Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет ряд поражений стоп, представляющих потенциальный риск ампутации нижних конечностей. Среди всех терминальных осложнений сахарного диабета (СД) язвенные дефекты стоп являются наиболее частыми. В целом, СДС развивается более чем у 15% больных на протяжении всего периода течения заболевания. Ежегодная частота новых случаев образования язвенных дефектов стоп в популяции пациентов с СД составляет от 1 до 4%, а распространенность данной разновидности СДС – 4–10% [1]. Данные контрольно-эпидемиологических исследований, проводимых в течение последних 5 лет сотрудниками Эндокринологического научного центра с использованием мобильного лечебно-диагностического комплекса, показали, что распространенность язвенных дефектов стоп в различных регионах РФ варьирует от 2,3 до 12% [2]. При обследовании пациентов использовался стандартный набор диагностических средств, используемых при проведении исследований по скринингу (рис. 1).

В Европейских странах на долю больных с СДС приходится более 20% всех госпитализаций и 45% от всего количества койко-дней. Следует отметить, что в странах Западной Европы госпитализация пациента с СД проводится только при наличии конкретных показаний для стационарного лечения. Таким образом, данный показатель является одним из критериев оценки качества оказания помощи больным с СДС. В РФ, как правило, причинами госпитализации больного СД могут быть необходимость улучшения контроля заболевания или проведения обследования пациента, перевода на инсулинотерапию при СД2. К сожалению, не редкость так называемые «профилактические» госпитализации. В связи с этим использование данного показателя не может учитываться в анализе ситуации по рассматриваемой проблеме. Вместе с тем поскольку больные СД с серьезными поражениями стоп, в основном, по-прежнему концентрируются в отделениях гнойной хирургии, соответственно анализ структуры оказываемой медицинской помощи в этих отделениях может иметь определенное значение. Большой проблемой остается крайняя запущенность пациентов при поступлении в хирургические стационары, включая тяжелую инфекцию, критическую ишемию конечности и тяжесть общего состояния больного. Это является основной причиной огромного числа высоких ампутаций (на уровне голени, бедра) и случаев летального исхода у данной категории больных. Более 50% высоких ампутаций, выполняемых ежегодно, производится у больных СД, при этом более 50% из них погибают в течение первых 3-х лет после операции. Такая высокая смертность может быть сопоставима лишь с самыми запущенными формами онкологических заболеваний. Анализ, проведенный экспертами в разных странах, показал, что изменение ситуации с высокой частотой ампутаций у больных СД возможно при должной организации процесса оказания специализированной медицинской помощи. При этом важно отметить, что имеющийся международный опыт лечения СДС, в частности международные рекомендации [3] по диагностике и лечению СДС, являясь основой формирования стандартов ведения больных с поражениями стоп, должны быть экстраполированы с учетом конкретных условий, имеющихся материальных и нематериальных ресурсов и принципов организации здравоохранения. Важнейшим условием организации эффективной помощи больным с СДС должен быть междисциплинар­ный подход с соблюдением принципа взаимного дополнения и преемственности, обеспечения долгосрочного наблюдения. Исходя из этих принципов проводится работа по организации специализированной помощи больным СД с СДС в РФ. Истоком создания такой системы явилась реализация Федеральной программы «Сахарный диабет». Одной из задач данной программы была организация региональных диабето­ло­гических центров, в структуре которых должны функционировать кабинеты «Диабетическая стопа». На сегодняшний день в РФ насчитывается около 106 кабинетов «Диабетическая стопа» в 50-ти регионах РФ. Именно кабинеты «Диабетическая стопа» должны представить первичную сеть оказания специализированной помощи и заменить формально существующий порядок вещей, когда больной СД с уже имеющимся поражением стоп направлялся к общему хирургу в поликлинику по месту жительства. В поликлинике, в кабинете хирурга общей практики, данная помощь носила ограниченный характер, не соответствующий современным требованиям. Таким образом, кабинеты «Диабетическая стопа», развернутые в диабетологических центрах, в окружных эндокринологических отделениях поликлиник постепенно должны заменить крайне неэффективную систему первичного звена, представленную неспециализированными кабинетами хирургов в поликлиниках. Основными задачами кабинетов «Диабетическая стопа» являются: скрининг больных СД на предмет выявления СДС; организация длительного наблюдения за больными группы высокого риска ампутации конечности; осуществление подиатрической помощи и специальных мер профилактики; амбулаторное лечение больных с поверхностными нейропатическими язвенными дефектами стоп (I ст. по Вагнеру); организация взаимодействия в рамках междисциплинарного подхода ведения больных с СДС (специализированные отделения диабетической стопы, сосудистой хирургии, ортопедической помощи т.д.); обучение больных группы высокого риска правилам ухода за ногами. Для осуществления данных задач обозначено необходимое оборудование для кабинета «Диабетическая стопа», которое включает: рабочее место подиатра (смотровое кресло для больного и кресло для специалиста, скалер, лампа-лупа); диагностическое оборудование (включает допплеровский анализатор, набор неврологических инструментов и биотезиометр); расходные материалы (перевязочные средства, насадки для скалера, одноразовые лезвия для скальпеля, нестерильные и стерильные медицинские перчатки); специальные бинты из полимерных материалов для изготовления индивидуальной разгрузочной повязки (Тotal Contact Cast – ТСС); набор разгрузочной обуви и платформ для индивидуальной разгрузочной повязки ТСС. Начиная с 2006 года в рамках Федеральной программы «Сахарный диабет» выделены средства и произведены закупки оборудования для 38 кабинетов диабетической стопы в 36 регионах РФ. Очень важными вопросами организации являятся штатное расписание и нагрузка специалистов, разработка и принятие данного нормативного документа производится и утверждается местными органами управления здравоохранения с участием главных специалистов (эндокринолога, хирурга). Для обеспечения бесперебойной работы кабинета необходимо выделение 2 ставок врача-диабетолога и/или хирурга, 1 ставки медицинской сестры, 0,25 ставки санитарки. Особое внимание следует уделять обучению специалистов по диабетической стопе, овладению специальными навыками (перечень указан в табл. 1). Вопросы о том, достаточно этого или нет, насколько эффективно работают данные кабинеты, какие организационные шаги необходимы для усовершенствования данной структуры первого звена специализированной помощи, имеют на сегодняшний день большую актуальность. С этой точки зрения, скорее всего речь идет о необходимости сертификации специалистов по диабетической стопе и создания системы, которая на основании принятых критериев организации помощи могла бы оценивать качество работы службы в целом.

