Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра

https://doi.org/10.14341/2072-0351-5516

Полный текст:

Аннотация

Цель.
Изучить распространенность и варианты проведения самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом2 типа (СД2) и взаимосвязь самоконтроля и эффективности сахароснижающей терапииМатериалы и методы. Исследование проводилось в рамках работы областного мобильного диабетологического центра,проведен анализ данных 545 пациентов. Обследование включало клиническую оценку состояния пациента, в том числережим, частоту проведения самоконтроля, а также лабораторное обследование с определением уровня гликированногогемоглобина.
Результаты.
49% пациентов проводили самоконтроль гликемии, 25% пациентов - контроль как гликемии натощак, таки после еды. Доля пациентов, проводивших самоконтроль, не была связана с возрастом и длительностью диабета, но от-личалась в зависимости от проведения инсулинотерапии и выраженности хронических осложнений диабета. У пациентов,проводящих самоконтроль, отмечалась меньшая частота выраженной декомпенсации диабета. Среди пациентов на инсу-линотерапии было значительно больше тех, кто проводил самоконтроль; они достигали хорошей компенсации углеводногообмена, что сопровождалось достоверным снижением среднего уровня гликированного гемоглобина.
Заключение.
Проведение самоконтроля связано с большей эффективностью сахароснижающей терапии у пациентов с СД2как получающих инсулинотерапию, так и принимающих только пероральные сахароснижающие препараты.

Для цитирования:


Петров А.В., Калинникова А.А., Суворова Л.А., Строгин Л.Г., Логутова Д.В., Глебов С.П. Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра. Сахарный диабет. 2012;15(2):32-37. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5516

For citation:


Petrov A.V., Kalinnikova A.A., Suvorova L.A., Strongin L.G., Logutova D.V., Glebov S.P. Self-monitoring practice in patients with type 2 diabetes mellitus: data from regional mobile diabetes centre. Diabetes mellitus. 2012;15(2):32-37. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5516

Cамоконтроль гликемии при сахарным диабете (СД) рассматривается как важный элемент лечения наряду с фармакотерапией, изменениями питания, физическими нагрузками. При СД 1 типа (СД1), а также у пациентов с СД 2 типа (СД2), получающих базис-болюсную инсулинотерапию, согласно национальным алгоритмам медицинской помощи рекомендуется измерение гликемии ежедневно до 3–4 раз в сутки [1]. Аналогичные рекомендации приводятся и в стандартах Американской диабетологической ассоциации [2]. Более частый самоконтроль в этих группах пациентов ассоциирован с лучшей компенсацией СД [3].

У пациентов с СД2, не получающих инсулин или получающих только базальный инсулин, данные об эффективности самоконтроля и вариантах его проведения противоречивы. Руководство IDF (Международной диабетической федерации), заявляет, что самоконтроль гликемии у пациентов, не получающих инсулин, вероятно, является эффективным инструментом управления СД [4]. 

В то же время, на основании результатов клинических исследований продолжается дискуссия об эффективности самоконтроля у пациентов, не получающих инсулин. В обзоре литературы опубликованном в 2010 г. [5], Clar С. и соавт. приводят данные о 26 проспективных сравнительных рандомизированных исследованиях, посвященных этому вопросу. Проведение самоконтроля у на 0,21%, клиническая значимость которого оценена как сомнительная. 

Наиболее крупными проспективными исследованиями, посвященными самоконтролю у пациентов с СД2, не получающих инсулин, на настоящее время являются исследования DiGEM (the Diabetes Glycaemic Education and Monitoring trial) и STEP (the Structured Testing Program study), проведенные в Великобритании и США. В исследование DiGEM [6] было включено 453 пациента с СД2, которые были разделены на 3 группы – без самоконтроля, с самоконтролем и с самоконтролем плюс дополнительное обучение по управлению гликемией. Через 1 год между группами отсутствовали достоверные различия по уровню НbА1с. 

В исследовании STEP [7] сравнивали влияние так называемого «структурированного» самоконтроля и обычный самоконтроль у пациентов с СД, не получавших инсулин. В обеих группах через 1 год лечения наблюдалось значимое снижение НbА1с, которое было больше в группе структурированного самоконтроля и составило 1,2% против 0,9% в группе обычного самоконтроля. 

При оценке результатов клинических исследований по самоконтролю следует учитывать, что их процедуры и результаты могут существенно отличаться от применимых в реальной клинической практике – прежде всего в отношении режимов проведения самоконтроля, частоты и времени встреч пациентов и медицинского персонала, возможностей по анализу данных самоконтроля [8]. 

Цель настоящей работы

 – оценка связи самоконтроля гликемии и эффективности сахароснижающей терапии в популяции пациентов с СД2, прошедших обследование в рамках мобильного диабетического центра на территории Нижегородской области в период с 2008 по 2011 гг. 

