Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом - реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD)

Сахарный диабет (СД) – состояние, часто встречающееся у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). По данным различных международных регистров, доля больных СД в когортах пациентов с ОКС колеблется от 22 до 34% [1]. Известно, что наличие СД у больных с ОКС ухудшает прогноз, приводя к повышению риска развития неблагоприятных исходов [2–4]. В связи с этим именно у больных СД лечение ОКС должно проводиться максимально активно, тем более что существует много доказательств того, что положительные эффекты некоторых рекомендуемых препаратов и вмешательств особенно заметны у больных СД [5–11].

Однако в настоящее время существует мало сведений о лечении больных СД в российских стационарах.

Целью настоящего исследования

было изучение основных клинических характеристик, оценка лечения и его результатов у больных СД в российских стационарах.

Материалы и методы

Набор больных в исследование проводился в рамках российского независимого регистра ОКС РЕКОРД, который был организован и осуществлен по инициативе самих его участников в 18 стационарах 13 российских городов. Процедура включения больных в регистр РЕКОРД описана нами ранее [12]. Включение в регистр проводилось с 01.11.07 по 10.02.08 гг.

Диагноз СД был подтвержден данными анализа (со слов больного) или медицинскими документами (выписки).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 6.0 и SPSS 8.0. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывности по Йетсу. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена (r-тест).

Результаты 

Характеристика больных. В регистр РЕКОРД было включено 796 больных с подозрением на ОКС. Из них 415 больных (52,1%) включены в центрах, имевших возможность проводить инвазивные коронарные процедуры, а 381 больной (47,9%) – в центрах, где инвазивные коронарные процедуры не выполнялись. У 550 больных (69,1%) диагнозом при поступлении был ОКС без подъемов сегмента (БП ST), а у 246 больных (30,9%) – ОКС с подъемами сегмента (П ST) [12].

Среди всех включенных больных, о наличии у себя СД знали 124 человека (15,6%). Среди больных с ОКС П ST наличие СД в анамнезе выявлялось достоверно чаще, чем у больных с ОКС БП ST (22,8% против 12,4%; р<0,001).

До поступления в стационар лечение пероральными гипогликемизирующими препаратами получали 66 больных с СД (53,2%), 20 больных (16,1%) лечилась инсулином, а 38 (30,6%) – только соблюдали диету. У 20 больных (2,5%) указаний на СД в анамнезе не было, а СД был выявлен уже во время госпитализации (в дальнейшем анализе эти больные попали в группу «без СД в анамнезе»).

Была выявлена достоверная положительная корреляция между уровнем глюкозы при поступлении в стационар и наличием СД в анамнезе (r=0,43; р<0,001).

Сравнение частоты некоторых анамнестических показателей у больных СД и без СД, включенных в регистр РЕКОРД, представлены в таблице 1.

В таблице 2 представлены сравненительные данные по больным СД и без него в отношении некоторых важных клинических показателей при поступлении в стационар.

Инвазивное лечение в стационаре. На рисунке 1 представлена частота проведения различных видов первичной реперфузионной терапии при ОКС П ST у больных СД и без него. Всего первичная реперфузионная терапия (тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) была проведена у 53,6% больных СД и у 51,1% больных без СД (р=0,8).

Частота выполнения коронарных вмешательств при ОКС БП ST в зависимости от наличия у больных СД в анамнезе представлена на рисунке 2.

Процедуры ЧКВ, в том числе в первые 72 часа от поступления, а также операция коронарного шунтирования (КШ) несколько чаще, но не достоверно, выполнялись у больных СД.

Медикаментозное лечение в стационаре. В таблице 3 представлены данные о частоте использования основных медикаментов в стационаре у больных СД и без СД.

Исходы за время госпитализации. За время пребывания в стационаре умер 21 больной с СД (16,9%) и 35 больных без СД (5,2%). Различие это было высокодостоверно – р<0,0001. Новый инфаркт миокарда за время госпитализации развился у 10 больных (8,1%) СД и у 24 больных (3,6%) без СД (р=0,02).

По результатам регрессионного анализа наличие СД в анамнезе было независимым предиктором смерти за время госпитализации (отношение шансов 2,3; 95% доверительный интервал 1,1–4,8; р=0,034).

Связь лечения и исходов у больных с СД. Сравнение частоты использования различных медикаментов и вмешательств у умерших и выживших в стационаре представлено в табл. 4. 

Обсуждение

Получение сведений, касающихся особенностей лечения больных СД путем проведения регистра ОКС, является важным в отношении возможностей понять степень приверженности рекомендациям и определить возможности для улучшения лечения. Российский регистр РЕКОРД был хотя и небольшой программой, но объективность его результатов была уже неоднократно подтверждена. В том числе, это относилось и к тому, что касается проблем СД при ОКС. Наличие СД в анамнезе было одним из независимых предикторов смерти за время госпитализации и стало составляющей прогнос­тической шкалы РЕКОРД [13].

Анализируя полученные данные в отношении больных СД, в первую очередь надо отметить, что доля больных СД в анамнезе была немного меньшей, чем выявляется в международных регистрах. Очевидно, что это зависит от различных критериев, по которым оценивалось наличие СД. В настоящей работе группа больных диабетом была сформирована только из тех больных, у кого СД был выявлен до развития ОКС.

