Применение перевязочных средств на основе липидо-коллоидной технологии в местном лечении синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее социально-значимых осложнений сахарного диабета (СД). Несмотря на тот факт, что распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6%, именно больным СД выполняется до 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Распространенность СДС среди больных СД составляет в среднем 4-10% [1, 2]. Именно СДС является одним из самых дорогостоящих осложнений СД, так как приводит к длительной госпитализации, реабилитации больных и дополнительным расходам, связанным с уходом и социальным обслуживанием.

В настоящее время достигнут определенный прогресс в местном лечении СДС, ключевым моментом которого является широкое применение современных перевязочных материалов. Важнейшими свойствами современных перевязочных материалов являются атравматичность и обеспечение влажного заживления раны. В настоящее время в РФ зарегистрирован ряд повязок, созданных с применением липидо-коллоидной технологии, которая обеспечивает соблюдение вышеуказанных принципов лечения хронических ран. Основой данной технологии является соединение гидроколлоидных частиц с частицами вазелина на неокллюзионной мелкоячеистой сетчатой матрице (Cellosorb NA, Urgotul (Laboratoires Urgo)). Значительный интерес представляют повязки, созданные с применением липидо-коллоидной технологии и содержащие сульфадиазин серебра. Данные перевязочные средства обладают широким спектром бактерицидного действия и характеризуются быстрым и пролонгированным антибактериальным действием (Cellosorb Ag, Urgotul S.Ag (Laboratoires Urgo)). Применение топических средств, содержащих серебро, особенно оправдано в условиях критической колонизации и при наличии обширных раневых дефектов с высоким риском инфицирования.

Целью настоящего исследования являлась клиническая оценка применения перевязочного материала на основе липидо-коллоидной технологии в лечении больных с СДС.

Материалы и методы

В исследование вошло 24 пациента с СД 1 и 2 типов (СД1 и СД2) с нейропатической и нейроишемической формой СДС без выраженной ишемии конечностей (лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) >0,7). В исследование не включали пациентов с язвенными дефектами, с поражением суставов и/или кости, наличием признаков инфекции, угрожающей конечности и/или жизни [2], пациентов с тяжелой соматической патологией. Длительность периода наблюдения составила 8 недель, контрольное обследование проводили каждые 2 недели. Местное лечение выполняли с применением перевязочных материалов на основе липидо-коллоидной технологии (Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag (Laboratoires Urgo)) (рис. 1).

Для анализа эффективности и безопасности применения тестируемого перевязочного материала проводилась оценка размеров раны, степени экссудации, состояние дна раны и околораневой зоны.

Для статистической обработки полученных данных использовалась программа Statistica v. 7.0. (StatSoft Inc.).

В таблице 1 представлены основные демографические характеристики пациентов и данные подологического анамнеза.

На рисунке 1 представлены методы местного лечения пациентов с СДС до включения в исследование.

Большинство пациентов (80%) имели нейропатическую форму СДС. Несмотря на достаточную длительность существования ран до включения в исследование (Med [25%;75%]: 6,5 [2; 12,5]), достаточно малое количество пациентов использовали разгрузку (40%) и применяли современные перевязочные материалы. Согласно классификации СДС по Texas U., преобладали раны 2А ст. n=12 (60%). В оставшихся случаях распределение выглядело следующим образом: 2С – 3 (15%); 1А – 3 (15%); 1В и 1С по 1 пациенту (по 5%).

Результаты и обсуждение

За время исследования выбыли 4 пациента по разным причинам, не связанным с местным статусом раны (отзыв информированного согласия (ИС) – 2; остеомиелит – 1; тяжелое системное заболевание – 1). Следует отметить, что случай развития остеомиелита не связан с недостатками лечения. Данная пациентка, несмотря на подозрение на вовлечение костных структур, была включена в исследование. После получения рентгенологического подтверждения остеомиелита она была исключена из исследования. По частоте использования перевязочного материала распределение выглядело следующим образом: Cellosorb NA – 14 (70%); Cellosorb Ag – 13 (65%); Urgosorb – 7 (35%); Urgotul – 4 (20%); Urgotul SAG – 1 (4%). Cellosorb Ag как правило использовался в монотерапии, Cellosorb NA – как в монотерапии, так и в комбинации с Urgosorb, что было оправдано в условиях обильно экссудирующих ран. В среднем смена повязок происходила 1 раз в 3 суток.

В 13 случаях из 20 достигнута полная эпителизация раны за время наблюдения (табл. 2). У двух пациентов эпителизация произошла через 2 и 4 недели после завершения исследования. Основными причинами сохранения ран явились неадекватная разгрузка (n=4) и наличие ишемии [1]. Исходно у 7 пациентов (35%) отмечено наличие признаков местной инфекции (наличие запаха, отек, гиперемия, обильная экссудация, наличие некротической ткани). Купирование указанных симптомов в большинстве случаев произошло через 1-3 недели наблюдения. Следует отметить, что указанные пациенты не получали системную антибактериальную терапию, а местное лечение осуществлялось с использованием повязок, содержащих серебро.

В качестве критерия оценки эффективности местной терапии была избрана шкала PUSH (Pressure Ulcer Scale of Healing). Указанная шкала (табл. 3) была разработана для оценки динамики состояния пролежней в ходе лечения [3, 4]. В последнее время появились данные о возможности использования указанной шкалы у больных с венозными язвами и СДС [5].

На рисунке 2 представлена динамика состояния ран наблюдаемых пациентов по шкале PUSH и динамика ее компонентов.

За время наблюдения не отмечено местных и системных нежелательных явлений, связанных с применением перевязочного материала. Следует отметить высокую абсорбционную способность гидроцеллюлярных повязок (Cellosorb NA и Cellosorb Ag) и их высокую атравматичность (рис. 3). За время наблюдения у подавляющего большинства пациентов не отмечено развития признаков местной инфекции, что во многом достигалось применением повязок с серебром (Cellosorb Ag, Urgotul S.Ag).

Большинство пациентов оценили удобство применения повязок как хорошее (75%) и очень хорошее (25%).

На рисунках 4 и 5 представлены два клинических случая.

Следует отметить, что к моменту публикации накоплен дополнительный опыт по использованию сетчатой повязки с серебром (Urgotul SAg) в качестве дренажного материала. Сетчатый материал, импрегнированный липидо-коллоидными частицами, обладает выраженным дренирующим эффектом, не забивается раневым отделяемым, а содержание серебра добавляет ему антибактериальные свойства (рис. 6).

Выводы

Перевязочные материалы, созданные с использованием липидо-коллоидной технологии, характеризуются высокой атравматичностью и отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным средствам местного лечения хронических ран. Применение повязок с серебром в значительной мере снижает риск местных инфекционных осложнений. Бальная шкала PUSH может применяться в клинической практике для оценки динамики состояния хронических ран на фоне лечения.