фенофибрата уменьшило прогрессирование ДР на 40%. Механизм потенциального положительного действия фенофибрата при ДР связывают с его способностью подавлять ангиогенез путем ингибирования экспрессии рецепторов к VEGF, препятствовать преждевременной гибели клеток сетчатки, связанной с токсическим действием глюкозы, а также улучшать реологические свойства крови, благодаря снижению патологической активности тромбоцитов и лейкоцитов.

В литературе обсуждается вопрос о перспективности некоторых препаратов, в частности, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ эффективны при другом позднем осложнении СД – диабетической нефропатии, и будущие исследования покажут, могут ли они снизить или предотвратить структурные изменения при ДР. Доказанным является также участие артериальной гипертензии в качест­ве важнейшего фактора риска в развитии и прогрессировании ДР. Результаты Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy показали, что повышение диастолического давления на каждые 10 мм рт.ст. повышает риск прогрессирования пролиферативной ДР на 50%. Имеются данные о взаимосвязи системной гипертензии с частотой развития экссудатов, кровоизлияний и других тяжелых повреждений сетчатки. Поэтому изучение возможности использования при ДР гипотензивных средств и дезагрегантов в качестве симптоматического лечения может быть перспективным при непролиферативной стадии ДР при отсутствии выраженных геморрагических проявлений.

Антагонисты гормона роста (например, аналоги соматостатина) также рассматриваются в качестве перспективного кандидата на лечение ДР. Опубликован ряд работ по использованию «Октреотида» (аналог соматостатина) и ингибиторов протеинкиназы С. Эти препараты снижают продукцию различных факторов роста, играющих решающую роль в развитии неоваскуляризации.

Консервативное лечение ДР и ДМО всегда было привлекательным для врачей. Пероральный прием самых разных препаратов, который предпринимался в различных исследованиях (трентал, витамин Е и С, дицинон, доксиум, анаболические стероиды, аспирин, дипиридамол, тиклопидин, ингибиторы альдозредуктазы, клофибрат, правастатин) с целью лечения и профилактики ДР оказался неэффективным, поскольку ни один из них не способен блокировать процессы неоваскуляризации сетчатки или ликвидировать отек макулы. Лечение всеми этими препаратами не является патогенетически обоснованным и целесообразным.

Известно, что тиоктовая кислота и ее производные влияют на липидный и углеводный обмен, а также обладают антиоксидантными свойствами. Использование указанных препаратов при ДР и ДМО возможно, но требует дальнейшего изучения. Полученные некоторыми авторами результаты представляются недостаточно убедительными. В представленном выше исследовании использовался двухлетний прием препарата, который, по оценке авторов, приводил к позитивным сдвигам в картине сетчатки. При этом авторы не проанализировали динамику состояния за этот период времени показателей компенсации углеводного обмена (исходный уровень HbA1c в обеих группах превышал 8%) и, соответственно, коррекцию сахароснижающей и гипотензивной терапии, что в данном случае весьма существенно. Дело в том, что для прогрессирования ДР самым главным патогенетическим механизмом является неферментативное гликирование белков, и степень компенсации углеводного обмена играет самую главную роль. В связи с вышеизложенным, можно законно возразить, что не длительный прием альфа-липоевой кислоты по 600 мг ежедневно в течение 2 лет, а лучшая компенсация СД за этот период времени, по сравнению с исходной (поскольку больные были под наблюдением исследователя), была главной причиной появления тенденции к улучшению состояния картины глазного дна.

Хотелось бы также подчеркнуть, что, несмотря на множество позитивных результатов, полученных при применении препаратов альфа-липоевой кислоты при диабетической нейропатии, в ежегодных Указаниях по лечению СД Американской диабетологической ассоциации и ряда европейских стран данные препараты не рекомендованы для лечебных целей. Нет ничего подобного и в международных рекомендациях (IDF). Тем более при лечении ДР и ДМО таких рекомендаций нет и быть не может в связи с недоказанной эффективностью.

Резюмируя все вышесказанное, можно заключить, что имеется много перспективных направлений в проведении исследований по эффективному лечению и профилактике ДР и ДМО. Однако официально патогенетически обоснованными и поэтому рекомендуемыми остаются только своевременно выполненная ЛКС и интравитреальное введение «Луцентиса» при ДМО. Кроме того, перспективными направлениями в лечении ДР на сегодняшний день по-прежнему остается обучение пациентов и врачей, достижение максимально возможной высокой степени контроля глюкозы, артериального давления и показателей липидного профиля в течение всей жизни больного, обеспечение пациентов самыми современными сахароснижающими препаратами и средствами самоконтроля, обязательное и своевременное проведение скрининга и мониторинга пациентов, изучение патогенеза и разработка новых эффективных препаратов и методике лечения. Рекомендации лечить ДР и ДМО с помощью препаратов альфа-липоевой кислоты нельзя считать оправданными. Это только введет в заблуждение врачей, потребует дополнительных бесполезных финансовых затрат со стороны больного, а в итоге не приведет к ожидаемому результату.