Материалы и методы

Работа основана на анализе данных, полученных в ходе обследования пациентов с СД2 при работе мобильного диабетического центра в районах Нижегородской области. Обследование включало в себя консультации эндокринолога, невролога, офтальмолога, кардиолога и нефролога. При лабораторном обследовании проводилось определение уровня НbА1с и микроальбуминурии (МАУ) с использованием анализатора NycoCard Reader II (Axis-Shield, Норвегия). 

Проведение самоконтроля пациентами оценивалось на визите к эндокринологу на основании формализованного опросника. Как проводящие самоконтроль гликемии регистрировались те пациенты, которые обычно определяли гликемию самостоятельно не менее 1 раза в неделю. Среди них были выделены группы пациентов, осуществляющих и не осуществляющих контроль гликемии в течение дня. 

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 7.0 StatSoft Inc. При сравнении групп использовались тесты с определением U-критерия Манна–Уитни и Крускалла–Уоллиса для количественных признаков и хи-квадрат для качественных. Показателем статистической значимости был принят уровень р<0,05. В настоящей работе данные приведены в формате M (SD), если не указан иной формат данных. 

Всего было обследовано 545 пациентов, основные характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Результаты

Частота проведения самоконтроля

Данные по доле пациентов, проводивших самоконтроль и, отдельно, контроль постпрандиальной гликемии для всей группы, в зависимости от применяемой сахароснижающей терапии приведены на рисунке 1. Статистической достоверности достигали лишь различия группы базис-болюсной инсулинотерапии с сравнении с остальными группами (р=0,001–0,002 в сравнении с пациентами без инсулинотерапии, р=0,01 в сравнении с пациентами, получавшими только базальный инсулин). 

Проведение самоконтроля не коррелировало с возрастом пациентов и длительностью СД (рис. 2.) – различия не достигали статистической значимости, за исключением частоты проведения самоконтроля в течение дня у пациентов до и старше 60 лет (30% против 18%; р=0,0015). 

Клинические отличия пациентов, проводящих самоконтроль

Характеристики пациентов, осуществляющих мониторинг гликемии и не проводящих его, приведены в таблице 2. Согласно полученным результатам, пациенты в группе самоконтроля при сходной длительности диабета отличались более частым наличием хронических микрососудистых осложнений. 

Пациенты, проводившие самоконтроль не только натощак, но и в течение дня, отличались более молодым возрастом 59 (8,2) против 62 (8,9) года; р=0,001) при одинаковой средней длительности сахарного диабета (9 лет). Также у этих пациентов чаще проводилась инсулинотерапия (47% пр. 30%; р=0,002).

Взаимосвязь частоты самоконтроля и достижения компенсации углеводного обмена у пациентов без инсулинотерапии

В данной группе отмечалось недостоверное различие в уровнях гликированного гемоглобина в пользу группы самоконтроля (7,0 пр. 7,3%; р=0,11). В то же время, в зависимости от проведения самоконтроля существенно менялось распределение пациентов на группы компенсированных (НbА1с<7%), умеренно декомпенсированных (НbА1с 7–9%) и лиц с выраженной декомпенсацией (НbА1с>9%) (рис. 3).

При проведении самоконтроля в группе лиц, проводивших самоконтроль, выявлена тенденция к уменьшению количества пациентов с выраженной декомпенсацией углеводного обмена и увеличение доли компенсированных пациентов (общее р для множест­венных сравнений 0,18). При учете только пациентов, контролировавших гликемию в течение дня наряду с гликемией натощак, эти различия увеличивались и становились статистически значимыми (общее р=0,012). При post-hoc анализе отмечалось значительное и достоверное уменьшение доли пациентов с выраженной декомпенсацией (3% пр. 18%; р=0,0044). 

Уровень гликированного гемоглобина у пациентов без инсулинотерапии, проводивших самоконтроль натощак и в течение дня, был достоверно ниже, чем у не проводивших самоконтроль: 6,9 (1,6)% пр. 7,3 (1,7)%; р=0,05).

Самоконтроль у пациентов, получающих инсулинотерапию.

Из 162 человек на инсулинотерапии самоконтроль проводили 60%, измеряли гликемию в течение дня 34% пациентов, при этом распределение зависело от варианта инсулинотерапии (рис. 4.). Уровень гликированного гемоглобина был существенно ниже у пациентов, проводивших самоконтроль (7,6% пр. 8,4%; р=0,001), и это различие возрастало при контроле гликемии в течение дня, достигая 1% (7,4% пр. 8,4%; р=0,0008).

Соответственно, отмечались и достоверные различия в распределении пациентов в группы с компенсацией, умеренной и выраженной декомпенсацией углеводного обмена (рис. 5). 

Как в группе базис-болюсной инсулинотерапии, так и среди пациентов, проводивших инсулинотерапию инсулином НПХ и смешанными инсулинами, отмечалась положительная динамика гликированного гемоглобина при проведении самоконтроля (рис. 6). 

