Практические аспекты применения Flash-мониторинга глюкозы по результатам анкетирования детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

ОБОСНОВАНИЕ

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является хроническим прогрессирующим заболеванием, но в настоящее время, благодаря развитию медицины и технологий, возможно сохранение высокого качества и продолжительности жизни. Для снижения риска развития ранних и поздних осложнений СД1, уменьшения негативного влияния гипергликемии и гипогликемии на формирование когнитивных функций и улучшения качества жизни необходим регулярный контроль гликемии. Детям и подросткам с СД1 рекомендуется проводить измерения от 6 до 10 раз в день. Для самостоятельного мониторинга пациентом уровня глюкозы в крови существуют различные устройства — глюкометры и системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) [1][2].

По данным исследований, использование НМГ было ассоциировано со снижением уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в сравнении с глюкометром. Однако НМГ рекомендовалось использовать лишь как дополнение. Измерения глюкозы для подбора дозы инсулина перед едой, коррекция гипо- и гипергликемий должны были проводиться с помощью глюкометра. На данный момент масштабное исследование, проведенное среди пациентов, достигших 18 лет — REPLACE-BG (A Randomized Trial Comparing Continuous Glucose Monitoring With and Without Routine Blood Glucose Monitoring in Adults With Well-Controlled Type 1 Diabetes) показало безопасность дозирования инсулина перед едой, ориентируясь на данные НМГ [3]. Однако поскольку при НМГ измеряется уровень глюкозы не в крови, а в интерстициальной жидкости, требуется калибровка системы каждые 12 ч в соответствии со значением гликемии [4]. Система НМГ с периодическим сканированием или flash-мониторинг глюкозы (ФМГ) не требует внесения показателей гликемии для калибровки. Однако из соображений безопасности пациентам рекомендуется сочетать использование ФМГ с глюкометром [5]. В настоящий момент считается, что пациенты могут ориентироваться на данные ФМГ во всех ситуациях, за исключением тех, при которых следует применить глюкометр, — это быстрые колебания уровня глюкозы, симптомы гипогликемии или низкий уровень глюкозы, сканированный ридером, появление симптомов, не соответствующих полученным показателям [1][2][6].

Благодаря массовому внедрению ФМГ стало возможным достижение лучшей компенсации при уменьшении количества инвазивных манипуляций [6]. С момента появления системы ФМГ в Российской Федерации были опубликованы отечественные исследования с участием детей, демонстрирующие преимущества ФМГ по сравнению с самоконтролем, проводимым с использованием глюкометра [7][8]. При опросе пациенты и их родители отметили удобство установки, ношения и использования ФМГ [7]. Однако другие практические аспекты использования ФМГ не изучались.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности использования ФМГ у детей и подростков с СД1 по результатам анкетирования пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Детское эндокринологическое отделение Университетской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия.

Время исследования. С 06.2020 по 05.2021 г.

Изучаемые популяции

Пациенты, находящиеся на плановом стационарном обследовании.

Критерии включения: возраст до 18 лет, ранее установленный диагноз СД1, интенсифицированная инсулинотерапия (путем множественных инъекций или непрерывной подкожной инфузии инсулина), использование ФМГ, способность пациентов ответить самостоятельно либо с помощью родителей на вопросы анкеты.

Критерии исключения: нежелание принимать участие в опросе.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

Сплошной.

Дизайн исследования

Одноцентровое обсервационное одномоментное неконтролируемое.

Методы

Анкетирование пациентов. Анкета была разработана специально для данного исследования, содержала 26 вопросов о длительности СД1, частоте самоконтроля, факторах, влияющих на выбор прибора (табл. 1).

По результатам анкетирования 107 пациентов была сформирована группа из 80 детей и подростков, имеющих опыт использования ФМГ.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистическая обработка данных проведена с использованием Google forms, Microsoft Excel LTSC MSO (версия 2111. Сборка 16.0.14701.20206).

Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Описание количественных показателей выполнено с указанием медианы (25-й; 75-й процентили). Для оценки шанса столкнуться с погрешностью в определении уровня глюкозы рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ).

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (№ 06-20 от 01.04.2020). Родители пациентов дали добровольное согласие на использование данных анкетирования в научных целях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено анкетирование 80 пациентов, имеющих опыт использования ФМГ (47 девочек, 33 мальчика) в возрасте 11,7 (9,0; 14,0) года, с СД1 длительностью 4,9 (2,0; 7,0) года, уровнем HbA_1c 8,2 (6,8; 9,0)%. Все пациенты были на инсулинотерапии в микродозированном режиме или режиме множественных инъекций. У 8 пациентов был опыт использования НМГ, сопряженного с помповой инсулинотерапией, на момент опроса они оставались на помповой инсулинотерапии, но использовали ФМГ.

Частота и обстоятельства использования глюкометров и ФМГ

Постоянно (2 датчика в месяц) ФМГ использовали 54 (67,5%) участника опроса, половину времени (1 датчик в месяц) — 11 (13,8%), реже 1 раза в месяц или не каждый месяц — 15 (18,8%) респондентов.

Согласно ответам на вопросы анкеты, датчик ФМГ сканировали реже 1 раза в сутки — 1 (1,3%), 1–2 раза в сутки — 2 (2,5%), 3–5 раз в сутки — 3 (3,8%), 6–10 раз в сутки — 5 (6,3%), более 10 раз в сутки — 69 (86,3%) пациентов. Проводили исследование гликемии с помощью глюкометра менее 1 раза в сутки 20 (25,0%) пациентов, 1–2 раза — 9 (11,3%), 3–5 раз — 21 (26,3%), 6–10 раз — 14 (17,5%), более 10 раз –16 (20,0%) (рис. 1).

Сообщили, что перепроверяют результаты ФМГ с помощью глюкометра при высоких и низких значениях гликемии, 25 респондентов (31,3%), при низких — 6 (7,5%), при высоких — 2 (2,5%); 11 (13,8%) не перепроверяют результаты ФМГ; 36 (45,0%) не ответили на вопрос. Некоторые пациенты дополнительно предложили свои варианты ответов: при смене датчика — 8 (10,0%), при несоответствии самочувствия показателям уровня глюкозы — 4 (5,0%), при ОРВИ — 2 (2,5%), из интереса — 1 (1,3%), каждый раз — 1 (1,3%).

На вопрос, в каких ситуациях они бы предпочли использовать ФМГ вместо глюкометра, 41 (51,3%) участник ответил «всегда». Остальные уточнили, что используют ФМГ в школе — 36 (45%); общественных местах — 34 (42,5%); в общественном транспорте, зимой на улице, во время путешествий — по 31 (38,8%); во время занятий спортом — 27 (33,8%); в бассейне — 23 (28,8%); на пляже — 22 (27,5%); дома — 14 (17,5%) (рис. 2).

Проблемы, связанные с использованием ФМГ

Сталкивались с погрешностями в работе ФМГ 63 (78,8%) респондента, что значительно чаще, чем при использовании глюкометров, — 40 (50,0%) пациентов; ОШ 3,4 (95% ДИ 1,7–6,8); из них 3 (3,8%) отметили в анкете, что это послужило поводом для временного отказа от использования ФМГ (рис. 3).

О побочных кожных реакциях в местах фиксации сенсора сообщил 41 (51,3%) респондент. У большинства (37 (46,3%)) реакция на адгезивный слой была незначительной; 3 (3,8%) участника, чтобы избежать повторения воспаления, стали чередовать места установки сенсора; и лишь у одного (1,3%) ребенка аллергическая реакция была настолько выраженной, что не позволила продолжить использование ФМГ (рис. 3).