Согласно принятым международным и национальным стандартам оказания специализированной помощи больным СД с СДС она должна включать высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации больных. Второе звено специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей должно быть представлено специализированными клиниками, обладающими возможностями мультидисциплинарной диагностической и лечебной помощи (табл. 2). К сожалению, муниципальные учреждения (отделения гнойной и/или сосудистой хирургии), в которых проводится лечение больных СД с тяжелыми формами СДС, не располагают в полной мере всеми перечисленными компонентами высокотехнологичной помощи, что в большинстве случаев не позволяет достигать оптимальных результатов лечения. К современным методам диагностики больных СД с СДС относятся: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, транскутанная оксиметрия, КТ или МРТ ангиография, рентгеновская ангиография, компьютерная педобарография. В ряде случаев сроки от момента обращения до верификации диагноза и начала комплексного лечения имеют определяющее значение с точки зрения прогноза жизни пациента и снижения вероятности ампутации конечности или развития необратимых изменений костного скелета стопы, потери ее опорной функции. Например, состояние критической ишемии в сочетании с тяжелой инфекцией или острая фаза диабетической остеоартропатии. В обоих случаях необходима экстренная госпитализация пациента и высокотехнологичная помощь, предусмотренная стандартами лечения данной категории больных.

Особое значение при лечении больных с СДС имеет достижение стабильного гликемического контроля, нормализация артериального давления, устранение дислипидемии, диагностика и лечение других хронических осложнений СД (диабетическая ретинопатия, нефропатия), сопутствующих заболеваний. Это, в целом, улучшает прогноз жизни больного, уменьшает вероятность развития терминальных состояний, связанных с микро- и макрососудистыми осложнениями СД. Частота наличия сопутствующих хронических осложнений СД у больных с СДС составляет более 90%, причем более чем в 70% случаев пациенты нуждаются в специализированном лечении (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, заместительная почечная терапия гемодиализом и т.д.). В связи с этим комплексное лечение больных с поражениями нижних конечностей должно осуществляться в условиях специализированных многопрофильных лечебных учреждений, обладающих необходимыми диагностическими и лечебными возможностями (табл. 3).

