Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра

Cамоконтроль гликемии при сахарным диабете (СД) рассматривается как важный элемент лечения наряду с фармакотерапией, изменениями питания, физическими нагрузками. При СД 1 типа (СД1), а также у пациентов с СД 2 типа (СД2), получающих базис-болюсную инсулинотерапию, согласно национальным алгоритмам медицинской помощи рекомендуется измерение гликемии ежедневно до 3–4 раз в сутки [1]. Аналогичные рекомендации приводятся и в стандартах Американской диабетологической ассоциации [2]. Более частый самоконтроль в этих группах пациентов ассоциирован с лучшей компенсацией СД [3].

У пациентов с СД2, не получающих инсулин или получающих только базальный инсулин, данные об эффективности самоконтроля и вариантах его проведения противоречивы. Руководство IDF (Международной диабетической федерации), заявляет, что самоконтроль гликемии у пациентов, не получающих инсулин, вероятно, является эффективным инструментом управления СД [4]. 

В то же время, на основании результатов клинических исследований продолжается дискуссия об эффективности самоконтроля у пациентов, не получающих инсулин. В обзоре литературы опубликованном в 2010 г. [5], Clar С. и соавт. приводят данные о 26 проспективных сравнительных рандомизированных исследованиях, посвященных этому вопросу. Проведение самоконтроля у на 0,21%, клиническая значимость которого оценена как сомнительная. 

Наиболее крупными проспективными исследованиями, посвященными самоконтролю у пациентов с СД2, не получающих инсулин, на настоящее время являются исследования DiGEM (the Diabetes Glycaemic Education and Monitoring trial) и STEP (the Structured Testing Program study), проведенные в Великобритании и США. В исследование DiGEM [6] было включено 453 пациента с СД2, которые были разделены на 3 группы – без самоконтроля, с самоконтролем и с самоконтролем плюс дополнительное обучение по управлению гликемией. Через 1 год между группами отсутствовали достоверные различия по уровню НbА1с. 

В исследовании STEP [7] сравнивали влияние так называемого «структурированного» самоконтроля и обычный самоконтроль у пациентов с СД, не получавших инсулин. В обеих группах через 1 год лечения наблюдалось значимое снижение НbА1с, которое было больше в группе структурированного самоконтроля и составило 1,2% против 0,9% в группе обычного самоконтроля. 

При оценке результатов клинических исследований по самоконтролю следует учитывать, что их процедуры и результаты могут существенно отличаться от применимых в реальной клинической практике – прежде всего в отношении режимов проведения самоконтроля, частоты и времени встреч пациентов и медицинского персонала, возможностей по анализу данных самоконтроля [8]. 

Цель настоящей работы

 – оценка связи самоконтроля гликемии и эффективности сахароснижающей терапии в популяции пациентов с СД2, прошедших обследование в рамках мобильного диабетического центра на территории Нижегородской области в период с 2008 по 2011 гг. 

Материалы и методы

Работа основана на анализе данных, полученных в ходе обследования пациентов с СД2 при работе мобильного диабетического центра в районах Нижегородской области. Обследование включало в себя консультации эндокринолога, невролога, офтальмолога, кардиолога и нефролога. При лабораторном обследовании проводилось определение уровня НbА1с и микроальбуминурии (МАУ) с использованием анализатора NycoCard Reader II (Axis-Shield, Норвегия). 

Проведение самоконтроля пациентами оценивалось на визите к эндокринологу на основании формализованного опросника. Как проводящие самоконтроль гликемии регистрировались те пациенты, которые обычно определяли гликемию самостоятельно не менее 1 раза в неделю. Среди них были выделены группы пациентов, осуществляющих и не осуществляющих контроль гликемии в течение дня. 

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 7.0 StatSoft Inc. При сравнении групп использовались тесты с определением U-критерия Манна–Уитни и Крускалла–Уоллиса для количественных признаков и хи-квадрат для качественных. Показателем статистической значимости был принят уровень р<0,05. В настоящей работе данные приведены в формате M (SD), если не указан иной формат данных. 

Всего было обследовано 545 пациентов, основные характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Результаты

Частота проведения самоконтроля

Данные по доле пациентов, проводивших самоконтроль и, отдельно, контроль постпрандиальной гликемии для всей группы, в зависимости от применяемой сахароснижающей терапии приведены на рисунке 1. Статистической достоверности достигали лишь различия группы базис-болюсной инсулинотерапии с сравнении с остальными группами (р=0,001–0,002 в сравнении с пациентами без инсулинотерапии, р=0,01 в сравнении с пациентами, получавшими только базальный инсулин). 

Проведение самоконтроля не коррелировало с возрастом пациентов и длительностью СД (рис. 2.) – различия не достигали статистической значимости, за исключением частоты проведения самоконтроля в течение дня у пациентов до и старше 60 лет (30% против 18%; р=0,0015). 

Клинические отличия пациентов, проводящих самоконтроль

Характеристики пациентов, осуществляющих мониторинг гликемии и не проводящих его, приведены в таблице 2. Согласно полученным результатам, пациенты в группе самоконтроля при сходной длительности диабета отличались более частым наличием хронических микрососудистых осложнений. 

