Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа

https://doi.org/10.14341/2072-0351-5352

Полный текст:

Аннотация

Цель. Изучение закономерностей морфометрических изменений МО при формировании и прогрессировании ДМО у больных СД 2. Проведено четырехлетнее динамическое наблюдение 80 больных СД 2 (160 глаз). Группу контроля составили 15 человек соответствующего возраста и пола, не страдающих СД. Всем пациентам выполнялось биомикроскопическое исследование сетчатки с помощью бесконтактной линзы 60 дптр. Всем лицам выполнялась ОКТ сетчатки с помощью оптического когерентного томографа. Все исследования выполнялись с периодичностью в 3 месяца. При появлении минимальных офтальмоскопических признаков ДМО выполнялась ФАГ. Результаты. К концу срока наблюдения манифестация ДМО была отмечена в 68 глазах (44 больных СД). Распределение ДМО по стадиям, согласно классификации Л. И. Балашевича, оказалось следующим: I стадия ? 38 глаз (57%), II стадия ? 26 глаз (38%); III стадия ? 3 глаза; IV стадия ? 1 глаз. Сроки манифестации ДМО варьировали от 1,5 до 4 лет, составив в среднем 2,6?0,3 года. При анализе макулярных карт (рис. 1) пациентов основной группы нам удалось выявить 5 различных вариантов первичной топографической локализации ДМО - "носовой", "перифовеальный", "височный", "центральный", "верхний". Выводы. При четырехлетнем наблюдении больных СД 2 с наличием факторов умеренного риска ДМО его манифестация произошла в 42,5% глаз. Выявлен достоверный исходный критерий прогнозирования манифестации ДМО ? показатель общего объема сетчатки макулярной области >7,31 мм3 (р<0,01). Выявлены пять вариантов первичной локализации ДМО, среди которых наиболее частым оказался носовой (43% глаз).

Для цитирования:


Сорокин Е.Л., Пшеничнов М.В. Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2008;11(3):18-19. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5352

For citation:


Sorokin E.L., Pshenichnov M.V. Znachenie morfometricheskikh parametrov setchatki v prognozirovanii debyuta diabeticheskogo makulyarnogo oteka u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Diabetes mellitus. 2008;11(3):18-19. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5352

Одним из неизбежных осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая ретинопатия, при этом, ведущей причиной неустранимой слепоты является диабетический макулярный отек (ДМО) [1, 2, 8]. Единственным и эффективным методом лечения ДМО является лазерная коагуляция сетчатки [4]. Лечебные возможности лазеркоагуляции снижаются по мере «запущенности» ДМО [1, 6]. Среди направляемых впервые на лазерное лечение, более 40% случаев составляют больные с далекозашедшими стадиями ДМО [3]. Причинами поздней выявляемости заболевания являются: трудность офтальмоскопической визуализации начальных проявлений и отсутствие доступных и объективных критериев высокого риска ДМО.

Наиболее информативный метод раннего выявления ДМО, которым является флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ), имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его в качестве скрининг-метода. Это, прежде всего, практическая невозможность проведения регулярных и частых исследований и риск анафилактического шока.

С внедрением диагностического метода оптической когерентной томографии (ОКТ) структур глазного дна появилась возможность выявления мельчайших изменений макулярной области [7]. Существенным его преимуществом перед офтальмоскопией является обнаружение минимальных утолщений сетчатки (менее 10 мкм), в то время как офтальмоскопически минимально различимое увеличение толщины сетчатки составляет не менее 200 мкм. Несмотря на доступность и простоту ОКТ, остаются не изученными морфометрические ОКТ-параметры состояния макулярной области (МО) при манифестации ДМО.

Целью работы явилось изучение закономерностей морфометрических изменений МО при формировании и прогрессировании ДМО у больных СД 2.

