Состояние иммунной системы у больных сахарным диабетом 2 типа

В настоящее время все большее внимание уделяется изучению состояния иммунной системы не только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1), но и 2 типа (СД2). Так, с активизацией иммунных факторов, в частности, системы комплемента, повышением концентрации цитокинов в крови многие исследователи связывают инсулинорезистентность при СД2, а также появление и утяжеление осложнений [1, 2, 3]. Можно полагать, что существуют и другие подтверждения участия иммунологических сдвигов в прогрессировании СД2. В этом отношении представляет интерес феномен эндогенного ауторозеткообразования (АРО) в периферической крови, описанный Д.И. Бельченко в 1990 г. [4]. Данный процесс является малоизученным у больных СД2.

Цель

Выяснить особенности АРО и иммунологического статуса, а также выявить факторы, ассоциированные с ними у больных СД2.

Материалы и методы

Обследовано 148 больных СД2, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ «Тверская областная клиническая больница» (мужчин 56 и женщин 92; средний возраст 55,0±0,75 лет). У 77,5% обследованных диагностировался СД2 среднетяжелого течения, и у 84,5% пациентов по данным анамнеза имелась артериальная гипертония (АГ). Средняя длительность СД2 составила 10,8±0,77 лет. У большинства пациентов отмечались поздние осложнения СД: у 100% была полинейропатия, у 74,5% обследованных диагностировались микроангиопатии (начальные проявления) и у 21,5% – макроангиопатии. У 74,5% больных СД был декомпенсирован (средний уровень гликемии натощак 8,4±0,31 ммоль/л; HbA1c – 10,8±0,40%). Все пациенты имели нормальную температуру тела, были обследованы оториноларингологом, стоматологом, дерматологом для исключения очагов хронической инфекции и острых микробно-воспалительных заболеваний.

Процесс внутрисосудистого АРО изучали по стандартной методике. У обследованных брали капиллярную кровь, каплю наносили на предметное стекло и делали мазок. Фиксация мазков крови проводилась в смеси Никифорова, окраска – по методу Романовского-Гимзы, после чего их хорошо промывали дистиллированной водой и высушивали на воздухе. Подсчет ауторозеток (АР) производили в окрашенных мазках методом иммерсионной микроскопии в абсолютном количестве (109/л) и в процентах на 100 лейкоцитов. За АР принимали клеточную ассоциацию, образованную нейтрофилом или моноцитом с плотно прилегающими к их поверхности тремя и более эритроцитами.

Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню иммуноглобулинов (Ig A, G, M) в сыворотке крови, определяемых турбодиметрическим анализом. Нормальные значения составили: для Ig A – 0,9–2,5 г/л; Ig G – 8,0–18,0 г/л; Ig M – 0,6–2,8 г/л. Врожденное звено гуморального иммунитета, а также активность воспалительного процесса определяли по С-реактивному белку (СРБ) в сыворотке крови. Для этого использовался принцип двухсайтового иммуноферментного анализа. За норму принимали значения СРБ от 0 до 5 мг/л.

Клеточное звено врожденного иммунитета или активность кислородзависимой микробиоцидности нейтрофилов оценивали по тесту восстановления нитро-синего тетразолия (НСТ-тест). Спонтанный НСТ-тест характеризовал исходное состояние данного показателя, а индуцированный – потенциальную способность нейтрофилов активизировать свою киллерную функцию в ответ на микробный стимул. Нормальными значениями считали: для спонтанного НСТ-теста – % НСТ позитивных клеток – 10–15%, индекс активации нейтрофилов (ИАН) – 0,1–0,15 усл. ед.; для индуцированного НСТ-теста соответственно 40–80% и 0,5–1,5 усл. ед.

Контрольную группу для изучения АРО составили 63 практически здоровых человека (49 мужчин и 14 женщин; средний возраст 47,3±2,31 год).

Статистическая обработка и анализ материалов исследования осуществлялись с использованием статистических пакетов программы Statistica 6.0, 2003. В зависимости от нормальности распределения полученных результатов использовались методы параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (критерий Манна-Уитни) статистики. Наличие взаимосвязи и ее направленность устанавливали, проводя корреляционный анализ с применением критерия Спирмена (r).