Среди причин, по которым пациенты могли бы отказаться от использования ФМГ, участники опроса указали на погрешности в измерениях (46 (57,5%)), появление уплотнений в местах установки (31 (38,8%)), высокую стоимость (27 (33,8%)), воспалительную реакцию на адгезивные материалы (клейкий слой) (27 (33,8%)), дискомфорт при ношении устройства (19 (23,8%)), недостаточную фиксацию датчика к коже (17 (21,3%)), заметность (виден датчик на плече) (9 (11,3%)); 11 (13,8%) человек сообщили, что не отказались бы ни по каким причинам (рис. 4).

Часть респондентов используют дополнительные средства для фиксации ФМГ: всегда — 29 (36,3%), иногда — 15 (18,8%), в некоторых конкретных ситуациях — 12 (15,0%), никогда их не используют — 24 (30,0%) (рис. 5).

В качестве ситуаций, при которых применяются дополнительные средства фиксации, 11 (13,8%) пациентов назвали плавание, 4 (5,0%) — занятия спортом, 3 (3,8%) — случаи отклеивания сенсора к концу срока использования, 1 (1,3%) — поездки. Среди фиксирующих средств пластырь используют 19 (23,8%) пациентов, тейп — 15 (18,8%), напульсник — 7 (8,8%), самофиксирующийся бинт — 6 (7,5%), эластичный бинт — 5 (6,3%), а также по 1 пациенту упомянули кружевные и тканевые самодельные повязки, пленочные наклейки.

Нежелательные явления

При проведении анкетирования нежелательные явления не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Попытки количественно измерить уровень глюкозы были предприняты еще в середине XIX в. Одной из важнейших точек в истории глюкометрии стало открытие Бенедиктом Стенли в 1908 г. реагента для определения глюкозы в моче. Этот метод с некоторыми модификациями использовался еще более 50 лет, до того момента, когда в 1965 г. Эрнест Адамс изобрел тест-полоску для определения уровня глюкозы крови [9]. А уже в 1980-х гг. были представлены первые прототипы сегодняшних глюкометров. С тех пор они стали меньше, быстрее и точнее. Тем не менее до сих пор существует погрешность при измерении уровня глюкозы крови, которая в соответствии с требованиями стандарта ISO 15197:2013 и ГОСТ Р ИСО 15197:2015 недолжна превышать 0,8 ммоль/л (при уровне глюкозы крови <5,6 ммоль/л) или 15% (при уровне глюкозы крови >5,6 ммоль/л) по сравнению с результатами, полученными с использованием лабораторного оборудования [10].

В последнее время широкое распространение получили системы НМГ. Первый такой прибор — GlucoWatch Biographer был неудобен в использовании, вызывал воспалительные реакции на коже и часто пропускал измерения глюкозы. Позже появились более точные и удобные в использовании системы НМГ, измеряющие концентрацию глюкозы каждые 1–5 мин в межклеточной жидкости, которая практически соответствует уровню глюкозы крови. Различие в показаниях НМГ и глюкометра обусловлено тем, что для диффузии глюкозы из капилляров в межклеточную жидкость требуется время. Однако, согласно последним данным, современные системы НМГ обеспечивают достаточно точные результаты, средняя абсолютная величина относительной погрешности составила меньше 10% по сравнению с измерением уровня глюкозы крови [11].

Однако необходимо учитывать, что системы мониторинга не подходят для использования в случаях, если ребенок не понимает и игнорирует необходимость периодической калибровки с использованием глюкометра или ошибочно считает, что прибор автоматически без его вмешательства будет контролировать течение заболевания, а также при выраженном эмоциональном утомлении от большого объема информации, получаемого через НМГ [4].

