Сравнение режимов применения инсулина Хумалог Микс 25 в лечении больных сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (СД2) по-прежнему остается одним из наиболее значимых хронических заболеваний [1–3]. В настоящее время в мире не менее 366 млн человек страдают СД, заболеваемость которым продолжает неуклонно увеличиваться [3–5]. Согласно современным прогнозом IDF, к 2030 г. в мире будет насчитываться более 552 млн больных СД, который будет выявляться у каждого 10-го жителя планеты [5–7]. Подобная тенденция характерна и для РФ, где к настоящему моменту насчитывается более 3 млн больных СД, а на одного обратившегося за медицинской помощью приходится 3–4 человека с уровнем глюкозы более 7 ммоль/л, не подозревающих о наличии у них патологии углеводного обмена [3, 8, 9]. Усугубляет ситуацию то, что фактическая распространенность СД в 2–3 раза превышает регистрируемую по обращаемости. Прогнозируемое количество пациентов с диабетом в РФ к 2030 г. составит более 10,3 млн человек [5]. Социальная значимость СД объясняется тем, что он ведет к ранней инвалидизации и высокой летальности, обусловленным хроническими осложнениями: микроангиопатией, макроангиопатией (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), нейропатией и синдромом «диабетической стопы» [2, 6, 10, 11]. Совокупная смертность, связанная с диабетом, колеблется от 11% до 12% в европейской популяции и около 15,5% – в США в структуре общей смертности [5, 11].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных СД2, большинство пациентов находятся в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена, что требует своевременного начала и интенсификации проводимой сахароснижающей терапии [1, 12, 13]. Согласно результатам работы мобильного модуля ФГУ ЭНЦ, в сентябре 2010 г. в Воронежской области доля декомпенсированных (HbA1c>7%) больных с СД2 составила 69,8%, и, соответственно, компенсированных – 30,2%.

Лечение пациентов эндокринологического профиля в г. Воронеже осуществляется на базе двух многопрофильных стационаров – МУЗ ГКБ №7 и МУЗ ГКБ СМП №10. За 2010 г. в эндокринологическое отделение МУЗ ГКБ СМП №10 поступили 1569 больных, что на 3,4% превышает аналогичный показатель 2009 г. Из них доля больных СД составила 62% (974 человека), что на 1,8% больше по сравнению с предыдущим годом. В 2010 г. из всех пролеченных пациентов число лиц в возрасте старше 50 лет, имеющих сопутствующую полиорганную патологию, составило 62,3%.

Ведение больных СД в современных условиях, опираясь на международные и национальные рекомендации, базируется на реализации «ступеней» терапии с использованием высокоэффективных сахароснижающих препаратов, применение которых направлено на достижение стойкого компенсированного состояния у пациентов с диабетом [6, 10, 12]. В исследовании UKPDS было показано, что только максимально «нормальные» параметры углеводного обмена обеспечивают минимальный риск развития и прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений диабета. Так, снижение уровня гликированного гемоглобина HbA1c на 1% позволяет уменьшить риск микроваскулярных осложнений на 35%, инфаркта миокарда – на 18%, инсульта – на 15%, всех диабетических осложнений – на 21%, а также смертность, связанную с диабетом, – на 25% [2, 7, 9]. Одним из наиболее современных вариантов интенсификации инсулинотерапии является применение смешанных инсулинов.

Инсулин «Хумалог Микс 25» представляет собой готовую смесь из 75% протаминовой суспензии инсулина лизпро и 25% инсулина лизпро (хумалог). Протаминизированный компонент, являющийся аналогом инсулина средней продолжительности действия, имитирует базальную секрецию инсулина, а аналог ультракороткого действия – прандиальную секрецию, регулируя постпрандиальную гликемию, что в целом обеспечивает более схожее сахароснижающее действие с профилем физиологической секреции инсулина у здоровых лиц.