Информированное согласие пациентов на обследование имеется. Исследование проводилось на базе эндокринологического отделения ГУЗ «Тверская областная клиническая больница». При госпитализации с пациентами заключался письменный договор об их согласии на все необходимые обследования и лечение, которые проводятся в стационаре. Данный договор вклеивается в историю болезни. Дополнительные исследования проводились только с согласия пациентов.

Результаты и их обсуждение

При исследовании внутрисосудистого АРО у больных СД2 среднее количество, розеток регистрирующихся в периферической крови, составило 31,5±1,08% при 0,75±0,11% у здоровых лиц (р<0,001). У всех обследованных преобладали АР, образованные нейтрофилами (22,1±0,79% у больных и 0,61±0,01% у здоровых) и моноцитами (6,8±0,35% и 0,14±0,03% соответственно). Однако у больных СД2, в отличие от здоровых лиц, встречались также эозинофильные (0,6±0,11%), базофильные (1,4±0,18%) и тромбоцитарные (0,6±0,07%) АР.

Активация внутрисосудистого АРО у больных СД2, очевидно, связана с изменениями мембран клеток крови [4, 5], повышающими уровень их адгезии, что не может быть безразлично для осуществления их биологических функций, в том числе и иммунной в отношении нейтрофилов и моноцитов.

При оценке факторов, определяющих интенсивность процесса АРО, было отмечено, что с увеличением длительности СД2 в периферической крови обследованных регистрировалось нарастание числа АР (с 22,3±0,66% при длительности СД2 менее 5 лет до 39,7±1,06% при длительности более 10 лет; р<0,001; r=0,9; p<0,001).

Выявлена также взаимосвязь между АРО и наличием и уровнем артериального давления (АД) у больных СД2. Так, в таблицах 1 и 2 представлено количество АР, регистрируемых в периферической крови пациентов СД2 в зависимости от наличия и уровня систолического и диастолического АД.

Из данных, приведенных в таблицах, можно видеть, что при повышении уровня систолического АД по сравнению с нормой количество розеток у больных возрастало на 37% (р<0,01; r=0,32; р<0,05), а при повышении диастолического АД – на 23% (p<0,001; r=0,93; р<0,05).

В результате проведенного исследования не было установлено взаимосвязи между АРО и тяжестью СД и метаболическими нарушениями. Так, при гликемии натощак <6,5 ммоль/л количество АР составило 32,4±1,93% и при гликемии >6,5 ммоль/л – 30,8±1,17%. Не оказывало влияние на процесс АРО и лечение (количество АР 32,8±1,39% при инсулинотерапии и 28,3±1,16% при приеме сахароснижающих таблетированных препаратов), а также наличие поздних осложнений.

У половины обследованных (55%) значения иммуноглобулинов в крови превышали норму. При этом в 37,5% случаев были повышены одновременно несколько классов иммуноглобулинов, в основном сочетание Ig A и G, в 31,2% наблюдалось повышение Ig G, в 18,8% – Ig A и в 12,5% случаев – Ig M. У большинства больных (90%) СД2 был повышен уровень СРБ (18,5 [10,8;33,1] мг/л). Более чем у половины обследованных (70%) был изменен спонтанный НСТ-тест (в 34% случаев повышен и в 36% – снижен), в то время как индуцированный НСТ‑тест у большинства больных (86%) был в норме.

Изучение взаимосвязи показателей гуморального иммунитета с различными клинико-лабораторными проявлениями диабета показало, что наиболее выраженная ассоциация уровня иммуноглобулинов была отмечена с поздними осложнениями СД2 и метаболическими нарушениями. При наличии микроангиопатий у больных снижался уровень Ig A (2,4±0,17 г/л против 3,6±0,36 г/л при отсутствии микроангиопатий; р<0,01) и Ig G (17,6±0,61 г/л и 19,8±0,87 г/л соответственно; р<0,05). Чем выше у пациентов был уровень гликемии натощак, тем ниже были значения Ig A (3,6±0,37 г/л при гликемии <6,5 ммоль/л и 2,5±0,17 г/л при гликемии >6,5 ммоль/л; р<0,01).

