Клиническая оценка внедрения первой пилотной Российской интегрированной программы комплексного подхода к управлению сахарным диабетом «НОРМА»

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении пациентов с сахарным диабетом (СД), проблема поддержания уровня глюкозы крови в рамках целевого диапазона остается актуальной. По-прежнему основным исследовательским и терапевтическим направлением ведения пациентов является поиск новых методов наблюдения, медикаментозной коррекции и предотвращения как гипо-, так и гипергликемий, которые могут привести к острым и/или поздним осложнениям [1–3].

На сегодняшний день установлена практическая значимость обучения пациентов самоконтролю гликемии. Образовательные программы включают обучение самостоятельной коррекции доз инсулина, режима дня и питания, подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». Структурированное и правильно выстроенное с организационных и методических позиций обучение приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) [4–6]. Тем не менее, актуальной остается проблема достижения целевых значений: менее 35% пациентов с СД 1 типа (СД1) и только 52% пациентов с СД 2 типа (СД2) в Российской Федерации достигают уровня HbA_1c<7% [7].

СД является многофакторным хроническим заболеванием, требующим непрерывного контроля и полной вовлеченности пациента для достижения и удержания целевых показателей гликемического контроля. Компенсация СД зависит не только от назначенной терапии, но и от индивидуальных поведенческих и психологических особенностей пациента. В связи с этим необходим поиск комплексных решений и подходов, выходящих за рамки медикаментозного лечения, которые могли бы помочь пациенту в контроле заболевания.

Количество публикаций, посвященных интегрированным программам в управлении СД, заметно увеличилось в последние несколько лет, однако на сегодняшний момент нет единого мнения, из каких компонентов они должны состоять, как долго длиться и какой эффект должны и/или могут оказывать.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние разработанного комплексного подхода к управлению заболеванием на клинические и метаболические показатели пациентов с СД1 и СД2, участвующих в пилотной программе «НОРМА» в течение 3 и 6 мес.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. В представленной работе были проанализированы данные пациентов, включенных в программу «НОРМА» в Вологодском региональном диабетологическом центре и медицинском центре «Маяковский» (г. Киров).

Время исследования. Данные пациентов включались в период с октября 2020 г. по ноябрь 2021 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Популяция: в исследование включались пациенты с СД, которые прошли программу «НОРМА».

Критерии включения: возраст старше 18 лет; подтвержденный диагноз СД1/СД2 длительностью не менее 6 мес; пациенты с СД1 на инсулинотерапии в режиме множественных инъекций инсулина и использующие глюкометры; пациенты с СД2, получающие базальный инсулин ± прандиальный инсулин/агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 ± пероральные сахароснижающие препараты; HbA_1c вне целевых значений, но >7,0% (анализ проведен не позднее чем за 1 мес до включения в программу); наличие смартфона, совместимого с используемым в программе устройством для мониторирования гликемии.

Критерии исключения: для пилотной программы «НОРМА» не были определены.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

Размеры исследуемых групп соответствуют числу пациентов, которые завершат участие в Программе. В связи с отсутствием статистической гипотезы и пилотным характером Программы точный расчет объема выборки произвести невозможно.

Дизайн исследования

Выбран ретроспективный дизайн исследования, основанный на анализе данных рутинной практики. В рамках исследования не предполагается какого-либо вмешательства. В анализ включены данные пациентов, которые за время участия в Программе получали инсулин любого типа (условия Программы не предполагали использования конкретных видов инсулина).

Исследование не предполагает вмешательства в рутинные процессы оказания медицинской помощи. Все решения в отношении лечения (т.е. начала лечения, изменения дозы или продолжительности терапии) принимаются врачом.

Данное исследование является исследованием рутинной практики, основанным на существующих данных. Ретроспективный дизайн был выбран, чтобы обеспечить сбор данных, получаемых естественным образом в рутинной практике. Дизайн исследования признан соответствующим его целям, поскольку исходные характеристики и ключевые исходы, как ожидается, будут доступны из вторичных источников данных.

Программа «НОРМА» является пилотным проектом по оценке возможности комплексного подхода по управлению СД1 и СД2 на территории Российской Федерации. Программа разработана фармацевтической компанией «Санофи» в сотрудничестве с экспертами ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и ОООИ «Российская Диабетическая Ассоциация». Программа «НОРМА» включает в себя четыре компонента: обучение, устройства гликемического контроля и расходные материалы, административную и медицинскую поддержку (рис. 1).

