В статье рассматриваются основные аспекты патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний при нарушении углеводного обмена. Пред-ставлены результаты исследования ADVANCE, подтверждающие роль интенсивного контроля гликемии в снижении общего риска диа-бетических осложнений, а также в положительной тенденции к снижению риска сердечно-сосудистой смерти.
The paper deals with the main aspects of pathogenesis of cardiovascular diseases in patients with disturbed carbohydrate metabolism. Results of theADVANCE study are presented that confirm the importance of intensive control of glycemia for the reduction of the overall risk of diabetic complicationsand death from cardiovascular pathology.
Целое поколение врачей хорошо помнит то недалекое время, когда лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) сводилось к смягчению клинических симптомов (сухость, жажда, полиурия, зуд) и предупреждению грозного метаболического осложнения – комы. В течение последних десятилетий, когда опасность острых осложнений СД была преодолена, акценты сместились в сторону предупреждения поздних осложнений, включая сосудистые и невропатию. Естественно, что возрос интерес к пониманию механизмов развития сосудистых осложнений СД2. Сердечно-сосудистые осложнения на сегодня являются основной причиной смерти пациентов с СД2. При этом, уместно отметить, что поражаются как крупные артерии, так и капилляры, чьи рарефикация и снижение тканевой перфузии приводят к нарушению микроциркуляции. Ограничение коронарного кровотока может быть обусловлено атеросклеротической бляшкой, стенозирующей просвет артерии. Если диаметр коронарной артерии сужен более чем на 50%, развивается ишемия, которая приводит к ощущению либо напряжения, либо боли за грудиной (стенокардия) (рис. 1).
Однако боль не всегда сопровождает ишемию миокарда (немая ишемия). Разрыв и эрозия коронарной бляшки приводят к формированию тромба в коронарной артерии и развитию инфаркта миокарда. В зависимости от величины или области поражения миокарда может нарушаться частота и ритм сердечной деятельности, в результате которой развивается застойная сердечная недостаточность или внезапная смерть. По сообщению ВОЗ, ежегодно сердечно-сосудистая патология становится причиной 16,6 млн смертей [
Ставшее хрестоматийным исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) выявило тесную корреляцию между уровнем HbA1c и микро- и макрососудистыми осложнениями [
Цепь событий, которые начинаются с действия такого фактора риска, как СД, сопровождается нарушением функции эндотелия, что всегда приводит к развитию атеросклероза с последующим формированием клинических проявлений ИБС. Этому способствуют и такие, ассоциированные с нарушением углеводного обмена факторы риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия. Этот процесс или прерывается внезапной смертью, или неизбежно приводит к необратимым изменениям миокарда, формированию хронической сердечной недостаточности и терминальному поражению сердца (рис. 4). Распространенность нарушений углеводного обмена в период острого инфаркта миокарда (ОИМ) очень высокая и составляет 66% [
Таким образом, глюкозозависимые механизмы (инсулинорезистентность, активация полиолового пути утилизации глюкозы, неферментативное гликирование белков) лежат в основе сосудистой патологии при СД2, ибо они изменяют осмотический, энергетический и электролитный статус в клетках, а также снижают окислительный процесс, тем самым изменяя структуру и функцию магистральных сосудов. На фоне хронической гипергликемии происходит снижение природных антиоксидантов организма и накопление свободных радикалов, повреждающих сосудистую стенку. Природные антиоксиданты организма распределены как во внеклеточной жидкости, так и в цитоплазме и в клеточной мембране. К ним относятся α-токоферол, убихиноны, α-липоевая кислота, витамин С, супероксиддисмутаза, трансферрин, лактоферрин, глютатион, пероксиддисмутаза и др. Оксидативный стресс индуцируется хронической гипергликемией и в свою очередь способствует развитию так называемого «активированного эндотелия». Активированный эндотелий продуцирует провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-α), хемокины (моноцитарный хемосвязывающий фактор-MCP-1, IL-8), факторы роста (фактор роста тромбоцитов-PDGF, фактор роста фибробластов-FGF), являющиеся молекулами клеточной адгезии. Они стимулируют клеточную пролиферацию и тромбообразование, вызывают адгезию моноцитов и Т-лимфоцитов с эндотелиальными клетками [
Существует ли гликемический порог для сердечно-сосудистых заболеваний? Этот вопрос не только гликемического порога, но и причинно-следственных взаимоотношений. На рисунке 5 представлен гликемический порог макро- и микрососудистого риска, как натощак, так и через 2 часа после еды.
Таким образом, значительная доля заболеваемости и смертности среди пациентов с СД2 связана не с прямыми последствиями этого заболевания, а с развитием сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений. В эпидемиологических и обсервационных исследованиях были получены многочисленные доказательства наличия корреляции между хронически повышенными уровнями глюкозы крови и риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Достижение нормогликемии – необходимое условие профилактики и лечения сосудистых осложнений СД2. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease – Preterax and Diamicron Modified Controlled Evaluation) было проведено с целью изучения эффективности режима интенсивного контроля гликемии, основанного на применении гликлазида модифицированного высвобождения (Диабетон МВ), а также эффективности антигипертензивной терапии в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2.
Стратегия интенсивного контроля гликемии, основанная на применении Диабетона МВ, приводила к достоверному уменьшению риска развития первичной составной конечной точки, включавшей основные макро- и микрососудистые события. По сравнению со стандартным лечением в группе интенсивной терапии наблюдалось выраженное снижение относительного риска сосудистых осложнений на 10% (p=0,013). Стратегия лечения, основанная на применении Диабетона МВ, оказалась способной достоверно снизить относительный риск развития микрососудистых осложнений (на 14%; p=0,014), обусловленный, главным образом уменьшением риска развития или прогрессирования диабетической нефропатии на 21% (p=0,006). Диабетическая нефропатия – наиболее серьезное и инвалидизирующее последствие диабета, являющееся причиной каждой пятой смерти среди пациентов с СД.
Кроме того, эти благоприятные сердечно-сосудистые эффекты были также ассоциированы со снижением на 30% риска развития макроальбуминурии (p<0,001), одного из достоверных маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.
В группе интенсивного контроля гликемии наблюдалась положительная, хотя и не достоверная тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности (снижение относительного риска на 12%).
Результаты исследования ADVANCE выходят далеко за пределы имеющихся клинических доказательств, поскольку подтверждают, что интенсивный контроль гликемии, основанный на применении Диабетона МВ:
В исследовании ADVANCE также наблюдалась положительная, хотя и статистически недостоверная тенденция к снижению риска сердечно-сосудистой смерти.
Главный руководитель исследования ADVANCE Стивен Мак Мэхон – профессор в области сердечно-сосудистой медицины и эпидемиологии в университете Сиднея и почетный консультант-эпидемиолог Королевского госпиталя им. принца Альфреда в Сиднее заявил: «Нам удалось достичь снижения среднего уровня HbA1c – 6,5% при относительно низкой частоте побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости режима лечения, основанного на применении Диабетона МВ. В исследовании не наблюдалось какого-либо возрастания риска смерти вследствие более интенсивного контроля уровня глюкозы крови. Кроме того, лечение не приводило к значимой прибавке массы тела и, что особенно важно, частота эпизодов гипогликемии была очень низкая».
The authors declare that there are no conflicts of interest present.