Применение перевязочного материала Biatain при синдроме диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование

Известно, что примерно в 85% случаев синдром диабетической стопы (СДС) представлен трофическими язвами стоп. Лечение синдрома диабетической стопы представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Современное лечение трофических язв, несмотря на его относительно высокую стоимость, позволяет предотвратить еще большие экономические потери, связанные с необходимостью хирургического лечения осложнений язвы (так, в России только прямые расходы государственных (муниципальных) больниц на 1 ампутацию составляли в ценах 2000 года около 1200 долл. [Дедов И. И. и др., 2000]. В странах Европы и США стоимость ампутации выше: прямые расходы — 8 000–25 000 долл., непрямые — до 43 100–63 100 долл. [Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000].

Сегодня практикующие специалисты в России знакомы с большим количеством современных перевязочных материалов (ПМ), которые разделяются на классы:

Альгинаты: Sea Sorb, Sorbalgon, Suprasorb, Kaltostat, Tegagen, Альгипор, Альгимаф.

ПМ из гидрофильного волокна*: Silvercel***, Aquacel, Aquacel-Ag***.

Коллагеновые губки**: Suprasorb C, Гемостатическая губка, Сангвикол.

ПМ из полиуретановой пены («губчатые» или foams): Biatain, Biatain-Ag***, Tielle plus, Permafoam, Suprasorb M, 3M Foam, Mepilex, Mepilex-Ag.

Гидроколлоиды: Comfeel ulcer, Comfeel plus, Hydrocoll, Suprasorb H, Opragel, Granuflex, DuoDerm extra-thin, Tegasorb.

Гидрогели в тубах: Purilon gel, Nu-Gel, Hydrosorb gel, Suprasorb G, Granugel.

Гидрогелевые повязки: Hydrosorb, Гелепран.

Порошки: Comfeel powder, Кератан П.

Полупроницаемые прозрачные пленки: Comfeel transparent, Bioclusive, Hydrofilm, Suprasorb F, Tegaderm.

Особые типы ПМ: Promogran, Syspur-derm, TenderWet, Acticoat***.

Адсорбирующие ПМ на основе активированного угля: Actisorb***.

Адсорбирующие ПМ на нетканой основе: Cosmopor E, Zetuvit, Oprasorb (Vliwasoft), «Medipore+Pad».

Адсорбирующие на тканевой основе: Колетекс, Активтекс.

Атравматичные сетчатые ПМ без лекарств: N-A Dressing, Atrauman, Grasolind, Воскопран без мази.

Атравматичные сетчатые ПМ, содержащие лекарственные препараты: Inadine (йод-повидон), Branolind (перуанский бальзам), Atrauman-Ag*** (серебро), Воскопран с мазями.

В приведенном списке (не претендующем на полноту) большинство из перечисленных ПМ относятся к т.н. высокотехнологичным или интерактивным (в зарубежной литературе modern или interactive), которые не просто покрывают рану, а оказывают на нее то или иное воздействие за счет своих физических свойств: удаляют с поверхности раны экссудат, увлажняют рану, создавая среду с регулируемой влажностью, очищают рану и т.п. Высокотехнологичные перевязочные материалы более удобны и возможно более эффективны, чем простые повязки типа атравматичных сетчатых, но их применение ограничено большей стоимостью, а также опасениями в отношении риска раневой инфекции во влажной среде.

Целями нашей работы было сравнить эффективность высокотехнологичной и простой повязок; безопасность и стоимость обоих режимов лечения. Исследовалась повязка Biatain (Coloplast, Дания), которая относится к классу ПМ из полиуретановой пены.

Объект и методы исследования

В исследование были включены 40 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа и хроническими ранами (трофическими язвами) стоп и голеней в стадии грануляции I–II ст. по Wagner, без признаков раневой инфекции (или при условии подавления раневой инфекции антибиотиками).