Компонент «Обучение» создан по аналогии со структурированными программами «Школы для пациентов с сахарным диабетом» и реализован в мобильном приложении для смартфона. Мобильное приложение устанавливается на смартфон участника и дает ему возможность последовательно проходить 30 обучающих модулей, посвященных различным аспектам СД. Все модули имеют единую структуру — текстовые файлы с подробным описанием обсуждаемых вопросов, видеоролики вформате вопрос-ответ с коротким комментарием эксперта и тестовые задания для проверки усвоения и закрепления материала. Цель этого компонента — обеспечить пациента достоверной, научной информацией о СД в простом и удобном формате.

Компонент «Устройства гликемического контроля» в программе был представлен глюкометром «Контур Плюс Уан» с автоматической передачей результатов измерений в специальное мобильное приложение для смартфона. Сохраненные в мобильном приложении данные об уровне гликемии могли быть впоследствии переданы врачу в виде электронного отчета, заменяющего бумажный дневник самоконтроля. Пациенты были обеспечены необходимым количеством тест-полосок и ланцетов для проведения регулярного самоконтроля гликемии в соответствии с рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [6]. Цель данного компонента интегрированной программы — обеспечить пациентов необходимыми инструментами для самостоятельного контроля гликемии.

Компонент «Административная поддержка» был представлен куратором программы «НОРМА», администратором без медицинского образования, в обязанности которого входили формирование групп из участников программы, помощь пациентам в работе с приложениями, включая выгрузку отчетов самоконтроля для врача, контроль за прохождением образовательного курса, а также запись на прием к эндокринологу при необходимости. Цель данного компонента — помочь пациенту лучше ориентироваться в программе и цифровых устройствах, призванных облегчить управление заболеванием.

Компонент «Медицинская поддержка» был представлен рутинными визитами к эндокринологу по месту жительства в случае необходимости (максимально — 6 визитов в течение первых 3 мес). Цель этого компонента программы — предоставить пациенту возможность консультироваться с врачом.

Особенность программы «НОРМА» заключается в том, что она не связана с конкретным методом лечения или препаратом, а все используемые подходы к управлению СД по отдельности доступны в рамках рутинной клинической практики. Длительность программы для пациента составляет 6 мес и состоит из двух фаз: первая фаза (фаза сопровождения), в ходе которой пациент получает все включенные в программу компоненты (обучение, контроль гликемии, административная поддержка и медицинские консультации), вторая фаза — поддерживающая (без сопровождения), в течение которой пациент самостоятельно применяет навыки жизни с СД, полученные в первой фазе программы. Длительность каждой фазы составляет 3 мес, по истечении которых пациенты имели возможность сдать анализ на HbA_1c.

Методы

Все вмешательства проводились в рамках рутинной врачебной практики.

В рамках исследования были собраны социально-демографические показатели, анамнестические и клинические показатели (длительность СД, макрососудистые и микрососудистые осложнения, рост, масса тела, индекс массы тела). Были проанализированы показатели гликемического контроля при вступлении в программу, а также через 3 и 6 мес участия в программе: HbA_1c, достижение индивидуальных целевых уровней HbA_1c, среднее число эпизодов гипогликемии в расчете на пациента в течение первых 3 мес участия в программе (уровень глюкозы плазмы по данным отчетов глюкометра <3,9 ммоль/л). Индивидуальные целевые значения гликемического контроля устанавливали в соответствии с рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [6].

Анализ уровня знаний о СД проводили в начале программы и через 3 мес с помощью специально разработанного теста из 20 вопросов. Вопросы при вступлении в программу и спустя 3 мес были идентичными, уровень знаний рассчитывался по количеству правильных ответов в тесте. Каждому правильному ответу присваивался 1 балл, далее рассчитывалась доля правильных ответов в процентах.

Анализ восприятия СД проводили в начале программы и через 3 и 6 мес с помощью специально разработанной анкеты из 9 вопросов: «У меня всегда есть четкие цели по управлению диабетом», «Мысль о жизни с диабетом не приводит меня в отчаяние», «Я спокойно общаюсь с другими людьми о своем состоянии», «Я понимаю реакцию своего организма на еду», «Я понимаю реакцию своего организма на физическую активность», «Если настроение портится, это не связано с диабетом», «Я понимаю последствия диабета для своего здоровья в будущем», «Я полностью доволен своим лечащим врачом-эндокринологом», «Мои близкие понимают и поддерживают меня в жизни с диабетом». Каждый вопрос оценивался по шкале от 0 до 10 баллов, где 10 — это максимальное согласие с утверждением.

