Агрегационная активность форменных элементов крови у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Известно, что наиболее частой причиной ранней инвалидизации и смерти больных с сахарным диабетом (СД) во всех странах мира являются его сосудистые осложнения, требующие чрезвычайно дорогостоящего лечения [1, 2, 3]. В то же время, ранняя диагностика и эффективная терапия этого грозного заболевания могут отсрочить или предотвратить развитие осложнений. Вместе с тем, до сих пор окончательно не решен вопрос о причинах развития диабетических осложнений. Установлено, что при диабете наблюдаются гемокоагуляционные и реологические нарушения, сопровождающиеся дисфункцией эндотелия [3–7]. Известно, что СД 2 типа (СД2) возникает в более старшем возрасте [1, 2], что неминуемо должно сказаться на состоянии системы гемостаза. Однако до сих пор мы не встретили ни одной работы, в которой бы в сравнительном аспекте детально были изучены агрегационные свойства форменных элементов крови при СД 1 типа (СД1) и СД2.

Цель

Провести сравнительный анализ агрегационной активности тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной и лейкоцитарно-эритроцитарной адгезии у больных СД1 и СД2. 

Материалы и методы

Всего под нашим наблюдением находились 2 группы пациентов, включавшие 88 человек: 45 с СД1 и 43 с СД2. Средний возраст больных СД1 составил 53,0, а СД2 – 55,4 года. Все больные имели множественные осложнения, такие как диабетическая ретинопатия, полинейропатия, нефропатия. Больные с нефропатией на стадии хранической болезни почек (ХБП) и наличием хронических болезней печени в данное исследование включены не были. Все пациенты с СД2 имели инсулинозависимость. Как видно из представленной клинической характеристики, группы больных были практически равноценными. В качестве контроля обследовано 69 относительно здоровых людей. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.

У всех больных и в контрольной группе определяли показатели, характеризующие адгезию и агрегацию тромбоцитов, и запись агрегатограммы с регистрацией спонтанной агрегации тромбоцитов и использованием агрегирующих агентов – АДФ, ристомицина, коллагена и адреналина. Исследование агрегатограмм проводилось на двуканальном лазерном анализаторе (Научно-производственная фирма (НПФ) БИОЛА). 

Способность тромбоцитов присоединяться (адгезировать) к лимфоцитам оценивали по методу Ю.А. Витковского с соавт. [8], а образовывать лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты по способу Д.И. Бельченко с соавт. [9].

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для не связанных между собой наблюдений с вычислением степени значимости различий (Р). С этой целью преимущественно использовалась программа Microsoft Excel 2000.

Результаты и их обсуждение 

Мы изучили характер спонтанной агрегации тромбоцитов у больных СД1 и СД2 (табл. 1). 

Нами установлено, что у больных СД1 по сравнению со здоровыми лицами резко повышена спонтанная агрегация тромбоцитов. Данные, полученные из крови больных СД2, оказались менее определенными. Если судить по среднему радиусу агрегатов, то спонтанная агрегация у больных СД2 осуществляется более интенсивно. В то же время у них, по сравнению со здоровыми людьми, цифры, характеризующие СП, оказались сниженными. Более того, спонтанная агрегация тромбоцитов была в меньшей степени выражена у больных СД2 по сравнению с больными СД1. 

В дальнейшем мы изучили, как изменяется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных СД1 и СД2 (табл. 2), а также агрегация, стимулированная коллагеном (табл. 3), адреналином (табл. 4) и ристомицином (табл. 5).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при СД1 АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов снижена, тогда как у больных СД2 по основным показателям значительно повышена.

Уменьшение агрегационной активности тромбоцитов у больных СД1 при использовании индуктора АДФ, безусловно, связано с высокой спонтанной агрегацией кровяных пластинок. При этом наиболее активные тромбоциты образуют в кровотоке конгломераты, благодаря чему в плазме остается меньше кровяных пластинок, способных реагировать на АДФ.

Результаты исследований коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов представлены в таблице 3.

И в этой серии наблюдений у больных СД1 агрегация тромбоцитов оказалась сниженной. Нет никакого сомнения, что эти сдвиги, как и при агрегации на АДФ, носят вторичный характер. При СД2, если судить по показателям, характеризующим средний радиус тромбоцитов, агрегация оказалась повышенной, тогда как по СП не изменена.

При использовании в качестве индуктора адреналина агрегация тромбоцитов при СД1 была сниженной, что объясняется наличием в кровотоке большого числа конгломератов из кровяных пластинок. В то же время при СД2 агрегация тромбоцитов оставалась в норме или была повышенной. 

В исследованиях при определении СРА агрегация тромбоцитов на ристомицин при СД1 оказалась в норме, но повышенной при изучении СП. При СД2 образование агрегатов было усилено при определении скорости агрегации и даже несколько сниженной при исследовании степени агрегации в тесте СП. 

Мы считаем, что при СД2 компенсаторные возможности организма проявляются в большей степени, так как это заболевание возникает в более старшем возрасте. Изменения коагуляционного гемостаза при СД2, по всей видимости, менее зависимы от сопутствующих заболеваний, так как они выявляются значительно позже, чем появляются первые признаки нарушения углеводного обмена. Этим и объясняется сохранение компенсаторных реакций у больных СД2. 