Больные СД были достоверно старше, а также достоверно чаще имели в анамнезе различные сердечно-сосудистые заболевания и известные факторы риска. То, что больные СД имеют в среднем более «богатый» кардиологический анамнез, не является удивительным. С одной стороны, больные с СД были заметно старше, и можно только лишь этим объяснить наличие у них различных серьезных состояний и заболеваний. Но с другой стороны, наш анализ показал, что СД сам по себе оказывает на прогноз неблагоприятное влияние.

В регистре РЕКОРД среди больных СД было больше больных с симптомами ОКС П ST, признаками сердечной недостаточности, в том числе такими тяжелыми, как отек легких и кардиогенный шок, а также с общим повышенным риском неблагоприятного исхода.

Несомненно, наиболее важное место анализа – оценка лечения больных с СД. Результаты в целом показали, что частота использования всех основных медикаментов была одинаковой у больных СД и без СД. Это касалось также проведения реперфузионной терапии – больные СД получали ее с той же частотой, что и больные без СД. Вместе с тем, как показал анализ, больные СД являются представителями группы повышенного риска, поэтому при одинаковом лечении их исходы оказались хуже. Анализом было показано, что именно у больных СД наиболее эффективно использование клопидогреля и проведение первичной ЧКВ – эти вмешательства ассоциировались с меньшей частотой смерти у больных СД, и недостоверно – у больных без СД в анамнезе. Отсюда могут следовать практические выводы, ведь зачастую диспетчерам «Скорой помощи» необходимо делать выбор в пользу транспортировки больного в стационар, оборудованный для проведения инвазивных процедур или необорудованный для них. Возможно, что наличие у больного СД в анамнезе может стать дополнительным основанием госпитализировать его в «инвазивный» стационар, где ему проведут жизнеспасающую процедуру.

Результаты работы показывают, что частота смертельного исхода была достоверно выше, если в лечении отсутствовали основные рекомендуемые медикаменты. Эта зависимость касалась больных как с СД, так и без него. Но для больных СД использование клопидогреля и первичного ЧКВ кажется более эффективным, чем у больных без СД.

В целом же результаты регистра РЕКОРД еще раз показали, что российские больные с СД в анамнезе являются группой очень высокого риска и требуют особого внимания к себе и наиболее полноценного использования всех возможных пунктов современных рекомендаций.

Выводы

1. Больные с ОКС и СД в анамнезе, включенные в российский регистр РЕКОРД, были в среднем старше и чаще имели в анамнезе различные сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска по сравнению с больными без СД.
2. Частота случаев смерти в стационаре, а также случаев повторного инфаркта миокарда серди больных СД была достоверно чаще, а само наличие СД явилось независимым предиктором смерти в стационаре.
3. Несмотря на более тяжелый прогноз, лечение больных СД проводилось не более активно, чем лечение больных без СД, хотя проведение первичного ЧКВ и использование клопидогреля в группе больных СД выглядело более эффективным, чем у больных без СД.

Авторы декларируют отсутствие двойственности конфликта) интересов, связанных с рукописью.

Приложение

Участники регистра РЕКОРД, предоставившие материал для этой работы.

АЛЬМЕТЬЕВСК: Бацигов Х.А., Ишмуратова З.Ш., Гатауллин М.М., Тагирова Д.Р.

БЕЛГОРОД: Константинов С.Л., Плетнёв С.Ю., Перуцкий Д.Н., Куприянова М.Н., Трифонова В.С.

ВОРОНЕЖ: Шевченко И.И., Красова Е.Е., Исламов Р.Р., Лихобицкая М.В. Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Шаповалова М.М.

ЕКАТЕРИНБУРГ: Козлов С.В., Фокина Е.Г., Грачев В.Г., Новосельцев С.Л., Горбенко П.И.

ИВАНОВО: Лебедева Л.В., Мишина И.Е., Мазанко О.Е., Довгалюк Ю.В., Березин М.В.

КЕМЕРОВО: Барбараш О.Л., Тарасов Н.И., Бернс С.А., Коваленко О.В., Херасков В.Ю.

КОСТРОМА: Строков А.А., Пришвина Н.В., Рыбалкин В.А.

КРАСНОДАР: Космачева Е.Д., Позднякова О.А., Круберг Л.К.

МОСКВА: Линчак Р.М., Марчак Д.И., Карташева Е.Д., Лебедева А.Ю., Арефьев М.Н., Матюшков Н.С., Аверков О.В., Эрлих А.Д., Харченко С.М., Данько Ю.А., Грацианский Н.А.

ОДИНЦОВО: Карпалов В.Т., Ярош В.Б., Бубнов А.Р.

ПЕРМЬ: Гусев О.Л., Цепелев В.В., Дорофеев В.А., Малкин М.В., Гладков С.В., Лапин О.М., Калашников И.В., Бурдина Е.В.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ: Бурак Т.Я., Архаров И.В.

ТВЕРЬ: Алексеев Д.В., Разыграев Р.А., Костюк Т.А.

ТОМСК: Марков В.А., Лишманов А.Ю., Оюнаров Э.О., Максимов А.И., Бурыхина М.А.