Распространенность диабетической ретинопатии и катаракты у взрослых больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Диабетическая ретинопатия (ДР) – это микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), в основе развития которого лежит поражение сосудов сетчатки с последующими изменениями на глазном дне в виде микроаневризм, кровоизлияний, твердых и мягких экссудативных очагов, появления новообразованных сосудов, отслойки сетчатки и развития вторичной рубеозной глаукомы [1].

ДР является одним из самых распространенных и серьезных сосудистых осложнений СД и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения [2, 3, 4]. По данным зарубежных авторов распространенность ДР у больных СД составляет 30–60%, из них 3–10% приходится на пролиферативную стадию ДР. При СД 1 относительный риск развития ДР в 1,79 раз выше, чем при СД 2 [5]. Имеется строгая зависимость между длительностью СД и распространенностью ДР. У больных с СД 1 через 5–7 лет от начала заболевания клинические симптомы ДР обнаруживают в 15–20% случаев, через 10 лет – в 50–60%, а через 30 лет почти у всех больных. При СД 2 в связи с поздней диагностикой заболевания клинические признаки ДР регистрируются уже при выявлении СД в 15–30% случаев, через 10 лет – в 50–70%, а через 30 лет – более чем у 90% больных [6, 7, 8].

Согласно современной классификации выделяют 5 стадий ДР: непролиферативная (ДР I), препролиферативная (ДР II), пролиферативная (ДР III), суб- или тотальная отслойка сетчатки (ДР IV), диабетическая ретинопатия и вторичная неоваскулярная глаукомa (ДР V). ДР I является начальной и обратимой стадией изменения сосудов на глазном дне у больных СД, для которой характерны микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты и макулопатия. Неудовлет­ворительная компенсация углеводного обмена с частыми гипо- и гипергликемиями, артериальная гипертония (АГ) приводят к прогрессированию осложнения и развитию ДР.

Другим осложнением, которое приводит к потере зрения, является катаракта. Она характеризуется помутнением прозрачных сред хрусталика, которое у больных СД быстро прогрессирует и приводит к резкому снижению зрения, составляя 50% слепоты во всем мире. Около 20% больных, перенесших оперативное лечение катаракты, имеют СД [9].

Цель настоящего исследования – изучить распространенность диабетической ретинопатии и катаракты (ДК) у больных СД с учетом их стадии на момент выявления и определить соотношение новых случаев этих осложнений с уже диагностированным.

Материалы и методы

В рамках федеральной целевой программы «Сахарный диабет» с использованием мобильного лечебно-диагностического модуля (далее «Диабет центра») проведено одномомент­ное эпидемиологическое исследование с целью скрининга осложнений у больных СД 1 и 2 в ряде регионов РФ. Одномоментное исследование включает в себя однократно обследуемые группы участников и проводится с целью оценки распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Объектом исследования была случайная выборка больных СД. Общее число выборки составило 4829 человек. Из них c СД 1 – 1976 человек, с СД 2 – 2853 человек. Мужчин – 1824 человек, женщин – 3029. Средний возраст больных СД 1 составил 35,6±0,3 лет, СД 2 – 60,73±0,18 лет. Для формирования выборки использовался метод случайных чисел.

Обследование глазного дна выполнялось методами прямой и обратной офтальмоскопии. Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAc1) проводилось с использованием автоматического анализатора «DS5 Glycomat», фирмы Drew Scientific (Великобритания); уровня альбуминурии – на лабораторном анализаторе «NycoCard Reader II», фирмы Axis-Shield (Норвегия); уровня общего холестерина (общХЛ) с использованием анализатора «Рефлотрон Плюс», фирмы Roche (Швейцария). Статистический анализ результатов исследования выполняли с применением пакета прикладных программ STATISTICA, фирмы StatSoft Inc. (США).

Результаты и их обсуждение

I. Распространенность диабетической ретинопатии

В результате проведенного исследования показатель распространенности ДР среди больных СД составил 45,8%. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в других странах, распространенность ДР среди больных СД в США составляет 33,2%, Японии – 34,5%, Германии – 16,1%, Великобритании – 33,6%, [10, 11, 12, 13]. При СД 1 его значение было достоверно выше, чем при СД 2 и составило 57,7% (при СД 2 – 37,6%, р ≤ 0,039). При сравнительном анализе с данными популяционных исследований, проведенных в других странах, распространенность ДР при СД 1 в России ниже, чем в США и Швеции, но выше, чем в Италии и Новой Зеландии [14, 15, 16, 17]. При СД 2 полученные нами данные распространенности ДР были более высокими, чем в США, Франции и Австралии [18, 19, 20].

Показатель распространенности ДР у женщин оказался выше, чем у мужчин (44,5% и 42,9% соответственно, р≤0,0002). При длительности заболевания менее 5 лет 5,0% и 12,1% больных СД 1 и 2 (соответственно) имели ДР (рис. 1). Полученные данные существенно не отличаются от данных зарубежных авторов [21, 22]. В нашем исследовании, так же как и в исследованиях, проведенных в других странах, был отмечен рост распространенности данного осложнения с увеличением длительности СД [23]. Так, при длительности СД 1 от 10 до 14 лет распространенность ДР составила 59,3% и увеличилась до 88,5% при длительности заболевания более 15 лет. Аналогичная тенденция прослеживалась и при СД 2. Так, 45,3% больных СД 2 имели ДР при длительности заболевания 10–14 лет и 68,3% при длительности более 15 лет. Слепота на один или оба глаза вследствие ДР (ДР IV, ДР V) в 1,7 раза чаще наблюдалась у больных СД 1 (при СД 1 – 2,4%, при СД 2 – 0,3%, р≤0,007).

С целью оценки степени компенсации углеводного обмена обязательным этапом обследования больных СД было определение уровня HbA1c. Средний уровень HbA1c у больных с ДР составил 9,6±0,07%, без ДР – 8,7±0,06% (табл. 1). При хорошей компенсации углеводного обмена (уровень HbA1c≤7,0%) показатель распространенности ДР составил 20,1%, тогда как у больных с неудовлетворительной компенсацией (уровень HbA1c≥7,1%) его значение достигло 51,4% (р≥0,05). Не было найдено достоверных различий в распространенности диабетической нефропатии (ДН) среди больных с ДР и без ДР (56,4% у больных с ДР и 29,9% у больных без ДР, р≥0,05). 33,9% больных с ДР имели микроальбуминурию (МАУ), а в группе больных без ДР распространенность МАУ составила 25,1% (р≤0,01).

Артериальная гипертония (АГ) и дислипопротеидемия (ДЛП) играют существенную роль в прогрессировании сосудистых осложнений СД. В ходе исследования установлено, что показатели распространенности АГ, инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения среди больных с ДР составили 73,4%; 7,4%; 5,3% соответственно и были выше, чем у больных без признаков ДР – 66,1%; 6,2%; 4,6% соответственно (р≤0,001). Существенных различий в распространенности ДЛП не выявлено, и ее значение составило 30–32% в обеих группах.

Доля новых случаев ДР, выявленных при скрининге у больных СД составила 65%. При СД 2 это значение превышало таковое при СД 1 (74,4% и 55,3% соответственно, р≤0,04). Из числа больных с новыми случаями ДР основной процент приходился на раннюю стадию этого осложнения – ДР I (при СД 1 типа – 61,6%, при СД 2 – 69,5%). При этом у 16,1% и 6,3% больных с СД 1 и СД 2 соответственно, при скрининге была впервые установлена ДР III (рис. 2).

Распространенность ДР I у взрослых больных СД составила 29,2%. При СД 1 ее значение выше, чем при СД 2 (33,9% при СД 1 и 26,0% при СД 2). Начальные изменения на глазном дне имели 63,8% взрослых больных СД и ДР. В группе больных с ДР показатель распространенности непролиферативной стадии при СД 2 составил 69,2%, а при СД 1 – 58,7% (р≤0,008) (рис. 3). При длительности заболевания менее 5 лет ДР I была установлена у 4,1% больных СД 1 и 8,8% больных СД 2, с увеличением длительности СД распространенность ДР I тоже увеличилась, так, при длительности 5–9 лет ее значение составило 15,8% у больных СД 1 и 17,9% у больных СД 2, 10–14 лет – 45,3% у больных СД 1 и 33,6% у больных СД 2, 15 лет и более – 51,5% у больных СД 1 и 42,9% у больных СД 2. Показатель распространенности ДР I при СД достоверно выше у женщин, чем у мужчин – (женщин – 30,1%, мужчин – 27,6%, р≤0,001).

Распространенность ДР II у больных СД составила 10,1%. У больных СД 1 ее значение достоверно выше, чем у больных СД 2 (11,9% при СД 1 и 8,9% при СД 2). Препроли­феративная стадия имелась у 22,1%. В этой группе больных показатель распространенности ДР II при СД 2 составил 20,7% и был достоверно выше, чем при СД 1 – 23,7% (р≤0,002). ДР II была установлена у 0,5% и 3,0% больных СД 1 и СД 2 с длительностью заболевания 5 лет. Ее распространенность увеличивалась с длительностью СД как у больных СД 1, так и 2, и достигла 44,5% и 18,2% (соответственно) при длительности заболевания более 15 лет. Показатель распространенности ДР II при СД 1 был выше у мужчин и составил 12,1%, (у женщин – 8,8%, р≤0,003), при СД 2 ДР II чаще встречалась у женщин – 9,0%, чем у мужчин – 8,6% (р≤0,0001).