Обсуждение

Согласно полученным нами данным, около половины всех пациентов, обследованных в рамках работы мобильного диабетологического центра, проводили самоконтроль – при этом лишь 25% контролировали как гликемию натощак, так и постпрандиальную гликемию. Обращает на себя внимание отсутствие зависимости частоты проведения самоконтроля от вида проводимой терапии, длительности СД и возраста пациентов. 

Существенное нарастание доли пациентов, проводивших самоконтроль, наблюдается лишь в группе, получающих базис-болюсную инсулинотерапию. Тем не менее, лишь около 1/3 этих пациентов контролируют постпрандиальную гликемию, – то есть две трети измеряют гликемию в лучшем случае только натощак, и показатели гликемии в течение дня остаются неизвестными. 

У пациентов, не получающих инсулин, проведение самоконтроля было связано с существенным снижением числа случаев выраженной декомпенсации диабета, а при условии контроля постпрандиальной гликемии такие пациенты были единичными. При этом общее снижение средних показателей НbА1с в группе самоконтроля было небольшим (0,2%) и соответствовало результатам, приведенным в обсужденных выше метаанализах и данных международных рекомендаций [2, 5, 8]. Следует отметить, что постпрандиальный контроль гликемии увеличивал эту разницу до 0,5%, что уже можно считать клинически значимым. 

Среди пациентов, получавших инсулинотерапию, самоконтроль гликемии связан с существенным возрастанием ее эффективности и достижением хорошей компенсации. В этой группе уровень НbА1с был в среднем на 0,8–1% ниже, в зависимости от того, проводился или нет контроль постпрандиальной гликемии. 

Выводы

  1. Выявлена взаимосвязь частоты проведения самоконтроля гликемии с улучшением компенсации углеводного обмена как у пациентов, получающих инсулинотерапию, так и у пациентов, получающих только пероральные сахароснижающие препараты, но в случаях проведения самоконтроля не только натощак, но и в течение дня.
  2. У больных без инсулинотерапии проведение самоконтроля приводило к достижению компенсации СД большим количеством лиц. 
  3. У пациентов на инсулинотерапии проведение самоконтроля было связано со значительным снижением среднего уровня НbА1с, а также доли пациентов с выраженной декомпенсацией и увеличением числа пациентов, достигших целевых уровней гликированного гемоглобина. 
  4. Возможности самоконтроля в улучшении компенсации углеводного обмена используются недостаточно. Не выявлено связи между частотой проведения самоконтроля и длительностью СД, интенсификацией сахароснижающей терапии (кроме группы базис-болюсной инсулинотерапии), что свидетельствует о недостаточном внимании к обучению пациентов и более широкому применению самоконтроля гликемии.

При проведении работы информированное согласие пациентами не подписывалось.

Конфликт интересов у авторов в связи с данной работой отсутствует.

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова ИИ, Шеста- ковой МВ. Издание четвертое. М; 2009.

2. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011 January; 34:S11-S61.

3. Shuett M, Kern W, Krause U, Busch P, Dapp A, Grziwotz R, Mayer I, Rosenbauer J, Wagner C, Zimmermann A, Kerner W, Holl RW. Is the frequency of self-monitoring of blood glucose related to long-term metabolic control? Multicenter analysis including 24,500 patients from 191 centers in Germany and Austria. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006 Jul;114(7):384-388.

4. International Diabetes Federation.IDF Guideline on self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type diabetes. [Internet]. Brussels(Belgium): International Diabetes Federation; c2010[cited 20 May 2011]. Available from: http://www.idf. org/guidelines/smbg-t2d.

5. Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010;14(12):1-140.

6. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, Homan R, Kinmonth AL, Neil A. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ. 2007 Jul 21;335(7611):132. Epub 2007 Jun 25.

7. Polonsky WH, Fisher L, Shikman CH, Hinnen DA, Prkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B, Schweitzer M, Wagner RS. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: Results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):262-267.

8. Boutati EI, Raptis SA. Self-Monitoring of Blood Glucose as Part of the Integral Care of Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2009 Nov;32 Suppl 2:S205-210.


Об авторах

Александр Владимирович Петров
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород


Алена Александровна Калинникова
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород


Людмила Александровна Суворова
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород


Леонид Григорьевич Строгин
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород


Дарья Владимировна Логутова
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород


Сергей Петрович Глебов
ГБУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород


Для цитирования:


Петров А.В., Калинникова А.А., Суворова Л.А., Строгин Л.Г., Логутова Д.В., Глебов С.П. Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра. Сахарный диабет. 2012;15(2):32-37. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5516

For citation:


Petrov A.V., Kalinnikova A.A., Suvorova L.A., Strongin L.G., Logutova D.V., Glebov S.P. Self-monitoring practice in patients with type 2 diabetes mellitus: data from regional mobile diabetes centre. Diabetes mellitus. 2012;15(2):32-37. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5516

Просмотров: 106


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)