Ипраглифлозин улучшает состояние печени у пациентов с сахарным диабетом с неалкогольной жировой болезнью печени

СОКРАЩЕНИЯ:

• НЯ — нежелательное явление;
• АЛТ — аланинаминотрансфераза;
• АСТ — аспартатаминотрансфераза;
• ИМТ — индекс массы тела;
• КТ — компьютерная томография;
• КОНТР — контрольная группа;
• ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание;
• FIB-4 — индекс фиброза 4;
• ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1;
• ГГТ — гамма-глутамилтранспептидаза;
• HbA_1c — гликированный гемоглобин (A1c);
• ИПР — группа лечения ипраглифлозином;
• M2BPGi — изомер Mac2-связывающего белка гликозилирования;
• НАБЖП — неалкогольная жировая болезнь печени;
• NAS — шкала оценки активности НАБЖП;
• НАСГ — неалкогольный стеатогепатит;
• РКИ — рандомизированное контролируемое исследование;
• иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера 2-го типа.

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) в общей популяции составляет соответственно около 25% и 5%, и эти показатели растут [1]. Кроме того, согласно прогнозам, к 2030 г. экономическая нагрузка, связанная с НАЖБП, увеличится в два раза [2][3], однако эффективных препаратов для лечения этого заболевания пока не существует. НАЖБП тесно связана с сахарным диабетом (СД). Распространенность СД среди пациентов с НАЖБП составляет 23%, а среди пациентов с НАСГ — 47% [4]. Согласно результатам одного недавнего метаанализа, у пациентов с НАЖБП риск развития СД 2 типа (СД2) в два раза выше, чем у лиц без НАЖБП [5]. Кроме того, результаты эпидемиологических исследований показывают, что нарушение метаболизма глюкозы и/или СД у лиц с НАБЖП ассоциированы с прогрессированием фиброза печени и повышенной частотой гепатоцеллюлярного рака [6]. Сочетание СД и НАЖБП ускоряет прогрессирование обоих заболеваний, усугубляет поражение печени, повышает общую смертность, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [7][8].

Недавние исследования показали, что тяжесть фиброза печени служит наиболее значимым независимым фактором риска смерти и осложнений со стороны печени при НАЖБП [8][9]. В связи с этим фиброз печени следует рассматривать в качестве основного исследуемого показателя в ходе клинических исследований потенциальных лекарственных препаратов. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) — это гипогликемические препараты, снижающие уровень глюкозы в крови за счет ингибирования реабсорбции глюкозы в почках. Результаты клинических исследований «EMPA-REG OUTCOME», «CANVAS» и соответствующих субанализов показали, что иНГЛТ-2 эмпаглифлозин и канаглифлозин снижают риск ССЗ и улучшают почечные исходы у пациентов с СД [10–12]. В результате профессиональные сообщества Америки и Европы пришли к общему мнению о приоритетном использовании иНГЛТ-2 у пациентов с СД2, когда модификация образа жизни и лечение метформином не обеспечивают достаточный гликемический контроль [13]. Также имеются данные о влиянии иНГЛТ-2 на НАЖБП. Так было продемонстрировано уменьшение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), стеатоза печени и фиброза печени на основании расчета индекса фиброза 4 (FIB-4) [14][15], однако до настоящего времени не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, направленных на оценку изменений в печени. В частности, важно установить, уменьшают ли иНГЛТ-2 степень фиброза печени, который, как известно, является наиболее значимым фактором риска смертельного исхода у пациентов с НАЖБП. В связи с этим нами проведено рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), направленное на оценку влияния ипраглифлозина на патологические изменения печени, а также на гликемический контроль и жировую массу у пациентов с СД2 в сочетании с НАЖБП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

Для участия в исследовании в период с августа 2015-го по сентябрь 2017 гг. в семи медицинских центрах Японии набирали пациентов с СД2, у которых в течение последних 6 месяцев клинически и с помощью биопсии печени (первая биопсия печени) была диагностирована НАЖБП.

Критериями включения в исследование были:

1) возраст 20–80 лет;

2) гистологический диагноз НАЖБП, поставленный назначенным в рамках исследования патологоанатомом;

3) концентрация гемоглобина А1с (HbA_1c)>6,0%;

4) отсутствие приема иНГЛТ-2, пиоглитазона, аналога рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) или инсулина;

5) стеатоз >5% паренхимы печени при биопсии, выполненной исходно.

