Распространенность поражения почек при сахарном диабете 1 и 2 типов в Российской Федерации

Специфическим осложнением сахарного диабета (СД) является диабетическая нефропатия (ДН), которая характеризуется развитием диффузного или узелкового гломерулосклероза, вследствие чего снижается фильтрационная способность почек. По данным литературы, риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета [1].

ДН является одной из основных причин ХПН в США (в 40% новых случаев ХПН), Европе, Японии [2]. Отмечен рост числа больных с ДН в Индии, Китае и других развивающихся странах мира. 20 – 40% всех больных на диализе – это больные СД. В США частота больных, получающих диализ в 12 раз выше среди больных СД по сравнению с лицами без диабета (133 на 100 тысяч населения и 11 на 100 тысяч населения соответственно) [3]. В Японии на 2003 г. было зарегистрировано более 237 тыс. больных, получающих диализ, из них 41% – больные с ДН [4]. В Испании каждый год требуется перевод на диализ 21% больных СД (32,4 на миллион населения в год) [5]. По данным Государственного регистра больных СД, в России на 01 января 2008 г. распространенность ДН среди взрослого населения составила 26,4% при сахарном диабете 1 типа (СД1) и 7,2% при сахарном диабете 2 типа (СД2). Доля лиц, умерших от ХПН, – 9,4% при СД1 и 1,3% при СД2.

Поражение почек при СД может быть обусловлено не только специфическим осложнением диабета, но и рядом других заболеваний инфекционного, сосудистого, токсического, нейрогенного генеза. В связи с этим термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) наиболее актуален в наше время [6]. Основным диагностическим критерием ХБП является уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Цель настоящего исследования – изучить распространенность поражения почек при СД1 и СД2 у взрослых больных Российской Федерации (РФ).

Материалы и методы

Скрининг осложнений у больных СД1 и СД2 был проведен в 20 регионах РФ. Объектом исследования была случайная выборка больных СД. Для формирования выборки использовался метод случайных чисел. Общее число больных составило 7174 человек. Из них больных СД1 – 3446 человек, СД2 – 3728 человек. Мужчин – 2678 человек, женщин – 4496 человек. Средний возраст больных СД1 – 36,1±13,3 лет, СД2 – 58,9±9,4 лет.

Для оценки азотвыделительной функции почек в биохимическом анализе крови определись уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора «Рефлотрон Плюс» фирмы Roсhe (Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи определялось на лабораторном анализаторе NycoCard Reader-II фирмы Axis-Shield (Норвегия) при отсутствии признаков инфекции мочевых путей (на основании данных общего анализа мочи). Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мг/л, концентрация выше 200 мг/л расценивалась как ПУ. СКФ вычисляли по формуле Кокрофта-Голта.

Осмотр глазного дна на предмет наличия диабетической ретинопатии (ДР) проводился методом обратной и прямой офтальмоскопии. Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) проводилось с использованием автоматического анализатора DS5 Glycomat фирмы Drew Scientific (Великобритания); уровня общего холестерина (общ. ХЛ) и триглицеридов (ТГ) с использованием анализатора «Рефлотрон Плюс» фирмы Roсhe (Швейцария). Расчет индекса массы тела (ИМТ) производили по стандартной формуле: ИМТ=масса тела (кг) / (рост (м2)). Статистический анализ результатов исследования выполняли с применением пакета прикладных программ Statistica 6 фирмы StatSoft Inc. (США). Данные представлены в виде медианы и значений 25-го и 75-го процентилей (Ме [25%;75%]). Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты и их обсуждение

В России с 2000 года утверждена классификация ДН по стадиям. Стадия МАУ считается обратимой при хорошей компенсации углеводного обмена и АД, а также своевременного назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) [7]. Данная стадия характеризуется: повышенной экскрецией с мочой альбумина в диапазоне от 20 до 200 мг/л или от 30 до 300 мг/сут, нормальной или умеренно повышенной СКФ. Стадия ПУ с сохранной фильтрационной функцией почек: экскреция с мочой альбумина более 200 мг/л или более 300 мг/сут, нормальная СКФ. На стадии ХПН отмечается протеинурия, повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2.

В результате проведенного исследования было установлено, что 57,9% больных СД1 и 53,7% больных СД2 имели нормоальбуминурию (НАУ). Распространенность МАУ и ПУ при СД1 составила 29,5% и 12,6%, при СД2 – 36,9% и 9,4% соответственно (рис. 1). При статистическом анализе выявлена достоверно большая распространенность МАУ при СД2 и ПУ при СД1 (р<0,0001). По данным международного исследования EURODIAB, распространенность МАУ при СД1 в европейских странах находится в пределах 17,9 – 26,4% [8]. Полученные нами данные по распространенности ПУ схожи с таковыми в Бельгии (13,0%), Франции (12,5%), но ниже, чем в Румынии (17,3%), Португалии (15,8%) и Финляндии (15,1%). Согласно Parving H.-H., распространенность МАУ и ПУ при СД2 составляет 39% и 10% соответственно. В ряде исследований распространенность ПУ у больных СД2 достигала 14,5 – 18,3%, тогда как показатель распространенности МАУ находился в пределах 15 – 25% [9, 10, 11, 12].