Целью исследования 

явилось определение эффективности интенсификации терапии больных СД2 при применении инсулина «Хумалог Микс 25» в режиме 2- и 3-кратных инъекций.

Материалы и методы

Под наблюдением в отделении эндокринологии МУЗ ГКБ СМП №10 находился 61 человек с СД2: 44 женщины (72%) и 17 мужчин (28%), получавших лечение фиксированной инсулиновой смесью «Хумалог Микс 25» в течение всего срока пребывания в стационаре. Из исследования исключались больные тяжелой формой СД2.

Средний возраст больных был 61,2±1,51 года, средняя продолжительность заболевания – 11,2±1,43 года, средняя продолжительность госпитализации больных составила 15,3±0,86 дня.

Диагноз СД и его типа устанавливался анамнестически, на основании характерной клинической картины. Стадия диабетической ретинопатии (ДР) устанавливалась согласно общепринятой классификации [9, 10, 13]. У больных исследовалась суточная экскреция альбумина с мочой, скорость клубочковой фильтрации оценивалась по формуле Кокрофта-Голта, ранжирование стадий хронического осложнения осуществлялось согласно принятой в России классификации диабетической нефропатии (ДН) [9, 10, 13]. Для определения выраженности диабетической полинейропатии нижних конечностей (ДПН) применяли стандартные методы [7, 9, 11]. Перед лечением все больные прошли комплексное клиническое обследование, заключающееся в сборе анамнеза, объективном обследовании, консультации специалистов, позволяющее выяснить общее состояние пациентов.

У всех больных исследовали следующие параметры гликемического профиля: уровень пре- и постпрандиальной гликемии, а также значение гликированного гемоглобина (HbA1c) при поступлении в стационар и по завершению лечения. Биохимические исследования проводились с помощью автоматического биохимического анализатора Vitalab Flexor E (Vital Scientific B.V., Нидерланды) и автоматического хемилюминесцентного анализатора IMMULITE 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США). У пациентов определяли содержание в сыворотке крови глюкозы (глюкозооксидазным методом), гликированного гемоглобина A1c (иммунотурбидиметрическим методом).

До включения в исследование пациенты получали комбинированную сахароснижающую терапию: секретагог в сочетании с метформином в 39 (64%) случаях или секретагог на фоне введения инсулина НПХ у 21 (36%) больного. Хронические осложнения СД2 были представлены: ДР преимущественно непролиферативной стадией у 52 (85%), препролиферативной – 9 (15%); ДН на стадии микроальбуминурии – 56 (92%), с протеинурией – 5 (8%) больных соответственно; у всех больных выявлялась умеренно выраженная ДНП.

На время стационарного лечения всем пациентам была назначена моноинсулинотерапия в виде 2-кратных инъекций инсулина «Хумалог Микс 25» утром и вечером в 28 (45,9%) случаях – 1 группа либо в режиме 3-кратных инъекций утром, в обед и вечером в 33 (54,1%) случаях – 2 группа. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка выполнена с помощью программ Excel 2010 (Microsoft) и Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), тип распределения выборки оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова, исследуемые показатели приведены в виде M±m, для внутригруппового сравнения использовали непараметрический критерий Уилкоксона (W), для межгруппового сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни (U), степень выраженности признака оценивали с помощью критерия χ2, критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка значений параметров состояния углеводного обмена до начала моноинсулинотерапии «Хумалог Микс 25» показала, что величины пре- и постпрандиальной гликемии соответствовали стадии декомпенсации у всех пациентов, и только у 2 (3,3%) больных СД2 уровень гликированного гемоглобина не превышал 7% (см. табл. 1).