Уровень СРБ в крови у больных СД2 изменялся в зависимости от различных факторов. Наибольшие значения СРБ белка были получены у больных при длительности СД более 5 лет (22,7 [12,5;36,3] мг/л против 11,2 [8,3;14,1] мг/л при длительности СД менее 5 лет; р<0,05); наличии АГ 2 и 3 степени (20,3 [11,2;36,3] мг/л против 10,6 [5,3;18,5] мг/л при АГ 0–1 степени; р<0,05); у пациентов с макроангиопатиями (25,7 [18,1;33,1] мг/л против 12,6 [8,2;23,2] мг/л при отсутствии макроангиопатий; р<0,05),), а также при гипертриглицеридемии (25,8 [15,8;36,3] мг/л против 14,3 [8,8;22,3] мг/л при триглицеридемии <2,2 ммоль/л; р<0,05).

Выявлена взаимосвязь между различными клиническими и лабораторными проявлениями СД и показателями HСT‑теста. Так, вопреки ожидаемому повышению спонтанного НСТ‑теста, на основании повышенных значений СРБ более поздних стадиях СД2 в сочетании с АГ 2–3 степени, были получены следующие результаты. Наиболее низкие значения спонтанного НСТ-теста были отмечены у пациентов с тяжелым СД (10,5% [5,5;14] против 14,5% [9,5;30] у больных СД средней тяжести; р<0,05) и при гликемии >6,5 ммоль/л (10% [6;16] против 14% [13;25] при гликемии <6,5 ммоль/л; р<0,05). Качественный анализ также подтвердил, что при декомпенсированном СД низкий спонтанный НСТ-тест диагностировался в 46,3% случаев, против 9,1% при гликемии натощак <6,5 ммоль/л (р<0,05; r=0,31; р<0,05). На функциональную активность нейтрофилов оказывали влияние и поздние осложнения СД. При наличии микроангиопатий низкий спонтанный НСТ-тест наблюдался в 46,2% случаев, в то время как при их отсутствии – в 15,4% (р<0,05; r=0,27; р<0,05).

Таким образом, результаты исследования показали, что у больных СД2 имеются усиление внутрисосудистого АРО, отклонения в иммунологических показателях, которые проявляются дисиммуноглобулинемией и снижением спонтанного НСТ-теста, а также повышение острофазового белка (СРБ). Полученные данные, по-видимому, можно объяснить выраженной аутоинтоксикацией, активацией воспалительного процесса, а также изменениями иммунореактивности у данной категории больных. Снижение функциональной активности нейтрофилов у больных СД2 может свидетельствовать о неадекватности реагирования клеточных факторов врожденного иммунитета при декомпенсированном и тяжелом течении СД2. Выявленная ассоциация между иммунологическими сдвигами и клинико-метаболическими нарушениями у больных СД2 по сравнению со здоровыми лицами, а также среди больных с различной степенью тяжести заболевания может указывать на участие иммунных механизмов в прогрессировании заболевания, что согласуется с данными литературы [6, 7]. Однако вопрос о том, что первично, а что вторично, так же как и конкретные механизмы, участвующие в описанных процессах, остаются до конца не ясными и требуют более детального изучения. Несмотря на это, полученные данные следует учитывать при ранней диагностике и профилактике поздних осложнений, а также в оценке прогноза заболевания.

Выводы

1. У здоровых лиц в периферической крови регистрируется минимальное число АР, а у больных СД2 с АГ отмечается интенсивный процесс АРО (в основном за счет нейтрофилов и моноцитов), который усиливается при большей длительности СД, а также при повышении как систолического, так и диастолического АД.
2. В большинстве случаев у больных СД2 отмечается дисиммуноглобулинемия, нарушение функциональной активности нейтрофилов (снижение), также повышение СРБ, что рекомендуется использовать для оценки тяжести СД и прогноза прогрессирования осложнений.
3. Указанные выше изменения иммунологических показателей и острофазового белка усугубляются при большей длительности заболевания, при наличии АГ, тяжелом течении СД, микро- и макроангиопатиях, а также при выраженных гипергликемии и гипертриглицеридемии.