Уровень гликемии как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Целое поколение врачей хорошо помнит то недалекое время, когда лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) сводилось к смягчению клинических симптомов (сухость, жажда, полиурия, зуд) и предупреждению грозного метаболического осложнения – комы. В течение последних десятилетий, когда опасность острых осложнений СД была преодолена, акценты сместились в сторону предупреждения поздних осложнений, включая сосудистые и невропатию. Естественно, что возрос интерес к пониманию механизмов развития сосудистых осложнений СД2. Сердечно-сосудистые осложнения на сегодня являются основной причиной смерти пациентов с СД2. При этом, уместно отметить, что поражаются как крупные артерии, так и капилляры, чьи рарефикация и снижение тканевой перфузии приводят к нарушению микроциркуляции. Ограничение коронарного кровотока может быть обусловлено атеросклеротической бляшкой, стенозирующей просвет артерии. Если диаметр коронарной артерии сужен более чем на 50%, развивается ишемия, которая приводит к ощущению либо напряжения, либо боли за грудиной (стенокардия) (рис. 1).

Однако боль не всегда сопровождает ишемию миокарда (немая ишемия). Разрыв и эрозия коронарной бляшки приводят к формированию тромба в коронарной артерии и развитию инфаркта миокарда. В зависимости от величины или области поражения миокарда может нарушаться частота и ритм сердечной деятельности, в результате которой развивается застойная сердечная недостаточность или внезапная смерть. По сообщению ВОЗ, ежегодно сердечно-сосудистая патология становится причиной 16,6 млн смертей [1]. А каждый пятый пациент с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС) страдает СД, и практически те же 20% всех больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам на коронарных сосудах сердца, – лица с диабетом [2, 3]. Риск возникновения острого инфаркта миокарда, а также острого нарушения мозгового кровообращения в 3-5 раз выше при СД2, чем у людей такого же возраста без диабета. Риск смертности от ИБС у больного СД2 соответствует риску больного без диабета, уже перенесшего инфаркт миокарда. Для диабета характерно системное поражение сосудов. СД2 – одна из основных причин конечной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Один из трех пациентов на постоянном гемодиализе – это больной с СД. Естественно напрашивается вопрос: «Что вызывает столь серьезные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы больных СД2?» Исследование DECODE (Diabetes Epidemology: Collaborative analisis of Diagnostic criteriy in Europe) [4] однозначно называет фактором риска макроваскулярных осложнений нарушение углеводного обмена с периода нарушения толерантности к углеводам (НТГ) (рис. 2).

Ставшее хрестоматийным исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) выявило тесную корреляцию между уровнем HbA1c и микро- и макрососудистыми осложнениями [5] при СД2 (рис. 3).

Цепь событий, которые начинаются с действия такого фактора риска, как СД, сопровождается нарушением функции эндотелия, что всегда приводит к развитию атеросклероза с последующим формированием клинических проявлений ИБС. Этому способствуют и такие, ассоциированные с нарушением углеводного обмена факторы риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия. Этот процесс или прерывается внезапной смертью, или неизбежно приводит к необратимым изменениям миокарда, формированию хронической сердечной недостаточности и терминальному поражению сердца (рис. 4). Распространенность нарушений углеводного обмена в период острого инфаркта миокарда (ОИМ) очень высокая и составляет 66% [6]. При этом доля НТГ среди этих лиц составляет 35%. Через 3 месяца ОИМ ситуация мало изменяется. Общее число лиц с нарушением углеводного обмена остается прежним, лишь доля НТГ возрастает до 40%. Из этого следует вывод, что самой частой причиной развития инфаркта миокарда, видимо, является нарушение углеводного обмена, часто проистекающее латентно.

Влияние фактора гипергликемии на сосуды

1. Подавляет регенерацию эндотелиальных клеток и замедляет восстановление эндотелия после повреждения. (Эксперимент Ceriello А. [7] по изучению степени повреждения клеток эндотелия в условиях гипергликемии при концентрации 5,0 ммоль/л, 20,0 ммоль/л и 5/20 ммоль/л в течение 14 дней.) Из трех экспериментальных режимов (in vitro) наибольшее повреждающее воздействие на стенку сосудов оказывал режим прерывистой гликемии, то есть чередование нормального и резко повышенного уровней глюкозы (от 5 до 20 ммоль/л). Данный режим максимально соответствует реальности in vivo.
2. Повышает продукцию эндотелина – возможного маркера атеросклеротического поражения.
3. Гликирует белки, в том числе апопротеин В-100, входящий в состав ЛПНП (гликированные ЛПНП легко окисляются и, имея большое сродство к рецепторам макрофагов, приводят к образованию «пенистых» клеток внутри артериальной стенки).
4. Нарушает систему гемостаза (повышение агрегации тромбоцитов, уровня фибриногена и факторов V, VII и VIII, нарушение фибринолиза).
5. Активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы.

