Концепция интенсивной стартовой терапии сахарного диабета 2 типа

Достижение целевых значений гликемии остается сложной задачей для большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Во многих случаях это обусловлено несоблюдением режима терапии пациентом, недостаточным самоконтролем, несвоевременной интенсификацией терапии. Однако эти сложности сопровождали пациентов во все времена и даже появление за последние 15 лет новых классов препаратов не изменило долю лиц, имеющих оптимальный уровень целевого гликированного гемоглобина< 7%.

Тактика лечения СД2 заключается в постепенном наращивании числа препаратов от моно- к комбинированной терапии и затем назначению препаратов инсулина. При этом, несмотря на высокую долю пациентов не в целевом значении гликемии, большинство пациентов в течение первых 5-8 лет терапии получают терапию только одним препаратом. Поэтому назрела необходимость совершить тактический переход от монотерапии в дебюте СД2 к комбинированной терапии. В данной статье приводятся обоснования для такого перехода, предлагаются способы противодействия клинической инерции и увеличения числа пациентов в целевом диапазоне гликемии. Также приводится анализ вариантов комбинированной сахароснижающей терапии в дебюте СД2.

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. — М.: Российская ассоциация эндокринологов; 2022.

2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Supplement_1):S183–S215. doi: https://doi.org/10.2337/dc26-S009

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Эпидемиология и ключевые клинико-терапевтические показатели сахарного диабета в Российской Федерации в разрезе стратегических целей Всемирной организации здравоохранения // Сахарный диабет. — 2025. — Т. 28. — №1. — C. 4–17. doi: https://doi.org/10.14341/DM13292

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010–2022 гг. // Сахарный диабет. — 2023. — Т. 26. — №2. — С. 104–123. doi: https://doi.org/10.14341/DM13035

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Сухарева О.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 12-й выпуск // Сахарный диабет. — 2025. — Т. 28. — №5S. — С. 1–175. doi: https://doi.org/10.14341/DM20255S

6. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019;394(10208):1519–1529. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2

7. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa012512

8. Cahn A, Wiviott SD, Mosenzon O, et al. Association of Baseline HbA1c With Cardiovascular and Renal Outcomes: Analyses From DECLARE-TIMI 58. Diabetes Care. 2022;45(4):938–946. doi: https://doi.org/10.2337/dc21-1744

9. Raz I, Mosenzon O, Bonaca MP, et al. DECLARE-TIMI 58: Participants’ baseline characteristics. Diabetes Obes Metab. 2018;20(5):1102–1110. doi: https://doi.org/10.1111/dom.13217

10. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

11. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–4140. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127. doi: https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008

13. Harrington JL, de Albuquerque Rocha N, Patel KV, et al. Should Metformin Remain First-Line Medical Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Atherosclerotic Cardiovascular Disease? An Alternative Approach. Curr Diab Rep. 2018;18(9):64. doi: https://doi.org/10.1007/s11892-018-1035-z

14. Бабенко А.Ю., Мосикян А.А., Макаренко И.Е., и др. Анализ эффективности и безопасности эвоглиптина по сравнению с ситаглиптином при добавлении к монотерапии метформином в русско-корейской популяции. Результаты исследования ЭВОКОМБИ // Сахарный диабет. — 2018. — Т. 21. — №4. — С. 241–254. doi: https://doi.org/10.14341/DM9586

15. Kim G, Lim S, Kwon HS, et al. Efficacy and safety of evogliptin treatment in patients with type 2 diabetes: A multicentre, active-controlled, randomized, double-blind study with openlabel extension (the EVERGREEN study). Diabetes Obes Metab. 2020;22(9):1527–1536. doi: https://doi.org/10.1111/dom.14061

16. Park SH, Jeong HE, Oh IS, et al. Cardiovascular safety of evogliptin in patients with type 2 diabetes: A nationwide cohort study. Diabetes Obes Metab. 2021;23(6):1232–1241. doi: https://doi.org/10.1111/dom.14330

17. Moon JS, Park IR, Kim HJ, et al. Efficacy and Safety of Evogliptin Add-on Therapy to Dapagliflozin/Metformin Combinations in Patients with Poorly Controlled Type 2 Diabetes Mellitus: A 24-Week Multicenter Randomized Placebo-Controlled Parallel-Design Phase-3 Trial with a 28-Week Extension. Diabetes Metab J. 2023;47(6):808–817. doi: https://doi.org/10.4093/dmj.2022.0387

18. Han E, Huh JH, Lee EY, et al. Efficacy and safety of evogliptin in patients with type 2 diabetes and non-alcoholic fatty liver disease: A multicentre, double-blind, randomized, comparative trial. Diabetes Obes Metab. 2022;24(4):752–756. doi: https://doi.org/10.1111/dom.14623