Больные СД1 с МАУ и ПУ по сравнению с больными с НАУ были с большей длительностью диабета (11 лет [6; 19], 18 лет [13; 24], 9 лет [4; 16] соответственно, р<0,0001), имели выше уровень систолического артериального давления (САД) (130 мм рт.ст. [120; 144], 140 мм рт.ст. [130; 160], 120 мм рт.ст. [115; 140] соответственно, р<0,0001) и HbA1c (9,4% [7,9; 10,8], 9,5% [8,3; 10,7], 8,7% [7,3; 10,1] соответственно, р<0,0001). Кроме того, группа больных с ПУ по сравнению с НАУ имела достоверно выше уровень диастолического артериального давления (ДАД) (90 мм рт.ст. [80; 90], 80 мм рт.ст. [70; 80] соответственно, р<0,0001) и общ. ХЛ (5,1 ммоль/л [4,3; 5,9], 4,3 [3,7; 5,0] соответственно, р<0,0001).

Больные СД2 с МАУ и ПУ по сравнению с больными с НАУ были старше по возрасту (59 лет [53; 67], 60 лет [54; 68], 58 лет [52; 65] соответственно, р<0,001), с большей длительностью диабета (8 лет [4; 14], 11 лет [6; 18], 6 лет [3; 12] соответственно, р<0,001), имели выше уровень САД (160 мм рт.ст. [140; 170], 170 мм рт.ст. [150; 184], 150 мм рт.ст. [130; 160] соответственно, р<0,001) и HbA1c (8,7% [7,3; 10,2], 8,9% [7,6; 10,4], 8,0% [6,6; 9,6] соответственно, р<0,001).

Распространенность МАУ при СД1 среди мужчин и женщин составила 29,6% и 29,3%, при СД2 – 38,5% и 36,2% соответственно, ПУ при СД1 – 13,8% и 11,7% соответственно (рис. 2), однако статистически значимых различий получено не было (р>0,05). Достоверно большая распространенность ПУ была установлена у мужчин – 11,9% по сравнению с женщинами – 8,3% при СД2 (р=0,0005).

Динамика распространенности МАУ и ПУ с учетом возраста больных и типа СД представлена на рисунке 3. С увеличением возраста больных ее значения также возрастали. МАУ достоверно чаще встречалась среди больных СД2 по сравнению с СД1 в возрастных группах 40-49 лет ( 29,2% ( СД1) и 34,9% (СД2), р=0,035) и 50-59 лет (29,8% (СД1) и 36,2% (СД2), р=0,009). Тогда как распространенность ПУ при СД1 была выше, чем при СД2 во всех возрастных группах, кроме 60-69 лет. Однако статистически значимые различия были получены только в возрастной группе 40-49 лет (13,1% – СД1 и 7,3% – СД2, р=0,0015).

Результаты многочисленных исследований показали, что на момент установления СД2 некоторый процент больных уже имеет микрососудистые осложнения [13, 14]. По нашим данным, при длительности СД1 менее пяти лет МАУ была выявлена у 23,0% больных, ПУ – у 2,5%, тогда как при СД2 с той же длительностью заболевания МАУ имели 32,4% больных, ПУ – 5%. МАУ и ПУ достоверно чаще встречались при СД2 (длительность пять лет) по сравнению с СД1 (для МАУ р<0,0001, для ПУ р=0,007). С увеличением длительности СД меняется показатель распространенности МАУ и ПУ [15, 16, 17]. Нами также был отмечен его рост с увеличением длительности СД1 и СД2 (рис. 4). Резкое увеличение распространенности МАУ было отмечено у больных СД1 после пяти лет длительности заболевания, достигая 30,1% (5-9 лет) и ПУ после девяти лет длительности СД1. Распространенность ПУ увеличилась в пять раз: с 3,3% (5-9 лет) до 15,4% (10-14 лет) и 24,2% (15-20 лет), тогда как показатель МАУ при длительности СД1 более девяти лет существенно не изменился. Что касается больных СД2, то отмечено два пика в увеличении частоты МАУ: после 5 и 14 лет длительности заболевания. При длительности 5-9 лет ее значение составило 37,6%, 15-20 лет – 43,1%. Рост ПУ при СД2 был постепенным. При длительности СД1 и СД2 более 20 лет распространенность для МАУ составила 32,0% и 41,7% соответственно, для ПУ – 22,5% и 17,3% соответственно.

Выделяют пять стадий ХБП с учетом СКФ: первая стадия – СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2, вторая стадия – СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2, третья стадия – СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, четвертая стадия – СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, пятая стадия – СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2. Пороговым уровнем СКФ принято считать значения менее 60 мл/мин/1,73 м2.