Материал и методы

Проведено четырехлетнее динамическое наблюдение 80 больных СД 2 (160 глаз). Критериями отбора пациентов являлись: отсутствие офтальмоскопических и ФАГ-признаков ДМО, отсутствие витреомакулярных тракций (по данным ОКТ), среднетяжелое течение сахарного диабета, его продол­жительность от 5 до 7 лет, артериальная гипертензия не выше I степени. Из исследования исключались пациенты с проявлениями диабетической нефропатии, макроангиопатиями, поскольку они являются факторами высокого риска дебюта ДМО [5]. Возраст пациентов составил от 57 до 65 лет. Среди них было 29 мужчин, 51 женщина.

Группу контроля составили 15 человек соответствующего возраста и пола, не страдающих СД.

Всем пациентам выполнялось биомикроскопическое исследование сетчатки с помощью бесконтактной линзы 60 дптр. «Ultra Mag» (США). ФАГ и фотоконтроль глазного дна проводились с использованием ретинальной цифровой фундус-камеры «Carl Zeiss FF-450 plus» (Германия). Всем лицам выполнялась ОКТ сетчатки с помощью оптического когерентного томографа «Stratus OCT 3000» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), использовался протокол исследования «Macular Thickness Map». При этом выяснялись основные морфометрические параметры МО: общий объем сетчатки и ее толщина в отдельных топографических зонах (мм3 и мкм). Все исследования выполнялись с периодичностью в 3 месяца. При появлении минимальных офтальмоскопических признаков ДМО выполнялась ФАГ.

Результаты и обсуждение

К концу срока наблюдения манифестация ДМО была отмечена в 68 глазах (44 больных СД). Распределение ДМО по стадиям, согласно классификации Л. И. Балашевича [1], оказалось следующим: I стадия – 38 глаз (57%), II стадия – 26 глаз (38%); III стадия – 3 глаза; IV стадия – 1 глаз. Сроки манифестации ДМО варьировали от 1,5 до 4 лет, составив в среднем 2,6±0,3 года.

Совокупность глаз с наличием ДМО составила основную группу (68 глаз – 44 чел.). Лица, у которых к концу срока наблюдения отсутствовали проявления ДМО, составили группу сравнения (92 глаза – 53 чел.).

Ретроспективно был проведен сравнительный анализ обеих групп по исходным морфометрическим ОКТ-параметрам: общий объем (ОО) сетчатки МО, толщина сетчатки в отдельных топографических зонах МО. Результаты представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, сравнительный анализ показателей толщины сетчатки в различных топографических зонах не выявил статистически достоверной разницы между группами (р≥0,05). При сравнении средних показателей ОО отмечено, что если в группе контроля средний его показатель составил 6,98±0,07 мм3, то в группе сравнения он оказался достоверно выше – 7,21±0,12 мм3 (р≤0,05). Наиболее высоким исходный показатель ОО оказался в основной группе – 7,51±0,11 мм3 (достоверность разницы с контролем р≤0,01; с группой сравнения р≤0,05). В 75% глаз основной группы исходное значение ОО было более 7,31 мм3, в то время как в группе сравнения в 87% глаз ОО был менее 7,3 мм3 (достоверность разницы р≤0,01).

При анализе макулярных карт (рис. 1) пациентов основной группы нам удалось выявить 5 различных вариантов первичной топографической локализации ДМО.

Первый вариант – «носовой» (43% глаз), характеризуется первичным появлением локального утолщения сетчатки в носовом секторе макулярной карты. Второй вариант «перифовеальный» (равномерное распределение утолщения сетчатки вокруг фовеа) – 17% случаев. Третьим вариантом явился «височный» (в височном секторе макулярной карты) – 13% глаз. Четвертый вариант – «центральный» (формирование отека непосредственно в фовеа) – 10% глаз. Пятый вариант – «верхний» (верхний сектор макулярной карты) – 8% глаз.

Нами также были выявлены три типа прогрессирования ДМО, характерных для всех вариантов первичной локализации. Центральный тип – распространение ДМО от места первичной локализации в центр макулярной карты; периферический – распространение в периферические отделы макулы; стационарный – увеличение толщины сетчатки в зоне манифестации без значительного увеличения по площади макулярной карты.