Через 14 дней от начала инсулинотерапии в целом по группе наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторного статуса. Так, уровень препрандиальной гликемии в среднем снизился на 0,7 ммоль/л (-9,7%) и составил 6,5±0,11 ммоль/л, постпрандиальной гликемии уменьшился на 2,8 ммоль/л (-24,4%), достигнув среднего 8,7±0,24 ммоль/л, величина гликированного гемоглобина изменилась на 0,5% (-6,2%) и составила 7,6±0,09% (см. табл. 1). К окончанию пребывания в стационаре среднее значение вводимого «Хумалог Микс 25» достигало 54,7±0,35 Ед/сут. За весь срок наблюдения у больных отмечалось 3 эпизода гипогликемического состояния легкой и умеренной степени во второй половине дня и ночное время, что сопровождалось коррекцией дозы препарата. Ни у одного из пациентов не отмечалось лекарственной непереносимости «Хумалог Микс 25». Спустя 14 дней от начала применения смешанного инсулина у 26 (42,6%) пациентов были достигнуты целевые значения (менее 7%) гликированного гемоглобина (см. табл. 1).

В группе больных, получавших 2-кратное введение смешанного инсулина (n=28), изначально только у одного (3,6%) человека величина гликированного гемоглобина не превышала 7% (см. табл. 2).

Состояние параметров углеводного обмена характеризовалось следующими изменениями: значение препрандиальной гликемии недостоверно снижалось на 0,3 ммоль/л (-4,2%) и составило 6,8±0,12 ммоль/л, постпрандиальной гликемии уменьшалось на 2,1 ммоль/л (-18,8%), достигая 9,1±0,26 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина изменялся несущественно на 0,15% (-1,9%) и составил 7,85±0,11% (см. табл. 2). В конце периода лечения в стационаре у 8 (28,6%) были достигнуты целевые значения гликированного гемоглобина, а средняя доза смешанного инсулина составила 51,6±0,32 Ед/сут. Только у одного пациента отмечался эпизод легкой гипогликемии.

Среди когорты больных, получавших «Хумалог Микс 25» в режиме 3 инъекций (n=33), исходно у одного (3,0%) человека отмечалась компенсация углеводного обмена (см. табл. 3).

По окончании стационарного этапа лечения уровень препрандиальной гликемии уменьшался на 1,2 ммоль/л (-16,2%) и составил 6,2±0,10 ммоль/л, постпрандиальной гликемии снижался на 3,4 ммоль/л (-29,1%), достигая 8,3±0,23 ммоль/л. Величина гликированного гемоглобина изменялась на 0,8% (-9,8%) и составляла 7,35±0,08% (см. табл. 3). Через 14 дней от начала наблюдения в стационаре целевых значений уровня гликированного гемоглобина достигли 18 (54,5%) человек, среднесуточная доза, Хумалог Микс 25, составила 57,8±0,39 Ед/сут. За период лечения у 2 пациентов зарегистрирован эпизод легкой гипогликемии во второй половине дня.

При сравнении значений параметров углеводного обмена у больных СД2 в завершении стационарного этапа лечения выявлено достоверное снижение уровня препрандиальной и постпрандиальной гликемии на 8,8% у больных, получавших 3-кратное введение протаминовой суспензии инсулина лизпро, а также существенного уменьшения величины гликированного гемоглобина на 0,5% (6,4% против 2-кратного применения смешанного инсулина) (см. табл. 4). Также во 2 группе с более частым введением «Хумалог Микс 25» отмечалось увеличение числа лиц (69,2% от общего количества компенсированных больных), достигнувших компенсации углеводного обмена, на фоне более высокой суточной дозы препарата (см. табл. 4). Достоверных различий в частоте и степени выраженности гипогликемических реакций между обеими группами выявлено не было.

Заключение

Таким образом, применение современных смешанных инсулинов в терапии больных CД2 позволяет эффективно контролировать параметры гликемического статуса (пре- и постпрандиальный уровень гликемии) несколько лучше в режиме 3-кратного введения, а также длительно поддерживать состояние компенсации метаболизма у большинства больных, обладая при этом хорошим профилем безопасности, что имеет существенное значение в профилактике и лечении хронических осложнений СД.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов.