Помповая инсулинотерапия у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском регионе

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – это наиболее частое эндокринно-обменное заболевание детей и подростков, заметно влияющее на их физическое и психоэмоциональное развитие. Ребенок с инсулинозависимым диабетом сталкивается с тяжким бременем, связанным с необходимостью ежедневного введения инсулина, проведения исследований энергетического обмена, постоянного и тщательного контроля за питанием [1]. Заболеваемость СД1 драматически увеличивается во всем мире, в том числе у детей и подростков. Эта медико-социальная проблема актуальна и для московского региона с 11-миллионным населением.

В Москве зарегистрировано увеличение заболеваемости за последние 20 лет с 5,2 случаев на 100000 детского населения в конце 1970-х годов до 9,7 в конце 1980-х и 13,4 в 2000 году. В 2005 году заболеваемость детей СД1 в московской популяции увеличивается до 16,2 случаев на 100 тыс. детей. В отличие от стран с высоким уровнем заболеваемости, в которых максимальный ее прирост приходится на младший возраст, в московской популяции нарастание заболеваемости наблюдалась за счет подростков. На 01.01.2008 г. в Москве зарегистрировано 1,8 тысяч детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа [2–9].

В настоящее время наибольшее распространение в детском и подростковом возрасте получила интенсифицированная инсулинотерапия, которая в значительной степени снижает риск ранних и поздних осложнений СД, помогает пациенту решать задачи самостоятельно, независимо от врача, дает относительную свободу в питании и режиме физических нагрузок, что повышает качество жизни больного.

Однако среди проблем, возникающих у пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить: дефицит инсулина в утренние часы – «феномен утренней зари»; избыток инсулина после вечерней инъекции, в период высокой чувствительности к инсулину; депонирование инсулина и риск развития острых гипогликемий; большое количество инъекций, резко увеличивающих инвазивность лечения СД; введение базального инсулина, не совпадающее с физиологическим ритмом секреции; риск развития передозировки (инсулино- резистентности); прибавка в весе.

Несмотря на свои преимущества, этот вид инъекционной инсулинотерапии не решает всех поставленных перед ней задач («физиологичность», безопасность, удобство). Более того, широкое внедрение данной терапии в практику принесло новые проблемы («депонирование инсулина», инсулинорезистентность и др.). Многие пациенты из-за ее трудоемкости и инвазивности, не достигая быстрого видимого результата, отказываются от нее или выполняют требования инсулинотерапии нерегулярно, ухудшая компенсацию заболевания. Труднокомпенсируемые дети, подростки и члены их семей с низкой комплаентностью, в том числе из-за разочарованности в возможностях инъекционной интенсифицированной инсулинотерапии, крайне лабильным течением заболевания, склонностью к гипогликемиям, острому кетозу и кетоацидозу, инфекционным заболеваниям – самый тяжелый контингент при амбулаторном наблюдении педиатром-эндокринологом, группа риска по раннему развитию осложнений СД1, ранней инвалидизации и смертности.

В настоящее время широкое распространение во многих странах получила помповая инсулинотерапия. Самостоятельное проведение самоконтроля заболевания ребенком на помповой инсулинотерапии и дополнительное внимание, в том числе своевременное вмешательство со стороны родителей к ребенку, может привести к улучшению показателей НbА1с на фоне использования инсулиновой помпы [10].

Инсулиновая помпа обеспечивает круглосуточное подкожное введение ультракороткого/короткого инсулина малыми дозами по базисно-болюсному принципу. Это позволяет более точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы. Внешний вид современной инсулиновой помпы представлен на рис. 1.

Помповая инсулинотерапия на сегодняшний день – в большей степени физиологичный и наименее инвазивный метод инсулинотерапии, наиболее отвечающий отношению к диабету как к образу жизни. Тем не менее, в практике детского и подросткового эндокринолога этот метод инсулинотерапии используется недостаточно широко.

Целью данного исследования является оценка эффективности длительного применения помповой инсулинотерапии в популяции детей и подростков, страдающих СД1, с плохим контролем заболевания.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ динамики НbА1с и потребности в инсулине на 1 килограмм массы тела у 105 детей и подростков, страдающих СД1, в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы.

Характеристика пациентов: возраст от 2 до 17 лет (средний возраст 13,8±1,7 лет), 68 мальчиков (65%), 37 девочек (35%). Средняя длительность СД1 составляла 5,3±3,1 год. Распределение возрастных групп детей и подростков в исследовании: дошкольники – 16 детей (15,2%) в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе 4,3±2,1 год), 43 ребенка (41%) – школьники от 7 до 14 лет (средний возраст в группе – 10,5±2,9 лет), 46 подростков (43,8%) от 15 до 17 лет (средний возраст в группе – 16,4±0,8 лет).

В исследовании использовались инсулиновые помпы Medtronic Minimed 712 и 722 с инсулиновыми аналогами короткого действия Новорапид (Ново Нордиск) – 55 пациентов (52,4%) и Хумалог (Эли Лилли) – 50 пациентов (47,6%). Уровень НbА1с и средняя суточная доза инсулина на кг массы тела определялась во время визитов пациентов к врачу каждые 3 месяца.

Результаты и их обсуждение

В таблице 1 и на рисунке 2 представлена динамика показателей уровня НbА1с и среднесуточной дозы инсулина на кг массы тела за время исследования во всех возрастных группах до и через 18 месяцев назначения помповой инсулинотерапии.