Критерии, исключающие участие в исследовании:

1) наличие тяжелых осложнений СД, включая тяжелую диабетическую нефропатию (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²) [16] и/или диабетическую ретинопатию более тяжелой стадии, чем простая диабетическая ретинопатия;

2) СД 1 типа (СД1);

3) тяжелое ССЗ в анамнезе, в том числе ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт мозга и/или заболевания периферических сосудов;

4) наличие этиологических факторов, указывающих на другое заболевание печени, в частности регулярное употребление алкоголя (>30 г/сут и >210 г/нед. у мужчин и >20 г/сут и >140 г/нед. у женщин), наличие поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита C, изменение концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке;

5) аутоиммунное заболевание печени, лекарственное токсическое поражение печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова.

Протокол исследования был утвержден комитетами по этике клинических исследований каждого учреждения и Сертифицированным экспертным советом клиники Университета Саги в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 1975 г. с поправками 2013 г., рекомендациями CONSORT 2010 г. и Законом Японии о клинических исследованиях. Краткое содержание протокола исследования и результаты зарегистрированы в регистре клинических исследований UMIN (UMIN000015727) и Японском регистре клинических исследований (jRCTs071180069). Все участники дали письменное информированное согласие.

Дизайн исследования

В ходе этого многоцентрового открытого РКИ сравнивали результаты применения в течение 72 недель ипраглифлозина в дозе 50 мг один раз в сутки (группа ИПР) с результатами контрольной группы (КОНТР), участники которой модифицировали образ жизни, включая диету и уровень физической нагрузки и/или принимали противодиабетические препараты, за исключением иНГЛТ-2, пиоглитазона и арГПП-1 (рис. 1). Рандомизация была выполнена таким образом, чтобы группы были сопоставимы по уровню HbA_1c и индексу массы тела (ИМТ). После первой биопсии печени и на протяжении всего исследования пациенты продолжали антидиабетическую терапию, за исключением случаев с недостаточным гликемическим контролем, когда уровень HbA_1c превышал 7,0%. В этих случаях допускалось применение дополнительного противодиабетического препарата, за исключением иНГЛТ-2, пиоглитазона и арГПП-1. В группе ИРП пациенты продолжали следовать диете, режиму физической активности и принимать препараты в течение всего периода исследования.

Исследуемым показателем №1 был гликемический контроль и показатели жировой массы, исследуемым показателем №2 было состояние печени (в том числе изменения морфологических показателей между первой и второй биопсиями). Из анализа показателя №1 были исключены 3 участника группы ИПР из-за развившегося рака желудка, который был зарегистрирован как нежелательное явление (НЯ) (см. подраздел «Безопасность»), отзыва информированного согласия и неявки на контрольное исследование, а также 2 участника контрольной группы из-за неявки на контрольные исследования. Из анализа показателя №2 были исключены 3 участника из группы ИПР из-за отказа от проведения биопсии печени или неявки на контрольные исследования, а также 1 участник из контрольной группы, который начал принимать антиагрегант после коронарного стентирования (см. подраздел «Безопасность»). Таким образом, показатель №1 удалось оценить у 24 участников в группе ИПР и у 26 участников контрольной группы, показатель №2 — у 21 участника в группе ИПР и у 25 участников контрольной группы. Безопасность вмешательств оценивали у всех участников.

Физикальное исследование и биохимические показатели сыворотки крови

В образцах венозной крови, взятых утром натощак, определяли уровень тромбоцитов, концентрацию глюкозы в плазме натощак, активность печеночных ферментов, общий билирубин, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, креатинин, С-пептид, ферритин и HbA_1c. Все анализы выполняли стандартными методами. Инсулинорезистентность оценивали с использованием гомеостатической модели (HOMA-IR) по формуле (инсулин натощак [МЕ/мл] x глюкоза крови натощак [мг/дл]/450) [17]. Домен 7s коллагена IV типа определяли с помощью изотопного иммунологического анализа [18]. Изомер гликозилирования Mac-2-связывающего белка (M2BPGi) определяли с помощью иммунологического анализа с использованием антител к гликанам [19]. Все лабораторные исследования проводили в лаборатории SRL Co. Ltd. (Токио, Япония). Площадь подкожного жира (см²) и площадь висцерального жира (см²) измеряли на уровне пупка по данным компьютерной томографии (КТ) с использованием программы Fat Scan (N2 System Co., Япония) [20].