Кроме того, обнаружены определенные закономерности в изменении остроты центрального зрения во взаимосвязи с вариантами первичной локализации и типами прогрессирования ДМО. Так, при носовом варианте первичной локализации и центральном типе прогрессирования ДМО в 60% глаз произошло значительное снижение центрального зрения в сроки до 3 месяцев (на 0,6±0,1 от исходной остроты зрения). При периферическом и стационарном типах, несмотря на прогрессирование ДМО, зрительные функции оставались стабильными до 1 года.

При перифовеальном варианте ДМО центральное зрение значительно ухудшалось при периферическом и центральном типах прогрессирования в сроки до 3-х месяцев. При стационарном типе прогрессирования ДМО острота центрального зрения была на исходном уровне не более 6 месяцев. Вероятнее всего, периферический тип распространения при исходной перифовеальной локализации является источником наиболее тяжелой диффузной формы ДМО.

Наиболее благоприятным для центрального зрения оказал­ся височный вариант, поскольку в 80% случаев при этом развивались периферический, либо стационарный типы прогрессирования ДМО. Зрительные функции при этом оставались стабильными более 1 года. Наиболее неблагоприятным вариантом первичной локализации ДМО является, безусловно, центральный. Причем вне зависимости от типа прогрессирования ДМО, т.к. при этом исходно повреждается наиболее функционально значимая часть макулы – фовеола.

Выводы

1. При четырехлетнем наблюдении больных СД 2 с наличием факторов умеренного риска ДМО его манифестация произошла в 42,5% глаз.

2. Выявлен достоверный исходный критерий прогнозирования манифестации ДМО – показатель общего объема сетчатки макулярной области >7,31 мм3 (р≤0,01).

3. Выявлены пять вариантов первичной локализации ДМО, среди которых наиболее частым оказался носовой (43% глаз).

4. Выявлены три типа прогрессирования ДМО: центральный, периферический, стационарный. Наиболее распространенный и опасный для центрального зрения – центральный тип прогрессирования ДМО.

5. Для раннего выявления ДМО необходимо обязательное исследование объема сетчатки макулярной области методом оптической когерентной томографии всем больным СД 2 со сроками заболевания 5–7 лет.

6. Полученные данные необходимо использовать для планирования объема и сроков выполнения лазерной коагуляции сетчатки при выявлении ДМО.

Список литературы

1. Глазные проявления диабета / Л. И. Балашевич, А. С. Измайлов - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2004. - 392 с.

2. Скоробогатова Е. С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета. - М.: Медицина, 2003. - 208 с.

3. Сорокин Е. Л., Пшеничнов М. В. Оценка исходного состояния макулярной зоны у больных сахарным диабетом 2 типа при их первичном направлении на лазерное лечение по поводу диабетической ретинопатии; перспективы сохранности зрительных функций // Дальневосточный медицинский журнал - 2007. - №3. - С. 86-88.

4. Bresnick G.H. Diabetic macular edema. A review // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93, № 7. - P. 989-997.

5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 2. Treatment techniques and clinical guide lines for photocoagulation of diabetic macular edema. // Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94, № 7. - P. 761-774.

6. Fong D.S. Systemic factors and diabetic maculopathy // Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, 2000. - Dallas: AAO, 2000. - P. 139-142,

7. Olk R.J. Modified grid argon laser photocoagulation for diffuse macular edema. // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93. - P. 938-950.

8. Stephanson E. Pathophysiology of diabetic macular edema (DME) // 10-th Meeting of EASDEC, 2000. - Abstrakts. - P. 3.


Об авторах

Е Л Сорокин
Хабаровский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий», Хабаровск


М В Пшеничнов
Хабаровский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий», Хабаровск


Для цитирования:


Сорокин Е.Л., Пшеничнов М.В. Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2008;11(3):18-19. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5352

For citation:


Sorokin E.L., Pshenichnov M.V. Znachenie morfometricheskikh parametrov setchatki v prognozirovanii debyuta diabeticheskogo makulyarnogo oteka u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Diabetes mellitus. 2008;11(3):18-19. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5352

Просмотров: 68


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)