Междисциплинарный подход ведения больных с синдромом диабетической стопы создан и в течение нескольких лет успешно работает на базе отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий. Он включает совместную работу команды специалистов по диабетической стопе, эндокринологов, хирургов, специалиста по рентгенохирургии, ортопеда и специалиста-техника по ортопедическим изделиям, медицинских сестер, специализирующихся в области подиатрии. Наличие офтальмологического, кардиологического, нефрологического отделения и полноценной лабораторно-диагностической базы в Центре позволяет комплексно решать проблемы диагностики и лечения сопутствующих осложнений сахарного диабета. Ежегодно стационарное лечение в отделении получают более 300 больных с различными формами СДС, из них более 50% – хирургическое лечение, направленное на устранение длительно имеющихся раневых дефектов, полное их закрытие с использованием элементов пластической хирургии, со­хранение опорной функции стопы с учетом особенностей ее биомеханики (см. статью Митиш В.А. и соавт.). Данная модель организации специализированной высокотехнологичной помощи больным СД с поражениями нижних конечностей является оптимальной, что подтверждают недавние публикации (рис. 2).

Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, удается снизить частоту высоких ампутаций на 62% (с 7,4 до 2,8 на 100 тыс. человек в общей популяции) [4]. Отмечается также снижение общей частоты ампутаций на 40,3%, однако, в меньшей степени из-за небольшого увеличения частоты малых ампутаций. В расчете на каждые 10 000 человек с СД было отмечено снижение общей частоты ампутаций на 70% (с 53,2 до 16,0), а частоты высоких ампутаций на 82% (с 36,4 до 6,7). Схожие результаты были получены Canavan и соавт., которые представили анализ проспективного наблюдения населения одного из регионов Великобритании за период с 1995 по 2000 год. Было продемонстрировано снижение риска ампутаций нижних конечностей у больных СД. В 1995 г. относительный риск проведения ампутаций у пациентов с СД был в 46 раз выше, чем у лиц без диабета, тогда как в 2000 г. этот показатель снизился и был всего лишь в 7,7 раза выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена. Наибольший вклад в улучшение этого показателя внесло уменьшение частоты повторных высоких ампутаций у больных СД. В обоих популяционных исследованиях подчеркнута роль междисциплинарного принципа организации помощи больным СДС и создания системы длительного наблюдения и мониторинга за больными группы высокого риска. Обнадеживающие данные приводятся в работе Yоung М. и соавт., в которой сообщается об улучшении выживаемости больных с СДС за период с 1995 по 2008 год. Уровень 5-летней летальности у пациентов с нейроишемическими язвенными дефектами снизился на 38%, а пациентов с нейропатическими язвами на 47% (p<0,001 для обоих сравнений) [5]. Выявленное улучшение прежде всего было связано с внедрением стратегии многокомпонентного воздействия на факторы сердечно-сосудистого риска у данной категории пациентов.

С 2006 г. СДС включен в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП). ВМП – это государственная гарантия оказания гражданам РФ бесплатной медицинской высокоспециализированной помощи. На декабрь 2008 г. ВМП включала 20 разделов по 142 видам медицинской помощи. Диабетическая стопа относится к разделу 20 – Эндокринология № 132. Следует отметить необходимость дальнейшего развития системы ВМП, поскольку на сегодняшний день удовлетворение в ВМП населению составляет около 25%. В отношении диабетической стопы необходимо отметить, что средства, выделенные по ВМП для лечения одного пациента на 2008 год составляли порядка 43 000 рублей, в то время как реальная стоимость лечения некоторых форм СДС превышает 150 000 рублей. Как видно из табл. 4 средне-профильный норматив финансовых затрат (СПФЗ) ВМП с 2006 г. возрос практически вдвое, в то же время по диабетической стопе этот показатель значительно уступает СПФЗ по всем другим видам медицинской помощи. Необходим пересмотр данного показателя, обоснованный с точки зрения фармакоэкономических расчетов, возможно с дифференцированным подходом в выделении средств, в зависимости от формы и тяжести поражения. Тем не менее, на наш взгляд, развитие модели организации высокотехнологичной медицинской помощи больным с СДС имеет огромные перспективы, поскольку в основу планирования и оказания ВМП положен принцип выделения средств по каждому пролеченному пациенту, а не объему медицинской помощи в целом, как это было ранее [6].

Современный уровень диагностических средств, возможностей консервативной терапии, эндоваскулярных методов восстановления кровотока, использования элементов элективной и профилактической хирургии может существенным образом изменить ситуацию в отношении благоприятного прогноза жизни пациентов СД, в направлении значительного существенного сокращения общего числа и сведения до минимума частоты высоких ампутаций. Однако все это может быть реализовано лишь при условии оптимальной организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения эффективных мер профилактики образования язвенных дефектов и развития хронических осложнений сахарного диабета в целом.