Оценка морфологических изменений

Участникам исследования выполняли биопсию печени с использованием иглы 16G под ультразвуковым контролем. Все полученные биоптаты имели длину не менее 20 мм. Срезы биоптатов печени окрашивали гематоксилином и эозином, а также азаном по Гейденгайну. Препараты исследовали два опытных патологоанатома (M.K. и S.A.), специализирующихся на диагностике заболеваний печени. Клинические данные этим патологоанатомам не предоставляли, однако они были осведомлены о распределении участников в соответствующие группы. Оба специалиста параллельно исследовали каждый препарат, обсуждали оценку и согласовывали диагноз. На начальном этапе исследования патологоанатомы изучили все срезы для проверки соответствия критериям включения. На заключительном этапе все срезы были исследованы повторно без указания на их принадлежность к исходным или итоговым образцам. Стеатоз печени, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов оценивали по шкале активности НАЖБП (NAS) [21]. Фиброз печени классифицировали в соответствии с критериями Kleiner et al. [21] и Brunt et al. [22]. Распространенность стеатоза оценивали по четырехбалльной шкале от 0 до 3 (0 баллов — <5% площади биоптата; 1 балл — 5–33%; 2 балла — 34–66%; 3 балла — >66%). Выраженность фиброза оценивали по пятибалльной шкале от 0 до 4 (стадия 0 — отсутствие фиброза; стадия 1 — перисинусоидальный или перипортальный фиброз; стадия 2  — перисинусоидальный и портальный/перипортальный фиброз; стадия 3 — мостовидный фиброз; стадия 4 — цирроз). Диагноз НАЖБП устанавливали при распространенности стеатоза, соответствующей 1 баллу и выше. НАЖБП типа 3 или 4 рассматривали как НАСГ в соответствии с классификацией Маттеони [23]. В соответствии с рекомендациями Администрации США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (https://www.fda.gov/media/119044/download), разрешением НАСГ считали отсутствие стеатогепатита, 0–1 балл по шкале NAS для воспаления, 0 баллов для баллонной дистрофии и любое значение для стеатоза при условии отсутствия прогрессирования фиброза. НАЖБП 1 и 2 типов рассматривали как поражение печени без НАСГ. На основании этих критериев у 10 участников группы ИПР и 12 участников контрольной группы исходно был исключен НАСГ. Эти участники были включены в анализ исследуемого показателя №2. Случаи фиброза без баллонной дистрофии печени рассматривали как «неклассифицированную НАЖБП». К этой категории исходно были отнесены два участника (1 участник в группе ИПР с оценкой стеатоза 1 балл, воспалением 0, баллонной дистрофией 0, фиброзом 1‑й стадии; 1 участник в контрольной группе с оценкой стеатоза 1 балл, воспалением 0, баллонной дистрофией 0, фиброзом 2‑й стадии). Этих участников включили в анализ исследуемого показателя №2. У двух участников с циррозом, у которых ранее по данным биопсии ранее была диагностирована НАЖБП и которые наблюдались в учреждениях здравоохранения по месту жительства, имелась нулевая оценка стеатоза (так называемый «выгоревший» НАСГ). После подтверждения диагноза патологоанатомом, участвующим в исследовании, и руководителем исследования (K.A.), а также согласования с лечащим врачом и пациентом, этих участников включили в исследование.

Оценки безопасности

Данные по безопасности собирали на протяжении всего периода исследования — от момента рандомизации до 30 дней после завершения лечения. Для оценки использовали результаты лабораторных и физикальных исследований, а также данные о НЯ. НЯ и их тяжесть учитывали в соответствии с Общими терминологическими критериями нежелательных явлений (https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm).