Источниками данных стали бумажные медицинские карты, которые заполнялись и хранились в клиническом центре, а также база данных программы «НОРМА», разработанная для ее администрирования.

Задачи исследования:

1. оценить динамику показателей гликемического контроля у пациентов, участвовавших в Программе, через 3 и 6 мес;
2. оценить основные изменения терапии у пациентов, участвовавших в Программе, в течение 3 и 6 мес;
3. оценить изменения в подходах к самостоятельному контролю СД среди пациентов, участвовавших в Программе, в течение 3 и 6 мес.

Учитывая пилотный характер Программы, в данном анализе не было формального определения первичных и вторичных задач исследования, поскольку все задачи являлись поисковыми.

Статистический анализ

Исследование основано на real-world data (RWD), а именно ретроспективном анализе ранее существовавших данных пациентов, участвовавших в программе «НОРМА». Источники данных: бумажные медицинские карты, база данных программы. Описательная статистика количественных переменных представлена средними значениями ± стандартное отклонение, а также медианами и первым и третьим квартилями в формате Ме [ Q1; Q3]. Качественные признаки представлены в виде общего числа случаев, пригодных для анализа, абсолютных и относительных (в процентах) частот для каждой категории. Динамика показателей в группах/подгруппах была представлена при помощи описательной статистики и оценена при помощи парного t-критерия Стьюдента или критерия знаковых рангов Уилкоксона в каждой группе/подгруппе в зависимости от результатов проверки нормальности распределения показателя при помощи критерия Шапиро–Уилка. Уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Этическая экспертиза

Учитывая ретроспективный характер исследования с использованием данных, полученных в рамках программы, получение информированного согласия не было предусмотрено протоколом данного исследования. Пациент подписывал информированное добровольное согласие только в момент принятия решения об участии в программе «НОРМА». Исследование было одобрено на заседании независимого исследовательского локального комитета «Независимый междисциплинарный Комитет по этической экспертизе клинических исследований» (выписка из протокола заседания № 15 от 25.09.2020).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследование включены 185 пациентов: 132 с СД1 и 53 с СД2. 67% из включенных пациентов — женщины, средний возраст 41,3±14,4 года. Медиана длительности СД составила 12,0 [ 6,0; 19,0] года. На момент включения у 30 человек (16,3%) не было поздних осложнений СД.

Исходные данные пациентов представлены в табл. 1.

Динамика показателей гликемического контроля в общей когорте пациентов

Во всей когорте (пациенты с СД1 и СД2, n=185) средний уровень HbA_1c на момент включения в исследование составил 8,8±1,5%. При включении в исследование у всех пациентов уровень HbA_1c был >7,0%. Исходно уровень HbA_1c 7,0–9,0% имели 64% пациентов (118/185), 9,0–11,0% — 27,6% пациентов (51/185) и >11,0% — 8,4% пациентов (16/185). Через 3 и 6 мес наблюдения отмечено статистически значимое снижение уровня HbA_1c в сравнении с исходными значениями (p<0,001): до 7,4±1,2% и7,6±1,5% соответственно. Также была оценена доля пациентов, достигших индивидуальных целевых значений гликемического контроля. Рекомендованные индивидуальные целевые значения HbA_1c (n=185) для пациентов: <6,5% — 117/185 (63,2%); <7,0% — 51/185 (27,6%); <7,5% и <8,0% — 17/185 (9,2%). Через 3 и 6 мес индивидуального целевого уровня HbA_1c при исходном уровне 7,0–9,0% достигли 45,8% (54/118) и 41,0% (48/117) пациентов, 9,0–11,0% — 21,6% (11/51) и 20,4% (10/49), >11,0% — 18,8% (3/16) и 13,3% (2/15) соответственно. В целом индивидуальные целевые показатели HbA_1c были достигнуты у 36,8% пациентов всей когорты (СД1 и СД2) через 3 мес и у 33,1% — через 6 мес, тогда как исходно никто не имел целевого уровня HbA_1c. Данные представлены на рис. 2.

При этом число пациентов, достигших уровня HbA_1c <7,0%, составило 75/185 пациентов и 69/181 через 3 и 6 мес соответственно.

