Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Помповая инсулинотерапия у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском регионе

https://doi.org/10.14341/2072-0351-5455

Полный текст:

Аннотация

Цель.
Оценить динамику показателей гликированного гемоглобина и дозы инсулина на килограмм веса на фоне применения помповой ин-сулинотерапии у труднокомпенсируемых детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (СД1).
Материалы и методы.
Проанализировали ретроспективно данные 105 детей с СД1 в возрасте от 2 до 17 лет с длительностью заболевания5,3?3,1 года до и в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы по динамическому мониторингу гликированного гемоглобина(НbA1с) и дозировок суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела. В исследовании использовались инсулиновые помпы Medtronic Minimed 712 и 722с инсулиновыми аналогами короткого действия Новорапид (Ново Нордиск) - 55 пациентов (52,4%) и Humalog (Эли Лилли) - 50 пациентов(47,6%). Уровень НbА1с и средняя суточная доза инсулина на кг массы тела определялась во время визитов пациентов к врачу каждые три ме-сяца.Результаты.При помповой инсулинотерапии у детей с изначально плохим контролем СД значимо снижается уровень HbА1с (с 9,8?0,8%до 7,8?0,5% через 18 месяцев лечения, p<0,05) при отсутствии тяжелых гипогликемий и эпизодов диабетического кетоацидоза с не-обходимостью госпитализаций. Отмечено снижение среднесуточной потребности в инсулине (особенно в группе больных15-18 лет)при сравнении данных в начале и в конце исследования (p<0,05). За время проведенного исследования и после его завершения никто из па-циентов не отказался от помповой инсулинотерапии.
Заключение.
Применение помповой инсулинотерапии - один из эффективных способов улучшения метаболического контроля при СД1у плохо компенсированных детей и подростков, независимо от возраста и длительности заболевания.

Для цитирования:


Петряйкина Е.Е., Духарева О.В., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Михайлова Т.Д., Гаряева И.В., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М. Помповая инсулинотерапия у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском регионе. Сахарный диабет. 2009;12(3):60-63. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5455

For citation:


Petryaykina E.E., Dukhareva O.V., Rybkina I.G., Pronina E.A., Mikhaylova T.D., Garyaeva I.V., Mandzhieva E.T., Volkov I.E., Grenkova N.M. Insulin pump therapy of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents in the Moscow region. Diabetes mellitus. 2009;12(3):60-63. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5455

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – это наиболее частое эндокринно-обменное заболевание детей и подростков, заметно влияющее на их физическое и психоэмоциональное развитие. Ребенок с инсулинозависимым диабетом сталкивается с тяжким бременем, связанным с необходимостью ежедневного введения инсулина, проведения исследований энергетического обмена, постоянного и тщательного контроля за питанием [1]. Заболеваемость СД1 драматически увеличивается во всем мире, в том числе у детей и подростков. Эта медико-социальная проблема актуальна и для московского региона с 11-миллионным населением.

В Москве зарегистрировано увеличение заболеваемости за последние 20 лет с 5,2 случаев на 100000 детского населения в конце 1970-х годов до 9,7 в конце 1980-х и 13,4 в 2000 году. В 2005 году заболеваемость детей СД1 в московской популяции увеличивается до 16,2 случаев на 100 тыс. детей. В отличие от стран с высоким уровнем заболеваемости, в которых максимальный ее прирост приходится на младший возраст, в московской популяции нарастание заболеваемости наблюдалась за счет подростков. На 01.01.2008 г. в Москве зарегистрировано 1,8 тысяч детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа [2–9].

В настоящее время наибольшее распространение в детском и подростковом возрасте получила интенсифицированная инсулинотерапия, которая в значительной степени снижает риск ранних и поздних осложнений СД, помогает пациенту решать задачи самостоятельно, независимо от врача, дает относительную свободу в питании и режиме физических нагрузок, что повышает качество жизни больного.

Однако среди проблем, возникающих у пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить: дефицит инсулина в утренние часы – «феномен утренней зари»; избыток инсулина после вечерней инъекции, в период высокой чувствительности к инсулину; депонирование инсулина и риск развития острых гипогликемий; большое количество инъекций, резко увеличивающих инвазивность лечения СД; введение базального инсулина, не совпадающее с физиологическим ритмом секреции; риск развития передозировки (инсулино- резистентности); прибавка в весе.

Несмотря на свои преимущества, этот вид инъекционной инсулинотерапии не решает всех поставленных перед ней задач («физиологичность», безопасность, удобство). Более того, широкое внедрение данной терапии в практику принесло новые проблемы («депонирование инсулина», инсулинорезистентность и др.). Многие пациенты из-за ее трудоемкости и инвазивности, не достигая быстрого видимого результата, отказываются от нее или выполняют требования инсулинотерапии нерегулярно, ухудшая компенсацию заболевания. Труднокомпенсируемые дети, подростки и члены их семей с низкой комплаентностью, в том числе из-за разочарованности в возможностях инъекционной интенсифицированной инсулинотерапии, крайне лабильным течением заболевания, склонностью к гипогликемиям, острому кетозу и кетоацидозу, инфекционным заболеваниям – самый тяжелый контингент при амбулаторном наблюдении педиатром-эндокринологом, группа риска по раннему развитию осложнений СД1, ранней инвалидизации и смертности.