Статистический анализ

Размер выборки для исследуемого показателя №1 был рассчитан на основе данных предыдущего исследования ипраглифлозина [24]. Предполагалось, что изменение уровня HbA_1c относительно исходного состояния в группе ИПР составит –0,76±0,69%, а в контрольной группе — и 0±0,98%. При мощности 80% и двустороннем уровне значимости 0,05, расчетное число пациентов на группу составило n=21. Сравнение групп по исходным характеристикам проводили с использованием критерия хи-квадрат (для категориальных переменных) и t-критерия Крамера-Уэлча. С помощью t-критерия Крамера-Уэлча сравнивали изменения непрерывных данных относительно исходного уровня между группами, а также показатели биопсии печени при оценке исследуемого показателя №2. Для сравнения парных непрерывных данных использовали одновыборочный t-критерий. Для оценки изменений HbA_1c за период исследования использовали модель смешанных эффектов с учетом исходных значений HbA_1c, ИМТ и приема противодиабетических препаратов. Все статистические анализы выполняли с использованием языка R версии 3.6.1. Для анализа модели смешанных эффектов применяли пакет lmerTest 3.1-1. Различия считали статистически значимыми при двустороннем уровне значимости P<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические характеристики и исходные показатели

Исходные характеристики участников для оценки показателя №1 кратко представлены в табл. 1; все данные приведены в доп. табл. S1. Между группами не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, ИМТ, а также наличию сопутствующих заболеваний, связанных с образом жизни. В контрольной группе уровень общего холестерина была выше, чем в группе ИПР, однако статистически значимых различий по уровням ЛПВП и ЛПНП не имелось. Также между группами не было статистически значимых различий по концентрации глюкозы натощак и уровню HbA_1c. В исследовании участвовали пациенты с фиброзом печени разной стадии, однако статистически значимых различий между группами по этому показателю не было. Кроме того, группы не различались по площадям висцерального и абдоминального подкожного жира. Исходные характеристики для исследуемого показателя №2 представлены в доп. табл. S2; они аналогичны характеристикам для показателя №1. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения сопутствующих заболеваний, связанных с образом жизни, в частности СД, дислипидемии и артериальной гипертензии, перечислены в доп. табл. S3.

Влияние ипраглифлозина на жировую массу и гликемический контроль у пациентов с НАЖБП

При анализе исследуемого показателя №1 группы сравнивали по изменению гликемического контроля, ИМП и площади жировой ткани относительно исходного уровня (рис. 2). В группе ИПР в ходе исследования отмечалось статистически значимое снижение HbA1c, тогда как в контрольной группе уровень HbA1c не изменился по сравнению с исходным состоянием (рис. 2А). Модель смешанных эффектов показала, что прием ипраглифлозина был статистически значимым фактором, ассоциированным со снижением концентрации HbA_1c (логарифм отношения шансов = –0,311, Р=0,01), а единственным значимым корректирующим фактором был исходный уровень HbA_1c (логарифм отношения шансов = 0,992, Р<0,01). В группе ИПР также установлено статистически значимое снижение концентрации глюкозы натощак спустя 12 нед., однако на этой временной точке статистически значимых различий между группами не было (рис. 2В). В группе ИПР наблюдалось статистически значимое снижение ИМТ, площади висцерального и подкожного жира (рис. 2С–E). Более того, в группе ИПР снижение ИМТ (через 24, 28 и 72 нед.) и площади висцерального жира (через 48 и 72 нед.) было статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Следует отметить, что в группе ИПР также в большей степени снижалась концентрация ферритина в сыворотке в первые 12, 24 и 48 нед. исследования. Эти эффекты ипраглифлозина на гликемический контроль, жировой обмен и концентрацию ферритина также продемонстрированы в анализе исследуемого показателя №2 (доп. рис. S1).

Влияние ипраглифлозина на патогенез НАЖБП

При анализе исследуемого показателя №2 оценивали изменения активности печеночных ферментов, сывороточных маркеров фиброза и патологических изменений печени. В группе ИПР активность аспартатаминотрансферазы (АСТ), АЛТ и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) были статистически значимо ниже по сравнению с исходным уровнем, тогда как в контрольной группе изменения не были статистически значимыми (рис. 3А–С). Установлены статистически значимые различия между группами по изменению активности ГГТ через 24, 48 и 72 нед. исследования. Статистически значимой разницы в изменении концентрации общего билирубина между группами не установлено (рис. 3D). В отношении сывороточных маркеров фиброза статистически значимых различий изменений изомера Mac2-связывающего белка (M2BPGi) не обнаружено (рис. 3Е), но отмечено снижение содержания домена 7s коллагена IV типа — в группе ИПР через 24 и 72 нед. исследования, а также в контрольной группе через 48 нед., которое, однако, исчезло к 72 нед. (рис. 3F).