Динамика показателей гликемического контроля в группе пациентов с СД1

У пациентов с СД1 (n=132) исходный уровень HbA_1c был 8,5±1,4%, через 3 и 6 мес наблюдения отмечено статистически значимое снижение HbA_1c: до 7,2±1,2% (p<0,001) и 7,5±1,5% (p<0,001) соответственно. В когорте пациентов с СД1 рекомендованные индивидуальные целевые значения HbA_1c (n=132): <6,5% — 109/132 (82,6%), <7,0% — 18/132 (13,6%), <7,5% — 5/132 (3,8%). Среди пациентов с СД1 с исходным уровнем HbA_1c 7,0–9,0, 9,0–11,0, >11,0% через 3 и 6 мес достигли индивидуальных целевых значений 42,7% (41/96) и 40% (38/95), 17,9% (5/28) и 19,2% (5/26), 25% (2/8) и 28,6% (2/7) соответственно. В целом индивидуальные целевые показатели HbA_1c были достигнуты у 36,4% пациентов с СД1 через 3 мес и у 35,2% — через 6 мес, тогда как исходно никто не имел целевого уровня HbA_1c. Данные представлены на рис. 3.

Уровня HbA_1c <7,0% через 3 и 6 мес достигли 59 из 132 и 55 из 128 пациентов соответственно.

Динамика показателей гликемического контроля в группе пациентов с СД2

У пациентов с СД2 (n=53) исходный уровень HbA_1c был 9,5±1,5%, через 3 и 6 мес наблюдения отмечено статистически значимое снижение HbA_1c: до 7,7±1,1% (p<0,001) и 7,9±1,3% (p<0,001) соответственно. В группе пациентов с СД2 рекомендованные индивидуальные целевые значения HbA_1c (n=53) составили: <6,5% — 8/53 (15,1%); <7,0% — 33/53 (63,3%); <7,5% и <8,0% — 12/53 (21,6%). Среди пациентов с СД2 с исходным уровнем HbA_1c 7,0–9,0, 9,0–11,0, >11,0% через 3 и 6 мес достигли индивидуальных целевых значений 59,1% (13/22) и 45,4% 10/22), 26,1% (6/23) и 21,7% (5/23), 12,5% (1/8) и 0% (0/8) соответственно. В целом индивидуальные целевые показатели HbA_1c были достигнуты у 37,7% пациентов с СД2 через 3 мес и у 28,3% — через 6 мес, тогда как исходно никто не имел целевого уровня HbA_1c. Данные представлены на рис. 4.

Уровня HbA_1c <7,0% через 3 и 6 мес достигли 13 из 53 и 14 из 53 пациентов соответственно.

Изменение дозы инсулина на протяжении исследования

Суммарная суточная доза инсулина до начала участия в программе во всей когорте составила 50,3±16,3 Ед, среднесуточная доза базального инсулина до начала участия в программе 22,1±11,6 Ед. Изменение суммарной среднесуточной дозы инсулина через 3 и 6 мес было статистически незначимо: на 1,05±5,3 и 0,16±1,4 Ед соответственно. У 69,8% пациентов не требовались консультации для изменения дозы инсулина, у 24,3% было 1–2 консультации, у 5,9% пациентов — 3–4 консультации.

Динамика уровня знаний о СД и восприятия СД

Уровень знаний о СД через 3 мес Программы повысился статистически значимо — на 25,4±15,0% (р<0,001). Средние баллы восприятия СД через 3 и 6 мес увеличились на 2,1±10,2 и 2,4±11,0% (р<0,05) соответственно (табл. 2). Но при этом медианы (интерквартильный размах) суммы баллов практически не изменились: 0,00% (-3,00–6,00%) и 0,50% (-3,00–9,00%) соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление с другими публикациями