В настоящее время широкое распространение во многих странах получила помповая инсулинотерапия. Самостоятельное проведение самоконтроля заболевания ребенком на помповой инсулинотерапии и дополнительное внимание, в том числе своевременное вмешательство со стороны родителей к ребенку, может привести к улучшению показателей НbА1с на фоне использования инсулиновой помпы [10].

Инсулиновая помпа обеспечивает круглосуточное подкожное введение ультракороткого/короткого инсулина малыми дозами по базисно-болюсному принципу. Это позволяет более точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы. Внешний вид современной инсулиновой помпы представлен на рис. 1.

Помповая инсулинотерапия на сегодняшний день – в большей степени физиологичный и наименее инвазивный метод инсулинотерапии, наиболее отвечающий отношению к диабету как к образу жизни. Тем не менее, в практике детского и подросткового эндокринолога этот метод инсулинотерапии используется недостаточно широко.

Целью данного исследования является оценка эффективности длительного применения помповой инсулинотерапии в популяции детей и подростков, страдающих СД1, с плохим контролем заболевания.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ динамики НbА1с и потребности в инсулине на 1 килограмм массы тела у 105 детей и подростков, страдающих СД1, в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы.

Характеристика пациентов: возраст от 2 до 17 лет (средний возраст 13,8±1,7 лет), 68 мальчиков (65%), 37 девочек (35%). Средняя длительность СД1 составляла 5,3±3,1 год. Распределение возрастных групп детей и подростков в исследовании: дошкольники – 16 детей (15,2%) в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе 4,3±2,1 год), 43 ребенка (41%) – школьники от 7 до 14 лет (средний возраст в группе – 10,5±2,9 лет), 46 подростков (43,8%) от 15 до 17 лет (средний возраст в группе – 16,4±0,8 лет).

В исследовании использовались инсулиновые помпы Medtronic Minimed 712 и 722 с инсулиновыми аналогами короткого действия Новорапид (Ново Нордиск) – 55 пациентов (52,4%) и Хумалог (Эли Лилли) – 50 пациентов (47,6%). Уровень НbА1с и средняя суточная доза инсулина на кг массы тела определялась во время визитов пациентов к врачу каждые 3 месяца.

Результаты и их обсуждение

В таблице 1 и на рисунке 2 представлена динамика показателей уровня НbА1с и среднесуточной дозы инсулина на кг массы тела за время исследования во всех возрастных группах до и через 18 месяцев назначения помповой инсулинотерапии.

Динамика средних доз инсулина на кг массы/сутки во всех возрастных группах за время исследования продемонстрирована в таблице 1 и на рисунке 3.

Среднее снижение уровня НbА1с и средних доз инсулина в каждой возрастной группе за время проведения исследования показано на рисунках 4 и 5.

Следует отметить, что во время проведения исследования, несмотря на проблемы медицинского (неправильный расчет доз пациентами и возникновение кетоза, присоединение интеркуррентных инфекций) и технического (проблемы проходимости катетера, неправильная смена расходных материалов) характера, не было ни одного пациента или члена его семьи, которые после перевода на помповую инсулинотерапию пожелали бы прервать помповое введение инсулина и перейти на использование шприц-ручек для введения инсулина в рамках интенсифицированной схемы инсулинотерапии. Также ни один пациент, включенный в наше исследование, за все время его проведения не был госпитализирован по поводу выраженной декомпенсации СД1 (диабетического кетоацидоза – ДКА или тяжелой гипогликемии), в то время как до начала помповой терапии средняя частота госпитализаций по тяжести декомпенсации СД1 у детей и подростков, включенных в исследование, составляла 3,3±2,5 в год.

Из представленных данных видно, что при помповой инсулинотерапии у детей с изначально плохим контролем СД1 (в среднем 9,8% во всех возрастных группах) за время длительного наблюдения, независимо от возраста, улучшается контроль заболевания, достоверно снижается уровень НbA1с при практическом исчезновении тяжелых гипогликемий и эпизодов ДКА с необходимостью госпитализаций (рис. 2, 4). При этом достигается снижение среднесуточной потребности в инсулине, особенно в подростковой группе (рис. 3, 5). Сравнительный анализ НbA1с у пациентов в начале и в конце исследования дают нам убедительные факты об эффективности помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем заболевания. В настоящее время данное исследование продолжено с целью достижения всеми пациентами целевых показателей гликемического контроля при СД1.