Изменения патоморфологических показателей

Изменения патоморфологических показателей отражены на рис. 4. В группе ИПР доля пациентов, у которых произошло уменьшение выраженности баллонной дистрофии хотя бы на один балл спустя 72 нед. лечения составила 52,4% (11 из 21), уменьшение хотя бы на одну стадию фиброза — 57,1% (12 из 21), что было статистически значимо больше, чем в контрольной группе (24% [ 6 из 25] для баллонной дистрофии, P=0,02; 16% [ 4 из 25] для фиброза, P=0,01) (рис. 4C, D). По степени стеатоза или воспаления статистически значимых различий между группами не установлено (рис. 4А, В). При анализе индивидуальных компонентов индекса NAS и стадии фиброза после исключения пациентов с баллом 0 или стадией 0 (доп. рис. S2) выраженность баллонной дистрофии у всех пациентов (11 из 11) в группе ИПР оказалась минимум на один балл ниже, в то время как в контрольной группе такое снижение установлено у 46,2% (6 из 13) участников (Р=0,02) (доп. рис. S2C). В группе ИПР у 70,6% (12 из 17) участников с фиброзом выше 1‑й стадии произошла регрессия фиброза минимум на одну стадию. В контрольной группе такое изменение установлено только у 22,2% (4 из 18) пациентов (Р=0,01) (доп. рис. S2D). Изменения каждого из компонентов шкалы оценки активности НАБЖП (NAS) и стадии фиброза представлены в доп. табл. S4. Соотношения между изменениями гликемического контроля или ИМТ и баллом баллонной дистрофии или стадией фиброза представлены на доп. рис. S3. Ни у одного из участников в группе ИПР с улучшением гликемического контроля или уменьшением ИМТ не наблюдалось ухудшения балла баллонной дистрофии или стадии фиброза, в то время как у нескольких участников контрольной группы эти морфологические изменения усугубились, несмотря на улучшение гликемического контроля и снижение ИМТ.

Итоговые патоморфологические изменения, стратифицированные по наличию и отсутствию НАСГ на исходном уровне, представлены на рис. 5. В группе ИПР ни у одного из участников не развился НАСГ, тогда как в контрольной группе НАСГ развился у 33,3% пациентов.

Кроме того, в группе ИПР у 66,7% участников с НАСГ при исходном обследовании отмечена регрессия НАСГ без прогрессирования фиброза.

Безопасность

В табл. 2 представлена информация о безопасности проводимой терапии. НЯ зарегистрированы у 22,2% участников в группе ИПР и у 46,4% участников в контрольной группе. В большинстве случаев НЯ были легкой и умеренной степени. У одного пациента в группе ИПР в ходе эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта был диагностирован рак желудка, который зарегистрирован как серьезное НЯ. У одного участника в контрольной группе при проведении компьютерной томографии (КТ) коронарных артерий выявлен стеноз коронарной артерии, что потребовало проведения чрескожного коронарного стентирования. Ни у одного из участников не развились гипогликемия, лактатацидоз, застойная сердечная недостаточность или почечная недостаточность. У двух участников из группы ИПР отмечено учащенное мочеиспускание, хотя других признаков инфекции мочевыводящих путей, ни у кого из участников ни в одной группе не было выявлено. Изменения лабораторных показателей более 2‑й степени зарегистрированы только в контрольной группе: у трех участников наблюдалось повышение уровня HbA_1c, двоим из них потребовалось назначение дополнительного противодиабетического препарата.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом многоцентровом открытом РКИ лечение пациентов с СД2 в сочетании с НАЖБП ипраглифлозином в течение 72 нед. сопровождалось улучшением гликемического контроля, снижением жировой массы и улучшением состояния печени, включая регрессию фиброза. Кроме того, ипраглифлозин уменьшал выраженность баллонной дистрофии и способствовал регрессии либо предотвращению развития НАСГ у значительной части пациентов. В период лечения ипраглифлозином зарегистрировано одно тяжелое НЯ (рак желудка), однако, судя по данным предыдущих исследований ипраглифлозина и других иНГЛТ-2 [10–12][24–26], это НЯ не связано с лечением, что подтверждает безопасность применения ипраглифлозина у пациентов с СД2 в сочетании с НАЖБП.

