Оптимизация хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом

Актуальность

Несмотря на определенные успехи клинической и экспе­риментальной диабетологии, распространенность и заболеваемость сахарным диабетом (СД) продолжают неуклонно расти. На сегодняшний день число больных СД перевалило за отметку в 200 млн, а по прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения к 2025 г. их ожидается уже более 380 млн. К этому стоит добавить, что порядка 500 млн человек страдают метаболическим синдромом [1].

При глазных проявлениях СД наиболее часто (около 70% случаев) поражается сетчатка и диагносцируется диабетическая ретинопатия (ДР). Другие 30% случаев приходятся на осложненную диабетическую катаракту (с частым подвывихом хрусталика различной степени) и вторичную рубеозную глаукому, которая может привести к слепоте со стойким болевым синдромом. Лечение последней связано с определенными сложностями из-за неэффективности консервативной терапии, множественных осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

В связи с этим целью настоящей работы стал анализ различных методов хирургического лечения диабетической катаракты у пациентов с СД и попытка выбора оптимальной методики хирургического вмешательства.

Материалы и методы

За период с января 2008 по декабрь 2009 г. включительно в отделении диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГУ Эндокринологический научный центр были прооперированы по поводу осложненной диабетической катаракты 209 пациентов (221 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,3±4,6 лет, средняя длительность диабета – 11,8±4,3 лет. СД 1 типа (СД1) страдали 20 пациентов (21 глаз), 2 типа (СД2) – 189 пациентов (200 глаз).

Дооперационное обследование включало офтальмологические (визометрия, авторефрактометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза, расчет силы имплантируемой линзы и фотографирование глазного дна на фундус-камере) и общеклинические (стандартный набор клинических анализов, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, исследование функции почек и сердечно-сосудистой системы) методы.

Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую вошли 149 пациентов (154 глаза), у которых для удаления катаракты использовался факоэмульсификатор «UNIVERSAL-II». Во вторую – 30 пациентов (33 глаза), прооперированных на приборе «LEGACY EVEREST». В третью – 30 пациентов (34 глаза), которым удаляли катаракту с помощью аппарата «INFINITI». Все факомашины были производства фирмы «АLCON» (США). Фиксировалось среднее время использования ультразвука (УЗ) в ходе операции и состояние роговицы. Динамика послеоперационного отека роговицы оценивалась по оригинальной 4-балльной шкале.

За 30 минут до операции пациентам внутримышечно вводили раствор «Реланиума» из расчета 0,1-0,15 мг/кг веса пациента. Обезболивание осуществлялось ретробульбарным введением 2% раствора «Лидокаина», атараксия и атаралгезия – внутримышечным введением раствора «Дормикума» в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, в некоторых случаях по показаниям использовался раствор «Фентанила» из расчета 0,6-1,85 мг/кг веса.

У всех пациентов была выполнена факоэмульсификация катаракты через разрез 2,75-3,0 мм с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с помощью инжектора «Монарх-2» и картриджей «В» и «С». Для защиты эндотелия роговицы пользовались внутрикамерным введениием протекторов «Провиск», «Целофтал» и «Дисковиск». Для имплантации использовались акриловые интраокулярные линзы (ИОЛ) «SN-60-WF» (IQ), «SN-60-AT» (Natural) и «SA-60-AT» производства фирмы «ALCON».

В раннем послеоперационном периоде выполнялись парабульбарные инъекции кортикостероидов (0,4% раствор «Дексаметазона» 0,3 мл), внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных средств (раствор «Вольтарена» 75 мг) и антибиотиков (раствор «Клафорана» от 1,0 до 2,0 г/сут) в течение 3 дней. Как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах проводился весь комплекс офтальмологических и общеклинических исследований в сроки на 1-й, 3-й, 7-й и 14-й день после операции.

Результаты и обсуждение

Исходные данные по пациентам различных групп представлены в таблице 1.