Современные возможности цифровых технологий активно внедряются в клиническую практику. Исследования последних лет показали, что применение мобильных приложений, облачных технологий, дистанционного обучения, а также систем принятия врачебных решений позволяют улучшить контроль гликемии, провести удаленно титрацию доз инсулина, повысить вовлеченность пациентов в управление заболеванием, и, следовательно, улучшить клинические исходы и повысить качество жизни людей, живущих с хроническими заболеваниями [8–14]. Так, по данным исследования Hawkes C.P. и соавт., структурированное обучение и активное динамическое наблюдение детей с впервые выявленным СД1 способствовало лучшему гликемическому контролю по сравнению с детьми из группы стандартного наблюдения [4]. Еще в одном исследовании, проведенном Hog Ji и соавт., пациенты с СД2 были рандомизированы в основную и контрольную группы. Пациенты из основной группы проходили групповое обучение, в дальнейшем они получили доступ к обучающим видеоматериалам. Также пациентов из основной группы сопровождал фельдшер-координатор программы, обеспечивая консультации 1 раз в месяц индивидуально и 1 раз в 3 мес в группе по вопросам питания и физической активности. Пациенты из контрольной группы наблюдались врачами согласно принципам рутинной практики. Через 6 мес в основной группе в сравнении с контрольной было отмечено более выраженное улучшение показателей гликемического контроля (p<0,05), а также были выше показатели приверженности к диете (p=0,001), физической активности (p=0,043) и самоконтролю (p<0,001) [15]. По данным Katja von Storch и соавт., комплексный подход к ведению пациентов с СД2 (обеспечение пациентов средствами самоконтроля, шагомерами, а также, при необходимости, мотивационная и консультативная поддержка по телефону) способствовал не только улучшению показателей гликемического контроля, но и повышению приверженности к рекомендациям и снижению индекса массы тела в сравнении с группой стандартной терапии [16]. Программа «НОРМА» отличается предоставлением одновременно всех компонентов, способствующих достижению целевых значений гликемического контроля: обучающих материалов, средств для мониторинга уровня глюкозы крови, административной поддержки и консультации эндокринолога при необходимости. Кроме того, в данном исследовании во время второй фазы (фаза без сопровождения) пациенты самостоятельно контролировали гликемию и применяли ранее полученные знания.

Клиническая значимость результатов

Проведенный анализ данных пациентов, включенных в программу «НОРМА» в период с октября 2020 г. по ноябрь 2021 г., показал статистически значимое снижение уровня HbA_1c через 3 и 6 мес наблюдения как в общей когорте, так и отдельно в группах пациентов с СД1 и СД2. Доля пациентов, достигших уровня HbA_1c<7,0%, составила более 38%. Следует отметить, что титрация доз инсулина в исследовании была довольно низкой; за время участия в программе суммарная суточная доза, а также доза базального инсулина статистически значимо не изменились. В подавляющем большинстве случаев (69,8%) за время наблюдения пациентам не потребовалась дополнительная консультация для коррекции дозы инсулина. Наиболее выраженное улучшение показателей гликемического контроля отмечалось после первых 3 мес активного сопровождения пациента, но в последующие 3 мес отсутствие инструментов, вовлекающих пациента в управление собственным заболеванием, приводило к незначительному ослаблению контроля оцениваемых показателей.

За время участия в программе через 3 мес отмечено статистически значимое повышение уровня знаний о СД, а также через 3 и 6 мес отмечено улучшение восприятия СД.

Результаты данного исследования согласуются с ранее проведенными наблюдениями, которые также демонстрируют возможное влияние интегрированных программ на улучшение показателей гликемического контроля [6][8][10][11].

Ограничения исследования

Ограничениями данного исследования являются ретроспективный дизайн, отсутствие группы контроля и размер исследуемой популяции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты промежуточного анализа данных, полученных в ходе реализации Программы «НОРМА», свидетельствуют о том, что внедрение интегрированного подхода к ведению пациентов с СД (включающего обучение, средства самоконтроля гликемии, медицинскую и административную поддержку, направленные на активное вовлечение пациентов в процесс управления заболеванием) в Российской Федерации было ассоциировано с улучшением показателей гликемического контроля без увеличения суммарной суточной дозы инсулина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке компании «Санофи».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Галстян Г.Р. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Mайоров А.Ю. — концепция и дизайн исследования, анализ результатов, редактирование текста; Мельникова О.Г. — концепция и дизайн исследования, анализ результатов, редактирование текста; Холмская Н.И. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка клинико-лабораторных данных, анализ результатов, редактирование текста; Хамражанов З.А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка клинико-лабораторных данных, редактирование текста; Милютин В.И. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка клинико-лабораторных данных, анализ результатов, редактирование текста; Шестакова M.B. — концепция и дизайн исследования, анализ результатов, окончательное редактирование текста. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающей надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Сотрудникам компании «Санофи» как инициатору программы, контрактно-исследовательской компании ООО «Лиганд ресерч» за организационную и методическую поддержку, компании ООО «Статэндокс» за статистическую обработку данных.