С помощью механического генератора случайных чисел пациенты были рандомизированы на лечение повязкой Biatain – группа 1, или стандартным методом (атравматичная сетчатая повязка без лекарств) – группа 2. Продолжительность лечения составила 2 месяца.

Часть пациентов по собственному желанию прекратили участие в исследовании (4 в первой группе и 1 во второй). В результате исследование завершили 20 пациентов из группы 1 и 15 из группы 2. Среднее количество язв у одного пациента составило 1,4 в каждой из групп, и, таким образом, применение повязок изучалось на 49 язвах – 28 в группе 1 и 21 в группе 2.

В исследование включали пациентов как с нейропатическими язвами (41 язва – 84%), так и с нейроишемическими язвами (но без признаков критической ишемии) – 5 язв, а также с язвами голеней различного происхождения (3 язвы).

Повязка накладывалась после удаления фибрина, нежизнеспособных тканей и гиперкератозов вокруг раны и промывания раны стерильным физиологическим раствором. Вторичной повязкой в 1-й группе был воздухопроницаемый пластырь (Omnifix), во 2-й – марлевые салфетки и бинт. Другие компоненты лечения включали разгрузку конечности (см. далее), антибиотикотерапию, нормализацию углеводного обмена. При необходимости допускалось применение мазей / вспомогательных лекарств в сочетании с применяемой повязкой.

Смена повязки Biatain производилась каждые 2–4 дня (до 5), а при стандартной практике лечения обычно проводились ежедневные перевязки.

Оценивали количество язв, заживших за время исследования, степень и скорость уменьшения раны на фоне лечения. Для оценки размеров раны использовали эквивалентный радиус (Rэкв), вычисляемый как сумма двух диаметров раны (максимальный D1 и максимальный перпендикулярный ему D2), деленная на 4.

Для анализа безопасности лечения оценивали частоту случаев прекращения участия в исследовании из-за осложнения язвы остеомиелитом и появление признаков инфекции, требующей антибиотикотерапии.

Стоимость лечения (затраты на первязочные материалы) оценивалась на основании розничных цен июня 2008 года.

Статистический анализ: количественные показатели представлены как M (min-max). Для оценки достоверности различия количественных показателей использовался тест Манна-Уитни, для качественных – точный критерий Фишера и критерий хи-квадрат.

Результаты и их обсуждение

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности и размеру язв, соотношению типов сахарного диабета, методам лечения диабета, типам язв (нейропатические / нейроишемические, инфицированные / неинфицированные), длительности антибиотикотерапии до лечения и на его фоне, показателям гликемии натощак и в течение дня, частоте применения различных методов разгрузки и вспомогательных препаратов для местного лечения (p>0,05), см. табл. 1, 2.

Для отображения числа больных с различными типами язв (см. табл. 2), что имеет большое значение для характеристики больных, принявших участие в исследовании, мы воспользовались наиболее популярной в мире классификацией Техасского университета [Armstrong et al., 1996], в которой тип язвы обозначается буквой и цифрой, где цифры от 1 до 3 отражают степень проникновения язвы в глубокие ткани стопы, а буквы отражают наличие ишемии и/или инфекции (А – нейропатическая неинфицированная язва, В – нейропатическая инфицированная, C – нейроишемическая неинфицированная, D – нейроишемическая инфицированная). При сравнении соотношения различных типов язв достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05, метод хи-квадрат).

Оценка безопасности

У двух пациентов в каждой группе оказалось необходимым прекратить участие в исследовании и перейти на использование других ПМ (по 1 пациенту – из-за прогрессирования раневого процесса с развитием остеомиелита (в связи с невыполнением режима разгрузки стопы в обоих случаях), у 1-го пациента в 1-й группе – в связи с появлением новой инфицированной язвы рядом с прежними, у 1-го пациента во 2-й группе – в связи с неэффективностью лечения). Частота досрочного прекращения лечения в обеих группах достоверно не различалась. Других случаев развития раневой инфекции, требовавшей дополнительных курсов антибиотикотерапии, на фоне лечения изучаемыми повязками отмечено не было.