Из приведенных данных видно, что пациенты различных групп были однородны по среднему возрасту и длительности диабета. Небольшая разница в средней плотности катаракты по шкале Буррато [2] была статистически недостоверна.

Данные по некорригированной и корригированнорй послеоперационной остроте зрения представлены на рис. 1 и 2.

Относительно невысокая послеоперационная корригированная и некорригированная острота зрения обусловлена сопутствующей патологией сетчатки, связанной с СД. 22 пациента (25 глаз) не имели диабетических изменений на глазном дне. 60 пациентов (64 глаза) имели признаки непролиферативной ДР, 107 пациентов (110 глаз) имели сочетание с препролиферативной ДР и, наконец, пролиферативные изменения на глазном дне были у 20 пациентов (22 глаза).

Анализ локализации помутнений в хрусталике, проведенный у 1047 пациентов (1897 глаз) с диагнозом «диабетическая катаракта» на первичном приеме, показал, что преимущественно мутнеют волокна коллагена под задней капсулой хрусталика (табл. 2.)

Преобладание заднекапсулярных катаракт у пациентов с СД можно считать характерным и наиболее часто встречающимся признаком у этой группы пациентов. Эти данные послужили причиной изучения возможности удаления катаракты путем сочетания классического ультразвукового и гидромониторного воздействия при удалении помутнений в хрусталике. При использовании факоэмульсификатора «INFINITI» ядерные и экваториальные массы помутневшего хрусталика удалялись с помощью гидромониторного воздействия системы «AQUALASE», а плотный заднекортикальный слой – торсионного УЗ (система «OZIL»). Обращает на себя внимание тот факт, что у нескольких пациентов (10 человек, 11 глаз) использование УЗ не понадобилось совсем – все слои хрусталика были удалены только с использованием гидромониторной системы «AQUALASE».

Использование обычного, линейного, пульсового и торсионного УЗ раскладывалось на составляющие части и преобразовывалось в абсолютные цифры с помощью специальных расчетов для возможности сравнения сопоставимых параметров. Усредненное время УЗ, затраченное во время операции, представлено в таблице 3.

Анализ приведенных результатов показывает, что использование торсионного УЗ на аппарате «INFINITI» дает почти 4-кратное уменьшение времени воздействия на ткани глаза.

Роговица пациентов с СД очень чувствительна даже к минимальному ультразвуковому влиянию и реагирует отеком различной степени выраженности и локализации. Для оценки послеоперационного отека роговицы была предложена следующая шкала:

• 0 баллов – отека нет, строма прозрачна, складки десцеметовой оболочки не контурируются (рис. 3);
• 1 балл – незначительный отек, строма умеренно отечна, единичные складки десцеметовой оболочки (рис. 4);
• 2 балла – выраженный отек, строма отечна, грубые выраженные складки десцеметовой оболочки (рис. 5);
• 3 балла – «жемчужная роговица», выраженный отек всех слоев белесого цвета (рис. 6).

Динамика послеоперационного отека роговицы в различных группах представлены в таблице 4. Интенсивность послеоперационного отека в каждый день проведения исследования была достоверно меньше в группе, где использовался комбинированный метод (гидромониторная система «AQUALASE» и ультразвуковая система «OZIL», группа «INFINITI») удаления катаракты. Различия в группах «LEGAСY» и «UNIVERSAL» также носят статистически значимый характер.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы.

1. Сочетание гидромониторной (система «AQUALASE») и ультразвуковой (система «OZIL») факоэмульсификации катаракты у пациентов с СД уменьшает время воздействия УЗ, снижает интенсивность послеоперационного отека роговицы и тем самым позволяет быстрее достигать возможной остроты зрения в послеоперационном периоде.
2. Более ранняя дооперационная диагностика помутнений в хрусталике, дальнейшее совершенствование и внедрение системы гидромониторной факоэмульсификации катаракты позволят получить более высокие функциональные результаты при хирургии катаракты у пациентов с СД.