Распространенность ДР III составила 7% у взрослых больных СД. Ее значение при СД 1 было достоверно выше, чем при СД 2 (12,6% при СД 1 и 3,1% при СД 2, р≤0,035). Среди больных с ДР 15,2% имели пролиферативную стадию. В этой группе больных при СД 1 распространенность ДР III составила 21,8%, при СД 2 8,2% (р≤0,029). В дебюте заболевания и в течение первых 5 лет распространенность ДР III достаточно низка и составила 0,3% у больных СД 1 и у больных СД 2. С увеличением длительности СД возрастала доля больных, имеющих необратимые стадии ДР. Так, при СД 1 длительностью 5–9 лет, 10–14 лет, более 15 лет распространенность ДР III составила 1,1%; 4,6%; 25,0% соответственно. При СД 2 1,2% (длительность заболевания 5–9 лет); 2,1% (10–14 лет) и 8,3% (более 15 лет). Показатель распространенности ДР III был достоверно выше у женщин, чем мужчин. При СД 1 11,3% женщин и 9,7% мужчин имели ДР III (р≤0,001), при СД 2 3,4% женщин и 2,3% мужчин (р≤0,001).

При анализе зависимости распространенности ДР с учетом стадий и степени компенсации углеводного обмена было установлено, что распространенность всех стадий ДР достоверно выше при уровне HbAc1≥7,1%, чем при HbAc1≤7,0% (р≤0,02). Так, распространенность ДР I составила 32,3%, ДР II – 11,6%, ДР III – 8,2% при HbAc1≥7,1% и 13,8%; 4,0%; 2,6% (соответственно) при HbAc1≤7,0%.

II. Распространенность диабетической катаракты

Распространенность ДК среди взрослых больных СД составила 30,6%. При СД 1 ее значение было выше, чем при СД 2 (32,6% при СД 1 и 29,2% при СД 2, р≤0,001) и находилось в прямой зависимости от длительности СД. Так, при СД 1 с длительностью менее 5 лет, 6–9 лет, 10–14 лет и более 15 лет ДК была установлена у 8,9%, 13,1%, 28,1% и 51,5% больных соответственно. При СД 2 длительностью менее 5 лет уже 23,5% больных имели ДК, 15 лет и более – 39,7% больных. В ходе исследования было установлено, что 30,9% женщин и 27,4% мужчин с СД имели ДК (р≤0,001). При СД 1 распространенность ДК в 1,4 раза была выше у женщин, чем у мужчин (женщины – 34,7%, мужчины – 24,6%, р≤0,01), тогда как при СД 2 ДК имели 30,8% мужчин и 28,4% женщин (р≤ 0,001).

Достоверных различий в показателях распространенности ДК у больных с ДР и без ДР найдено не было и их значение составило 42,4% у больных с ДР и 19,5% у больных без ДР.

80,35% больных СД и ДК имели неудовлетворительный контроль гликемии – уровень HbAc1 при среднем значении составил 9,32±0,06%.

Распространенность АГ, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения у больных с ДК была выше, чем у больных без ДК и составила 77,5%; 8,1%; 5,6% соответственно (у больных без ДК – 65,9%, 6,1%, 4,6% соответственно, р≤0,01).

Заключение

Таким образом, полученные данные предполагают в качестве профилактики ДР, нормализацию следующих факторов: компенсацию углеводного и липидного обменов, нормализацию АД и главное – выявление ДР на более ранних стадиях для проведения своевременной и адекватной лазерной коагуляции сетчатки и хирургического лечения (удаления катаракты, витроэктомия и др.).

Выводы

1. Показатель распространенности ДР у больных СД 1 составил 57,6% и был достоверно выше, чем у больных СД 2 – 37,6%. При этом распространенность ДР III выше при СД 1, а начальной стадии ДР I при СД 2.

2. Показатель распространенности ДК среди больных СД составил 30,6%, и его значение при СД 1 было достоверно выше, чем при СД 2.

3. Доля новых случаев ДР I, выявленных при скрининге, от общего числа больных с ДР, составила 34,1% при СД 1 и 51,7% при СД 2; это свидетельствует о том, что выявление данного осложнения на ранней стадии проводится не в полном объеме, особенно у больных СД 2.

4. 77% обследованных больных находились в хронической декомпенсации углеводного обмена и показатели распространенности всех стадий ДР были достоверно выше среди больных с неудовлетворительным уровнем HbAc1. Нарушение липидного обмена было выявлено у 32% больных, артериальная гипертония – у 69%.