Несмотря на многочисленные данные о влиянии иНГЛТ-2 на печень при НАЖБП, контролируемых исследований, в которых оценивали бы морфологию и функцию печени, не проводилось. Следует отметить, что в ряде предыдущих исследований отсутствовала контрольная группа. В неконтролируемом открытом исследовании Akuta et al. с участием 9 пациентов с НАЖБП лечение канаглифлозином в течение 24 недель сопровождалось регрессией стеатоза печени (78%), воспаления (33%), баллонной дистрофии гепатоцитов (22%) и фиброза (33%), а также нормализацией функциональных проб печени и улучшением гликемического контроля [15]. Изменения активности печеночных ферментов служили основными исследуемыми показателями в большинстве клинических исследований с применением иНГЛТ-2 у пациентов с НАЖБП. В одном из недавних метаанализов показано снижение активности АСТ, АЛТ и ГГТ у 6475 пациентов с НАЖБП, получавших канаглифлозин в течение 26–52 нед. [27]. Кроме того, применение других иНГЛТ-2 (дапаглифлозина, эмпаглифлозина или ипраглифлозина) также ассоциировалось со снижением активности печеночных ферментов [28][29]. Применение методов визуализации, в частности КТ и протонной магнитно-резонансной спектроскопии, подтвердило влияние иНГЛТ-2 на выраженность стеатоза у пациентов с НАЖБП. Лечение дапаглифлозином [30] или лузеоглифлозином [31] в течение 24 нед. сопровождалось статистически значимым снижением выраженности стеатоза печени, оцениваемому по соотношению плотности печени к плотности селезенки на КТ. В ходе одного плацебо-контролируемого исследования с использованием для оценки стеатоза печени протонной магнитно-резонансной спектроскопии спустя 24 нед. лечения канаглифлозином отмечалось снижение внутрипеченочных запасов триглицеридов у пациентов с НАЖБП в сочетании с СД2 [32]. В настоящем исследовании также установлено статистически значимое снижение активности печеночных ферментов в группе ИПР, однако различий по степени изменений стеатоза между группами не выявлено. Это может быть связано с восстановлением запаса липидов в течение более длительного периода исследования, по сравнению с ранее проведенными исследованиями.

Также мы установили, что площадь висцерального жира, измеренная по КТ, была больше через 24 нед. лечения (рис. 2D и доп. рис. S1D). Имеются данные о том, что иНГЛТ-2 повышают аппетит у грызунов и изменяют их пищевые предпочтения, а также то, что пациенты, принимающие дапаглифлозин для лечения СД2, употребляют больше сахара [33][34]. Таким образом, не исключено, что участники в группе ИПР употребляли больше пищи, что привело к повторному набору висцерального жира к временной точке 24 нед. Это может означать, что мы пропустили лучшую временную точку для обнаружения регрессии стеатоза печени, которая могла находиться между 24 и 48 нед. Однако настоящее исследование продемонстрировало регрессию фиброза печени в результате лечения иНГЛТ-2, что является единственным морфологическим признаком, ассоциированным с прогнозом НАЖБП [8][9], однако мы не знаем, сохраняется ли это влияние дольше 72 недель и улучшает ли применение иНГЛТ-2 прогноз НАЖБП. Для ответа на эти вопросы требуются дальнейшие исследования.