Одним из информативных показателей, характеризующих состояние системы иммунитета и гемостаза, является лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА). В сравнительном аспекте у больных СД1 и СД2 было изучено состояние ЛТА (табл. 6).

Как видно из представленных данных, показатели ЛТА и ЛТИ у больных СД1 практически не отличаются от нормы, в то время как у больных СД2 относительное и абсолютное содержание ЛТА резко снижено. Кроме того, у больных СД2 намечается тенденция к уменьшению ЛТИ.

Вместе с тем, кажущаяся благополучная картина ЛТА и ЛТИ при СД1 является обманчивой. При более детальном анализе выяснено, что если СД1 протекает без осложнений, то количество ЛТА резко возрастает. Если сахарный диабет осложняется нефропатией, нейропатией или ретинопатией, а также поражениями сердечно-сосудистой системы, то количество коагрегатов снижается. Чем больше осложнений и чем тяжелее они протекают, тем меньше образуется ЛТА.

Известно, что лимфоциты не содержат актомиозинового комплекса и неспособны самостоятельно проходить через поврежденную сосудистую стенку в ткани, где они выполняют свою основную функцию – участие в клеточном и гуморальном иммунитете. Перейти в очаг повреждения им помогают кровяные пластинки, содержащие весь комплекс сократительных белков и способные самостоятельно передвигаться и «тащить» за собой лимфоциты в зону распространения патологического процесса [8, 10].

Следовательно, активированные лимфоциты усиленно адгезируют тромбоциты и, благодаря ретракции последних, продвигаются далее через поврежденную стенку сосудов вглубь травмированного участка. При этом кровяные пластинки влияют на трофику и репарацию тканей, секретируя в окружающую среду ростовые факторы.

Представленные сведения позволяют нам высказать мнение, что снижение числа ЛТА служит объективным показателем, отражающим несостоятельность иммунной системы при СД1 и СД2 [8, 10, 11].

В заключительной серии исследований мы проследили, как при СД1 и СД2 изменяется способность лейкоцитов присоединять к себе эритроциты (табл. 6). 

В крови здоровых содержание лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ЛЭА) невелико – их образуют приблизительно 1,5% всех белых кровяных телец. У больных же с СД, не зависимо от типа, число ЛЭА значительно возрастает. При этом увеличивается содержание лейкоцитов, присоединивших к себе 4, 5, 6 и более эритроцитов. Не подлежит сомнению, что увеличение таких агрегатов является явно неблагоприятным фактором, способствующим нарушению реологических свойств крови. Кроме того, при образовании ЛЭА нередко происходит экзоцитарный лизис эритроцитов, ведущий к отрыву клеточных мембран с образованием микровезикул, несущих отрицательно заряженные фосфолипиды, на которых развертываются процессы образования фибриновых сгустков [11, 12]. 

Но ЭТА имеет значение не только для процесса микроциркуляции. Нет никакого сомнения, что образовывать ЛЭА способны лишь активированные лейкоциты. При этом лейкоциты экспрессируют адгезивные молекулы и выделяют протеолитические ферменты, что способствует разрушению окружающих тканей и усилению процессов коагуляции. Неблагоприятным фактором при СД является наличие экзоцитарного лизиса эритро­цитов, 

Известно, что агрегаты с эритроцитами образуют в основном нейтрофилы и моноциты [9, 11, 13], экспрессирующие тканевой фактор [11, 12, 14], что является одной из ведущих причин усиления постоянного внутрисосудистого свертывания крови при СД [3, 4, 11]. При этом происходит усиление свободно-радикальных процессов, что сопровождается разрушением тканей в патологическом очаге. В частности, установлено, что высвобождение миелопероксидазы из азурофильных гранул нейтрофилов ведет к перераспределению активных форм кислорода, благодаря чему возрастает цитотоксическая активность клеток. Кроме того, миелопероксидаза участвует в образовании в нейтрофи при взаимодействии которой с липидными радикалами могут образовываться активные галоидные радикалы. Все это в конечном итоге может сопровождаться не только подавлением гликолиза и разобщением окислительного фосфорилирования, но и угнетением основных мембрансвязанных ферментов. Наконец снижение активности глютатионредуктазы в нейтрофилах может быть обусловлено торможением гликолиза и ферментов пентозофосфатного пути соединениями альдегидной природы, что сопровождается накоплением лактата в клетках и снижением уровня НАДФ.Н (Никотинамидадениндинуклеотидфосфат) – необходимого для восстановления окисленного глутатиона [4, 14, 15]. В то же время падение уровня глутатиона приводит к окислению сульфгидрильных групп белков эритроцитарных мембран и внутрисосудистому разрушению эритроцитов. При этом освобождается эритроцитарный прокоагулянт, обладающий свойствами частичного тромбопластина, что значительно усиливает явление гиперкоагуляции при СД [4, 11, 16]. Не менее сильное повреждающее действие непосредственно на ткань мозга оказывают протеиназы (в том числе и металлопротеиназы) лейкоцитов [14, 15].

В свою очередь высвобождение из разрушающихся эритроцитов АДФ и появление осколков клеточных мембран (микровезикуляция), обладающих свойствами парциального тромбопластина [11, 16], замыкает порочный круг, способствующий агрегации тромбоцитов, формированию фибриновых сгустков и как следствие, ухудшению течения патологического процесса.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.