Таким образом, глюкозозависимые механизмы (инсулинорезистентность, активация полиолового пути утилизации глюкозы, неферментативное гликирование белков) лежат в основе сосудистой патологии при СД2, ибо они изменяют осмотический, энергетический и электролитный статус в клетках, а также снижают окислительный процесс, тем самым изменяя структуру и функцию магистральных сосудов. На фоне хронической гипергликемии происходит снижение природных антиоксидантов организма и накопление свободных радикалов, повреждающих сосудистую стенку. Природные антиоксиданты организма распределены как во внеклеточной жидкости, так и в цитоплазме и в клеточной мембране. К ним относятся α-токоферол, убихиноны, α-липоевая кислота, витамин С, супероксиддисмутаза, трансферрин, лактоферрин, глютатион, пероксиддисмутаза и др. Оксидативный стресс индуцируется хронической гипергликемией и в свою очередь способствует развитию так называемого «активированного эндотелия». Активированный эндотелий продуцирует провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-α), хемокины (моноцитарный хемосвязывающий фактор-MCP-1, IL-8), факторы роста (фактор роста тромбоцитов-PDGF, фактор роста фибробластов-FGF), являющиеся молекулами клеточной адгезии. Они стимулируют клеточную пролиферацию и тромбообразование, вызывают адгезию моноцитов и Т-лимфоцитов с эндотелиальными клетками [8]. Все это приводит к снижению биодоступности NO (оксида азота), в связи с чем снижается вазорелаксация, повышается вазоконстрикция.

Существует ли гликемический порог для сердечно-сосудистых заболеваний? Этот вопрос не только гликемического порога, но и причинно-следственных взаимоотношений. На рисунке 5 представлен гликемический порог макро- и микрососудистого риска, как натощак, так и через 2 часа после еды.

Таким образом, значительная доля заболеваемости и смертности среди пациентов с СД2 связана не с прямыми последствиями этого заболевания, а с развитием сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений. В эпидемиологических и обсервационных исследованиях были получены многочисленные доказательства наличия корреляции между хронически повышенными уровнями глюкозы крови и риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Достижение нормогликемии – необходимое условие профилактики и лечения сосудистых осложнений СД2. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease – Preterax and Diamicron Modified Controlled Evaluation) было проведено с целью изучения эффективности режима интенсивного контроля гликемии, основанного на применении гликлазида модифицированного высвобождения (Диабетон МВ), а также эффективности антигипертензивной терапии в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2.

Стратегия интенсивного контроля гликемии, основанная на применении Диабетона МВ, приводила к достоверному уменьшению риска развития первичной составной конечной точки, включавшей основные макро- и микрососудистые события. По сравнению со стандартным лечением в группе интенсивной терапии наблюдалось выраженное снижение относительного риска сосудистых осложнений на 10% (p=0,013). Стратегия лечения, основанная на применении Диабетона МВ, оказалась способной достоверно снизить относительный риск развития микрососудистых осложнений (на 14%; p=0,014), обусловленный, главным образом уменьшением риска развития или прогрессирования диабетической нефропатии на 21% (p=0,006). Диабетическая нефропатия – наиболее серьезное и инвалидизирующее последствие диабета, являющееся причиной каждой пятой смерти среди пациентов с СД.

Кроме того, эти благоприятные сердечно-сосудистые эффекты были также ассоциированы со снижением на 30% риска развития макроальбуминурии (p<0,001), одного из достоверных маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

В группе интенсивного контроля гликемии наблюдалась положительная, хотя и не достоверная тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности (снижение относительного риска на 12%).

Результаты исследования ADVANCE выходят далеко за пределы имеющихся клинических доказательств, поскольку подтверждают, что интенсивный контроль гликемии, основанный на применении Диабетона МВ:

• позволяет безопасно контролировать уровни глюкозы крови и приводит к снижению уровня HbA1c в среднем до 6,5%;
• достоверно уменьшает общий риск серьезных диабетических осложнений на 10%, в том числе риск развития или прогрессирования нефропатии на 21%, а также риск развития макроальбуминурии, которая является одним из сильных маркеров высокого сердечно-сосудистого риска на 30%.

В исследовании ADVANCE также наблюдалась положительная, хотя и статистически недостоверная тенденция к снижению риска сердечно-сосудистой смерти.

Главный руководитель исследования ADVANCE Стивен Мак Мэхон – профессор в области сердечно-сосудистой медицины и эпидемиологии в университете Сиднея и почетный консультант-эпидемиолог Королевского госпиталя им. принца Альфреда в Сиднее заявил: «Нам удалось достичь снижения среднего уровня HbA1c – 6,5% при относительно низкой частоте побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости режима лечения, основанного на применении Диабетона МВ. В исследовании не наблюдалось какого-либо возрастания риска смерти вследствие более интенсивного контроля уровня глюкозы крови. Кроме того, лечение не приводило к значимой прибавке массы тела и, что особенно важно, частота эпизодов гипогликемии была очень низкая».