В аналогичных нерандомизированных крупных исследованиях, проведенных в мире и в РФ [11–13] с включением большого числа пациентов, также показано улучшение метаболического контроля заболевания – снижение НbA1с и потребности в инсулине. Кроме того, было продемонстрировано снижение уровней среднесуточной гликемии и вариабельности ее показателей с увеличением продолжительности эугликемии в динамических наблюдениях при назначении помповой инсулинотерапии. Показано улучшение качества жизни пациентов [11]: гибкость режима дня в отношении времени приемов пищи и физических нагрузок, уменьшение количества инъекций до одного раза в три дня, уменьшение риска развития гипогликемий при физических нагрузках. Таким образом, были продемонстрированы эффективность и безопасность помповой инсулинотерапии.

Данные мировых рандомизированных исследований, проведенных с включением больших групп пациентов в течение длительного времени, противоречивы [14–16]. Неизменно отмечая очевидные достоинства помповой инсулинотерапии (физиологический ритм поступления в организм инсулина, отсутствие ежедневных инъекций и депонирования инсулина), некоторые исследователи указывают на недостоверность снижения показателей НbА1с, доз инсулина на кг массы тела пациентов, индекса массы тела (ИМТ), частоты гипогликемий, а также отсутствие достоверных различий в физическом, психоэмоциональном и интеллектуальном развитии детей и подростков при практически достоверно не отличающихся показателях параметров стресса, оцениваемых с помощью специально разработанных психологами опросников у родителей пациентов. Авторы, демонстрируя недостоверность улучшения параметров метаболического контроля заболевания и психосоциальной адаптации, указывают на существенное удорожание стоимости лечения при назначении помповой инсулинотерапии. Для доказательства, является ли помповая инсулинотерапия лучше интенсифицированной, а также роли постоянного мониторинга глюкозы в улучшении метаболического контроля у детей и подростков, необходимо продолжение проведения рандомизированных мультицентровых исследований. Только такие исследования могут доказать эффективность и безопасность помповой инсулинотерапии с позиции доказательной медицины.

Возможно, более длительные исследования применения продленного мониторинга глюкозы при помповой инсулинотерапии у детей и подростков с менее жестким протоколом смогут пролить дополнительный свет на эту проблему [17].

В комментариях к изложенному следует подчеркнуть, что активное участие семьи, которое происходит при инициации помповой инсулинотерапии у детей и подростков, меняет их поведение с улучшением, в том числе и в результате этого факта, самоконтроля заболевания. Известно, что мониторирование уровня глюкозы более 4 раз в сутки и активное участие родителей ассоциировано с низким уровнем НbA1с [10]. Личное поведение, а не только способ введения инсулина, оказывается наиболее важным и требует обсуждения при выборе метода введения инсулина у детей и подростков, страдающих СД1.

Полученные в исследовании данные говорят о том, что применение помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем СД1 приводит к улучшению клинико-метаболической компенсации заболевания.

Назначение помповой инсулинотерапии на настоящий момент – это наиболее оптимальный путь для ребенка или подростка, страдающего СД1, с плохим гликемическим контролем, независимо от возраста пациента и длительности заболевания. Современный дизайн и уникальные возможности инсулиновой помпы мотивируют более старших детей к правильному лечению и облегчают жизнь маленьким пациентам.

Выводы

1. Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НbА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение 1,5 лет наблюдения.

2. При назначении помповой инсулинотерапии наблюдается снижение среднесуточной дозы инсулина на килограмм массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение 1,5 лет наблюдения.

Об авторах

Елена Ефимовна Петряйкина
Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ Москвы


Ольга Викторовна Духарева
Эндокринологический диспансер ДЗ Москвы


Ирина Георгиевна Рыбкина
Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ Москвы


Екатерина Александровна Пронина
Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ Москвы


Татьяна Дмитриевна Михайлова
Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ Москвы


Ирина Викторовна Гаряева
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва


Элеонора Тавановна Манджиева
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва


Игорь Эдуардович Волков
Республиканская детская клиническая больница Росздрава, Москва


Наталья Михайловна Гренкова
Республиканская детская клиническая больница Росздрава, Москва


Для цитирования:


Петряйкина Е.Е., Духарева О.В., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Михайлова Т.Д., Гаряева И.В., Манджиева Э.Т., Волков И.Э., Гренкова Н.М. Помповая инсулинотерапия у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в московском регионе. Сахарный диабет. 2009;12(3):60-63. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5455

For citation:


Petryaykina E.E., Dukhareva O.V., Rybkina I.G., Pronina E.A., Mikhaylova T.D., Garyaeva I.V., Mandzhieva E.T., Volkov I.E., Grenkova N.M. Insulin pump therapy of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents in the Moscow region. Diabetes mellitus. 2009;12(3):60-63. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5455

Просмотров: 38


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)