Механизм улучшения показателей фиброза печени, индуцированного ипраглифлозином в этом исследовании, пока неясен. Тем не менее, улучшение гликемического контроля и снижение ИМТ, ассоциированные с приемом иНГЛТ-2 в настоящем и предыдущих исследованиях [14][15][32], могут способствовать регрессии стеатоза печени. Снижение концентрации HbA_1c и ИМТ согласуется со снижением внутрипеченочного содержания триглицеридов на фоне приема лусеоглифлозина или канаглифлозина у пациентов с НАЖБП в сочетании с СД2 [32][35]. Вместе с тем, имеются данные, указывающие на то, что иНГЛТ-2 уменьшают фиброз печени у грызунов, а также стеатоз у грызунов и людей, независимо от снижения массы тела [36][37]. Это указывает на возможное существование механизма благоприятного влияния иНГЛТ-2 на состояние печени при НАЖБП, который не зависит от изменений жировой массы. В данном исследовании не было установлено, оказывал ли иНГЛТ-2 независимое влияние на патоморфологические изменения. Это связано с небольшим количеством участников, особенно в группе ИПР, у которых наблюдалось повышение уровня HbA_1c и увеличение ИМТ (доп. рис. S3). Вместе с тем, следует отметить, что в группе ИПР уменьшение выраженности баллонной дистрофии гепатоцитов и фиброза печени отмечено у нескольких пациентов с ухудшением гликемического контроля и повышением ИМТ. Эти данные позволяют предположить, что влияние длительной терапии иНГЛТ-2 на баллонную дистрофию и фиброз более выражено, когда происходит снижение уровня HbA_1c и массы тела, однако улучшение этих метаболических показателей не обязательно. иНГЛТ-2 повышают продукцию глюкозы в печени, стимулируя глюконеогенез и гликогенолиз [38] в ответ на увеличение выделения глюкозы почками и за счет прямого стимулирования выделения глюкагона альфа-клетками островков поджелудочной железы [39]. Кроме того, в одном из недавних исследований установлено, что глюкагон стимулирует липолиз в печени и активирует печеночные митохондрии через стимуляцию рецептора инозитолтрифосфата 1 — мембранного гликопротеинового комплекса, ответственного за кальциевый сигнальный путь в митохондриях гепатоцитов [40]. Также в экспериментах на грызунах продемонстрирована стимуляция β-окисления в печени под влиянием иНГЛТ-2 [41]. Это может оказаться ключевым глюкагон-опосредованным механизмом влияния иНГЛТ-2 на печень. В настоящее время продолжается несколько клинических исследований, направленных на оценку применения комбинации агонистов глюкагоновых рецепторов и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или двойных агонистов этих рецепторов. Результаты доклинических исследований свидетельствуют о положительном влиянии этих препаратов на фиброз печени [42][43]. Таким образом, глюкагон-опосредованные эффекты иНГЛТ-2 могут способствовать их положительному влиянию на фиброз печени, а также на метаболические нарушения.

Регрессия баллонной дистрофии гепатоцитов под влиянием ипраглифлозина — еще один значимый результат данного исследования. Баллонная дистрофия представляет собой дегенеративные изменения в клетках печени, предшествующие их апоптозу. Она возникает на фоне метаболических нарушений, воспаления и расстройств кровообращения [44]. Баллонная дистрофия считается характерным признаком НАСГ, но в то же время она часто развивается и при других заболеваниях печени [22][45]. Установлено, что иНГЛТ-2 подавляют оксидативный стресс, стресс эндоплазматического ретикулума и сигнальные пути, ассоциированные с гипоксией. Это замедляет гибель и апоптоз клеток проксимальных канальцев почек in vitro и in vivo [46–48]. Однако, поскольку НГЛТ-2 не экспрессируются в гепатоцитах, регрессия баллонной дистрофии гепатоцитов, скорее всего, обусловлена непрямыми эффектами иНГЛТ-2. У пациентов с НАСГ часто имеет место перегрузка железом и гиперферритинемия [49]. У мышей с дефицитом рецепторов лептина перегрузка железом сопровождается оксидативным стрессом и активацией инфламмасом, что приводит к баллонной дистрофии гепатоцитов [50]. В нашем исследовании у пациентов из группы ИПР отмечено статистически значимое снижение концентрации ферритина в сыворотке (рис. 2F). Это позволяет предположить, что регрессия баллонной дистрофии гепатоцитов при НАЖБП на фоне лечения иНГЛТ-2 может быть обусловлена уменьшением перегрузки железом.