Динамика средних доз инсулина на кг массы/сутки во всех возрастных группах за время исследования продемонстрирована в таблице 1 и на рисунке 3.

Среднее снижение уровня НbА1с и средних доз инсулина в каждой возрастной группе за время проведения исследования показано на рисунках 4 и 5.

Следует отметить, что во время проведения исследования, несмотря на проблемы медицинского (неправильный расчет доз пациентами и возникновение кетоза, присоединение интеркуррентных инфекций) и технического (проблемы проходимости катетера, неправильная смена расходных материалов) характера, не было ни одного пациента или члена его семьи, которые после перевода на помповую инсулинотерапию пожелали бы прервать помповое введение инсулина и перейти на использование шприц-ручек для введения инсулина в рамках интенсифицированной схемы инсулинотерапии. Также ни один пациент, включенный в наше исследование, за все время его проведения не был госпитализирован по поводу выраженной декомпенсации СД1 (диабетического кетоацидоза – ДКА или тяжелой гипогликемии), в то время как до начала помповой терапии средняя частота госпитализаций по тяжести декомпенсации СД1 у детей и подростков, включенных в исследование, составляла 3,3±2,5 в год.

Из представленных данных видно, что при помповой инсулинотерапии у детей с изначально плохим контролем СД1 (в среднем 9,8% во всех возрастных группах) за время длительного наблюдения, независимо от возраста, улучшается контроль заболевания, достоверно снижается уровень НbA1с при практическом исчезновении тяжелых гипогликемий и эпизодов ДКА с необходимостью госпитализаций (рис. 2, 4). При этом достигается снижение среднесуточной потребности в инсулине, особенно в подростковой группе (рис. 3, 5). Сравнительный анализ НbA1с у пациентов в начале и в конце исследования дают нам убедительные факты об эффективности помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем заболевания. В настоящее время данное исследование продолжено с целью достижения всеми пациентами целевых показателей гликемического контроля при СД1.

В аналогичных нерандомизированных крупных исследованиях, проведенных в мире и в РФ [11–13] с включением большого числа пациентов, также показано улучшение метаболического контроля заболевания – снижение НbA1с и потребности в инсулине. Кроме того, было продемонстрировано снижение уровней среднесуточной гликемии и вариабельности ее показателей с увеличением продолжительности эугликемии в динамических наблюдениях при назначении помповой инсулинотерапии. Показано улучшение качества жизни пациентов [11]: гибкость режима дня в отношении времени приемов пищи и физических нагрузок, уменьшение количества инъекций до одного раза в три дня, уменьшение риска развития гипогликемий при физических нагрузках. Таким образом, были продемонстрированы эффективность и безопасность помповой инсулинотерапии.

Данные мировых рандомизированных исследований, проведенных с включением больших групп пациентов в течение длительного времени, противоречивы [14–16]. Неизменно отмечая очевидные достоинства помповой инсулинотерапии (физиологический ритм поступления в организм инсулина, отсутствие ежедневных инъекций и депонирования инсулина), некоторые исследователи указывают на недостоверность снижения показателей НbА1с, доз инсулина на кг массы тела пациентов, индекса массы тела (ИМТ), частоты гипогликемий, а также отсутствие достоверных различий в физическом, психоэмоциональном и интеллектуальном развитии детей и подростков при практически достоверно не отличающихся показателях параметров стресса, оцениваемых с помощью специально разработанных психологами опросников у родителей пациентов. Авторы, демонстрируя недостоверность улучшения параметров метаболического контроля заболевания и психосоциальной адаптации, указывают на существенное удорожание стоимости лечения при назначении помповой инсулинотерапии. Для доказательства, является ли помповая инсулинотерапия лучше интенсифицированной, а также роли постоянного мониторинга глюкозы в улучшении метаболического контроля у детей и подростков, необходимо продолжение проведения рандомизированных мультицентровых исследований. Только такие исследования могут доказать эффективность и безопасность помповой инсулинотерапии с позиции доказательной медицины.

Возможно, более длительные исследования применения продленного мониторинга глюкозы при помповой инсулинотерапии у детей и подростков с менее жестким протоколом смогут пролить дополнительный свет на эту проблему [17].

В комментариях к изложенному следует подчеркнуть, что активное участие семьи, которое происходит при инициации помповой инсулинотерапии у детей и подростков, меняет их поведение с улучшением, в том числе и в результате этого факта, самоконтроля заболевания. Известно, что мониторирование уровня глюкозы более 4 раз в сутки и активное участие родителей ассоциировано с низким уровнем НbA1с [10]. Личное поведение, а не только способ введения инсулина, оказывается наиболее важным и требует обсуждения при выборе метода введения инсулина у детей и подростков, страдающих СД1.

Полученные в исследовании данные говорят о том, что применение помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем СД1 приводит к улучшению клинико-метаболической компенсации заболевания.

Назначение помповой инсулинотерапии на настоящий момент – это наиболее оптимальный путь для ребенка или подростка, страдающего СД1, с плохим гликемическим контролем, независимо от возраста пациента и длительности заболевания. Современный дизайн и уникальные возможности инсулиновой помпы мотивируют более старших детей к правильному лечению и облегчают жизнь маленьким пациентам.

Выводы

1. Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НbА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение 1,5 лет наблюдения.

2. При назначении помповой инсулинотерапии наблюдается снижение среднесуточной дозы инсулина на килограмм массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение 1,5 лет наблюдения.