Пациенты, проводившие самоконтроль не только натощак, но и в течение дня, отличались более молодым возрастом 59 (8,2) против 62 (8,9) года; р=0,001) при одинаковой средней длительности сахарного диабета (9 лет). Также у этих пациентов чаще проводилась инсулинотерапия (47% пр. 30%; р=0,002).

Взаимосвязь частоты самоконтроля и достижения компенсации углеводного обмена у пациентов без инсулинотерапии

В данной группе отмечалось недостоверное различие в уровнях гликированного гемоглобина в пользу группы самоконтроля (7,0 пр. 7,3%; р=0,11). В то же время, в зависимости от проведения самоконтроля существенно менялось распределение пациентов на группы компенсированных (НbА1с<7%), умеренно декомпенсированных (НbА1с 7–9%) и лиц с выраженной декомпенсацией (НbА1с>9%) (рис. 3).

При проведении самоконтроля в группе лиц, проводивших самоконтроль, выявлена тенденция к уменьшению количества пациентов с выраженной декомпенсацией углеводного обмена и увеличение доли компенсированных пациентов (общее р для множест­венных сравнений 0,18). При учете только пациентов, контролировавших гликемию в течение дня наряду с гликемией натощак, эти различия увеличивались и становились статистически значимыми (общее р=0,012). При post-hoc анализе отмечалось значительное и достоверное уменьшение доли пациентов с выраженной декомпенсацией (3% пр. 18%; р=0,0044). 

Уровень гликированного гемоглобина у пациентов без инсулинотерапии, проводивших самоконтроль натощак и в течение дня, был достоверно ниже, чем у не проводивших самоконтроль: 6,9 (1,6)% пр. 7,3 (1,7)%; р=0,05).

Самоконтроль у пациентов, получающих инсулинотерапию.

Из 162 человек на инсулинотерапии самоконтроль проводили 60%, измеряли гликемию в течение дня 34% пациентов, при этом распределение зависело от варианта инсулинотерапии (рис. 4.). Уровень гликированного гемоглобина был существенно ниже у пациентов, проводивших самоконтроль (7,6% пр. 8,4%; р=0,001), и это различие возрастало при контроле гликемии в течение дня, достигая 1% (7,4% пр. 8,4%; р=0,0008).

Соответственно, отмечались и достоверные различия в распределении пациентов в группы с компенсацией, умеренной и выраженной декомпенсацией углеводного обмена (рис. 5). 

Как в группе базис-болюсной инсулинотерапии, так и среди пациентов, проводивших инсулинотерапию инсулином НПХ и смешанными инсулинами, отмечалась положительная динамика гликированного гемоглобина при проведении самоконтроля (рис. 6). 

Обсуждение

Согласно полученным нами данным, около половины всех пациентов, обследованных в рамках работы мобильного диабетологического центра, проводили самоконтроль – при этом лишь 25% контролировали как гликемию натощак, так и постпрандиальную гликемию. Обращает на себя внимание отсутствие зависимости частоты проведения самоконтроля от вида проводимой терапии, длительности СД и возраста пациентов. 

Существенное нарастание доли пациентов, проводивших самоконтроль, наблюдается лишь в группе, получающих базис-болюсную инсулинотерапию. Тем не менее, лишь около 1/3 этих пациентов контролируют постпрандиальную гликемию, – то есть две трети измеряют гликемию в лучшем случае только натощак, и показатели гликемии в течение дня остаются неизвестными. 

У пациентов, не получающих инсулин, проведение самоконтроля было связано с существенным снижением числа случаев выраженной декомпенсации диабета, а при условии контроля постпрандиальной гликемии такие пациенты были единичными. При этом общее снижение средних показателей НbА1с в группе самоконтроля было небольшим (0,2%) и соответствовало результатам, приведенным в обсужденных выше метаанализах и данных международных рекомендаций [2, 5, 8]. Следует отметить, что постпрандиальный контроль гликемии увеличивал эту разницу до 0,5%, что уже можно считать клинически значимым. 

Среди пациентов, получавших инсулинотерапию, самоконтроль гликемии связан с существенным возрастанием ее эффективности и достижением хорошей компенсации. В этой группе уровень НbА1с был в среднем на 0,8–1% ниже, в зависимости от того, проводился или нет контроль постпрандиальной гликемии. 

Выводы

1. Выявлена взаимосвязь частоты проведения самоконтроля гликемии с улучшением компенсации углеводного обмена как у пациентов, получающих инсулинотерапию, так и у пациентов, получающих только пероральные сахароснижающие препараты, но в случаях проведения самоконтроля не только натощак, но и в течение дня.
2. У больных без инсулинотерапии проведение самоконтроля приводило к достижению компенсации СД большим количеством лиц. 
3. У пациентов на инсулинотерапии проведение самоконтроля было связано со значительным снижением среднего уровня НbА1с, а также доли пациентов с выраженной декомпенсацией и увеличением числа пациентов, достигших целевых уровней гликированного гемоглобина. 
4. Возможности самоконтроля в улучшении компенсации углеводного обмена используются недостаточно. Не выявлено связи между частотой проведения самоконтроля и длительностью СД, интенсификацией сахароснижающей терапии (кроме группы базис-болюсной инсулинотерапии), что свидетельствует о недостаточном внимании к обучению пациентов и более широкому применению самоконтроля гликемии.

При проведении работы информированное согласие пациентами не подписывалось.

Конфликт интересов у авторов в связи с данной работой отсутствует.