У нашего исследования есть несколько недостатков. Размер выборки, рассчитанный для оценки показателя №1, был слишком мал, чтобы подтвердить более выраженную эффективность ипраглифлозина в отношении регрессии НАСГ и фиброза по сравнению с контрольной группой. Таким образом, для подтверждения влияния ипраглифлозина или иНГЛТ-2 на состояние печени у пациентов с НАЖБП необходимы дополнительные исследования. Поскольку исследование не было плацебо-контролируемым и предусматривало использование активного контроля с различными вариантами лечения, в контрольной группе оцениваемые показатели могли оказаться достаточно вариабельными, что вполне могло повлиять на качество сравнения с группой ИПР. Несмотря на рандомизацию, группы на исходном уровне статистически значимо различались по концентрации общего холестерина в сыворотке для исследуемых показателей №1 и №2, а также по уровню глюкозы натощак для исследуемого показателя №2. Эти различия могли повлиять на оценку эффектов лечения в обеих группах. Поскольку критерии включения не ограничивали выбор участников только пациентами с тяжелой НАЖБП, в исследовании участвовали также пациенты с умеренной и легкой формой НАЖБП, в связи с чем эффективность ипраглифлозина следует интерпретировать осмотрительно. С другой стороны, участие пациентов с разной тяжестью НАЖБП позволило нам установить, что ипраглифлозин способен предотвращать развитие НАСГ, а также вызывать регрессию НАСГ и улучшать состояние печени при фиброзе. На основании этих данных мы полагаем, что ипраглифлозин может оказывать благоприятное действие у пациентов с разной степенью НАЖБП.

Таким образом, результаты данного РКИ подтверждают эффективность ипраглифлозина в уменьшении жировой массы и улучшении состояния печени, включая регрессию фиброза, у пациентов с СД2 в сочетании с НАЖБП. Препараты группы иНГЛТ-2 могут быть использованы для лечения пациентов с НАЖБП. Для подтверждения эффектов иНГЛТ-2 у пациентов с различными стадиями НАЖБП необходимы более крупные исследования III фазы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Возможные конфликты интересов: Д‑р Anzai является членом спикер-бюро и получал гранты от компаний Daiichi Sankyo, Sumitomo Dainippon Pharma, Mitsubishi Tanabe Pharma, Novo Nordisk Pharma. Он является членом спикер-бюро компаний Kyowa Kirin, Sanofi K.K., Takeda Pharmaceutical. Также он получал гранты от компании Astellas Pharma, японской сети IDDM, компаний Taisho Pharma и Kracie Holdings. Д‑р Nakajima является членом спикер-бюро и получал гранты от компаний EA Pharma, Kowa, Mylan EPD. Также он является членом спикер-бюро компаний Astellas Pharma, MSD, Sumitomo Dainippon Pharma. Он получал гранты от компании Biofermin. Д‑р Yoneda получал гранты от компании Kowa.

Информация о спонсорстве: Исследование выполнено при поддержке Astellas Pharma Inc.

Регистрационные номера клинических исследований: UMIN000015727 и jRCTs071180069.

Благодарности. Авторы выражают благодарность г‑же Maki Miyahara, г‑же Kiyoka Yasunaga, г‑же Saori Fuchigami, г‑же Chieko Ogawa, а также медицинскому и техническому персоналу исследовательских центров за помощь в сборе клинических данных. Также авторы благодарят Mark Cleasby, Ph.D из Edanz Group (https://en-author-services. edanz.com/ac) за редактирование рукописи данной статьи.

ИНФОРМАЦИЯ О СТАТЬЕ

Эта статья доступна онлайн на веб-сайте wileyonlinelibrary.com.

DOI 10.1002/hep4.1696

Получена 8 октября 2020 г.; принята в печать 18 января 2021 г.

Дополнительные материалы к статье размещены онлайн по адресу onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep4.1696/suppinfo.

© 2021 Авторы. Журнал «Hepatology Communications» издается компанией Wiley Periodicals LLC от имени Американской ассоциации по изучению болезней печени. Это статья открытого доступа, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs («С указанием авторства — Некоммерческая — Без производных». Лицензия позволяет использовать и распространять материал в любом формате при условии правильного цитирования оригинальной работы, только в некоммерческих целях, без изменений и адаптаций).

Перевод и печать на русском языке выполнены с официального разрешения правообладателя. Оригинальная статья: Ipragliflozin Improves the Hepatic Outcomes of Patients With Diabetes with NAFLD (Takahashi, H., Kessoku, T., Kawanaka, M., et al.) Hepatol Commun, 6: 120-132. https://doi.org/10.1002/hep4.1696.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