Оценка эффективности

Существуют различные методы представления и сравнения данных о скорости заживления ран в сравнительных исследованиях: сравнение кривых выживания (метод Каплана–Мейера), оценка доли заживших за определенное время язв (healing rate), медиана времени заживления (median healing time). Наше исследование продемонстрировало, насколько разное впечатление об эффективности метода лечения может создавать изолированное применение того или иного метода. В целом различия между группами не были достоверными, поэтому говорить о более высокой эффективности одного из перевязочных материалов нельзя. Эти данные сопоставимы с опубликованными результатами более крупных зарубежных исследований аналогичного дизайна [Veves 2002; Jeffcoate, 2008; International Working Group on the Diabetic Foot, 2007].

При сравнении кривых выживания не было получено достоверных различий между группами больных, принимавшими участие в нашем исследовании (p=0,669, рис. 1)

Результаты сравнения доли заживших за время исследования язв и времени заживления (среди заживших язв) представлены в табл. 3, из которой видно, что по одним показателям недостоверно лучший результат лечения наблюдался в группе 1, по другим – в группе 2 (разница недостоверна).

Таким образом, говорить о достоверно большей эффективности какого-либо из применявшихся перевязочных материалов нет оснований.

Ввиду небольшого числа пациентов в исследовании, мы представили на рис. 2 данные об изменении эквивалентного радиуса раны у различных пациентов (отдельные линии соот­ветствуют динамике у разных больных). Представ­ленные графики наглядно демонстрируют, насколько индивидуальным является ответ каждого пациента на единый для всех режим лечения.

Оценка стоимости лечения

Розничная цена повязки Biatain (рис. 3) выше, чем у атравматичных сетчатых, в 7,9 раза (в пересчете на одинаковую площадь), что значительно ограничивает применение высокотехнологичных перевязочных материалов. Однако применение повязки Biatain в нашем исследовании требовало меньшего количества перевязок: 16,6 (5–42) против 40,2 (10–67) (p<0,001) и меньших расходов на вторичную повязку (2,5 руб. против 4,2 руб. на 1 перевязку). В результате расходы на лечение 1 пациента в 1-й группе были лишь в 2,4 раза выше, по сравнению со 2-й: 661 (159–1692) против 272 (77–476) руб.

C учетом стоимости труда медперсонала (1 перевязка, согласно тарифам ОМС, оценивается в 78 руб) в случае, если все смены повязок производятся в медицинском учреждении (а не пациентом или родственниками на дому), лечение с помощью Biatain оказывалось в 1,75 раз дешевле, чем стандартная практика: 1954 (627–4968) руб. на 1 пациента против 3410 (857–5612), p=0,003.

Ограничения данного исследования

Следует в первую очередь упомянуть то, что методы разгрузки конечности не были стандартизованы, а у 31% всех больных не было обеспечено адекватной разгрузки. Такая картина близка к повседневной клинической практике. Но на сегодняшний день общепринято [Boulton, 2003], что эффективность перевязочных материалов на подошвенных язвах необходимо изучать у больных, получающих лечение несъемной разгрузочной повязкой (Total Contact Cast), что обеспечивает стандартизованную и гарантированную разгрузку во всей группе.

Перевязочные материалы одного класса во многом сходны, но не идентичны друг другу. Поэтому результаты нашего исследования могут быть частично экстраполированы на другие повязки из полиуретановой пены, но при применении других представителей этого класса результаты могут оказаться иными.

Выводы

1) Проведенное исследование не показало достоверно более высокой эффективности «высокотехнологичных» перевязочных материалов по сравнению с «традиционными».

2) Различий в безопасности изученных материалов выявлено не было.

3) Реальное соотношение стоимости лечения «высокотехнологичными» и «простыми» перевязочными материалами значительно меньше, чем соотношение их розничных цен, а в ситуации, когда все перевязки выполняются в медучреждении, применение высокотехнологичных повязок экономически выгоднее, чем применение традиционных.