В нашем исследовании при СД1 ХБП второй стадии была выявлена у 16,5% больных, ХБП третьей стадии – у 4,2%, ХБП четвертой-пятой стадии – у 0,9% (рис. 5). Сниженное значение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) отмечено у 1,3% больных с НАУ, 4,0% – с МАУ (из них шестеро больных (15,0%) не имели ДР), 26,7% – с ПУ. СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 имели 5,3% больных СД1 и 6,5% больных СД2 (р=0,02).

Сравнительный анализ двух групп больных СД1: первая – СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (183), вторая группа – СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73м2 (3264) показал, что первая группа больных, старше по возрасту (первая группа – 40 лет [31; 51,5], вторая группа – 34 года [24; 46], р<0,0001), с большей длительностью диабета (первая группа – 21 год [17; 26,5], вторая группа – 10 лет [5; 18], р<0,0001), имела выше уровень САД (первая группа – 150 мм рт.ст. [130; 170], вторая группа – 125 мм рт.ст. [120; 140], р<0,0001), общ. ХЛ (первая группа – 5,2 ммоль/л [4,6; 6,2], вторая группа – 4,4 ммоль/л [3,8; 5,1], р<0,0001), ТГ (первая группа – 1,6 ммоль/л [1,0; 2,1], вторая группа – 1,0 ммоль/л [0,8; 1,5], р<0,0001) и ниже ИМТ (первая группа – 22,8 кг/м2 [20,7; 25,5], вторая группа – 23,5 кг/м2 [21,5; 26,2], р=0,01). Достоверных различий в средних значениях HbA1c в этих группах не найдено (первая группа – 9,1% [7,9; 10,2], вторая группа – 9,0% [7,6; 10,4], р=0,77). Распространенность ДР в первой группе (89,1%) была достоверно выше по сравнению со второй группой больных (51,6%), р<0,0001.

Распространенность ХБП второй стадии среди больных СД2 составила 23,7%, ХБП третьей стадии – 6,3%, ХБП четвертой-пятой стадии – 0,2%. Сниженное значение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) было отмечено у 4,3% больных с НАУ, 7,1% – с МАУ (из них 40 больных (41,2%) не имели ДР), 16,9% – с ПУ. При сравнительном анализе двух групп больных: первая группа – СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (242), вторая группа – СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73м2 (3469) было установлено, что первая группа больных старше по возрасту (первая группа – 70 лет [65; 74], вторая группа – 57 лет [52; 65], р=0,001), с большей длительностью диабета (первая группа – 13 лет [6; 20], вторая группа – семь лет [3; 13], р=0,0001), имела выше уровень САД (первая группа – 155 мм рт.ст. [140; 178], вторая группа – 150 мм рт.ст. [140; 170], р=0,007), общ. ХЛ (первая группа – 5,3 ммоль/л [4,6; 6,1], вторая группа – 5,1 ммоль/л [4,3; 5,8], р=0,001) и ниже ИМТ (первая группа – 26,0 кг/м2 [23,9; 29,2], вторая группа – 30,7 кг/м2 [27,6; 34,2], р=0,001). Достоверных различий в средних значениях HbA1c в этих группах не найдено (первая группа – 8,2% [6,8; 9,5], вторая группа – 8,4% [6,9; 10,0], р=0,15). Распространенность ДР в первой группе (50,0%) была достоверно выше по сравнению со второй группой (33,7%) больных, р<0,0001.

Лечение больных СД2 с МАУ или ПУ, имеющих СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 и наличие МАУ или ПУ, представлено на рисунке 6. Общее число составило 156 человек, из них 41% больных получали инсулинотерапию, 13% находились на комбинированной схеме лечения. Однако 40% больных в качестве лечения получали только ПССП, притом что средний уровень HbA1c у данной категории больных составил 8,4±2,1%. Тогда как на основании разработанных Министерством здравоохранения РФ алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД оптимальной компенсацией углеводного обмена принято считать уровень HbA1c менее 7,0% [18]. Кроме того, все больные СД2, получающие лечение ПССП, при развитии ХПН должны быть переведены на инсулинотерапию. Это связано со сниженной способностью почек выводить большинство ПССП из организма человека и в результате – повышением риска их токсического воздействия [19].

Выводы

1. 42,1% больных СД1 и 46,3% больных СД2 имеют патологическую экскрецию альбумина с мочой. Распространенность этого показателя возрастает с увеличением возраста больных и длительности СД, а также при неудовлетворительном контроле углеводного обмена и АД.

2. Распространенность ХБП второй-третьей стадий была достоверно выше при СД2, чем при СД1. Так ХБП второй стадии была установлена у 16,5% и 23,7%, третьей стадии – 4,2% и 6,3%, четвертой-пятой стадии – 0,9% и 0,2% больных с СД1 и СД2 соответственно.

3. 1,3% больных с НАУ и 15,0% больных с МАУ (при СД1), 4,3% и 41,2% соответственно (при СД2) требуют дополнительного обследования с целью выявления недиабетических причин ХБП при СД.

4. 40% больных СД2 со сниженной СКФ и неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена на фоне лечения ПССП нуждаются в переводе на инсулинотерапию.