Система ФМГ предназначена для использования с 4 лет и отличается от систем НМГ, сопряженных с помповой инсулинотерапией, простотой в использовании и экономичностью. Использование данного метода позволяет увеличить количество измерений уровня глюкозы, что коррелирует с уменьшением продолжительности гипо- и гипергликемий и положительно сказывается на качестве жизни пациента. Кроме того, мониторинг глюкозы с периодическим сканированием позволил снизить целевые значения гликемии для пациентов с СД и приблизить их к показателям здорового человека. Установленный сенсор позволяет неинвазивно контролировать уровень глюкозы, что избавляет пациента от болевых ощущений, которые могут послужить причиной нерегулярного измерения гликемии; частота измерений увеличивается во много раз по сравнению с глюкометром [2][4].

В связи с высокой популярностью ФМГ с момента регистрации этого метода опубликовано большое количество исследований, однако лишь единичные из них изучали мнение пациентов, отражающее практические аспекты использования ФМГ. В частности, по результатам опросов получены убедительные данные об увеличении числа сканирований, снижении уровня HbA_1c, частоты тяжелых гипогликемий и уровня тревожности [12]. Большинство пациентов в целом удовлетворены возможностью использовать ФМГ [7]. Опросы также выявили проблемы, связанные с ФМГ, — погрешность измерений, местные реакции и отклеивание сенсора [13][14].

Частота и обстоятельства использования глюкометров и ФМГ

По данным исследований, количество считываний информации об уровне глюкозы при использовании ФМГ в среднем составляет 15 раз в день, при этом дополнительные измерения глюкометром проводятся 5–8 раз в день [15]. В отечественном проспективном исследовании с участием детей средняя частота сканирований составила 14,9 раза в сутки, а средняя частота определения гликемии с помощью глюкометра снизилась до 1,8 измерения в сутки [7]. Полученные нами результаты опроса пациентов согласуются с этими данными — большинство пациентов сообщили, что сканируют датчик ФМГ более 10 раз в сутки. Однако обращает на себя внимание, что четверть участников опроса измеряют гликемию с помощью глюкометра менее 1 раза в сутки, т.е. не каждый день. Это противоречит Клиническим рекомендациям по лечению СД1 у детей, утвержденным Российской ассоциацией эндокринологов в 2021 г., согласно которым при использовании ФМГ для оценки точности данных следует проводить измерение глюкозы в крови глюкометром не менее 2 раз в сутки [1]. Выявленные данные подчеркивают необходимость дополнительного обучения пациентов, использующих ФМГ.

Эффективность использования ФМГ зависит от интенсивности и времени использования системы [7]. В связи с этим необходимо учитывать, что в реальной клинической практике не все пациенты постоянно используют ФМГ, периодически переходя на самоконтроль гликемии глюкометром. Такой тактики придерживаются треть участников опроса, что может существенно влиять на компенсацию пациентов и вносить дополнительные погрешности в результаты исследований.

Ответы пациентов на вопросы о ситуациях, когда предпочтительнее использовать ФМГ, также во многом согласуются с литературными данными. Мониторинг уровня глюкозы наиболее полезен для пациентов, имеющих частые эпизоды тяжелой гипогликемии или значительный страх перед этим состоянием, детей, которые не способны распознать начальные симптомы гипогликемии или сообщить о них, лиц с высоким уровнем физической активности или сопутствующими заболеваниями, а также в случае сохраняющейся гипергликемии, несмотря на интенсивную инсулинотерапию [1][2][4]. Вероятно, этим объясняется наибольшая частота использования глюкометров для перепроверки показателей при гипо- и гипергликемии.

Еще один немаловажный аспект — возможность незаметного измерения уровня глюкозы в общественных местах. Считается, что ФМГ без функции звукового сигнала тревоги об изменяющемся уровне глюкозы подходит пациентам, уставшим от звуковых оповещений [5]. Результаты нашего исследования также демонстрируют большую приверженность к использованию ФМГ в общественных местах.

Проблемы, связанные с использованием глюкометров и ФМГ

По данным клинических исследований, средняя погрешность в работе глюкометров варьирует в зависимости от аппарата до 10% [16], а для системы ФМГ достигает 13,6% [5]. В нашем опросе пациенты значительно чаще сообщали, что сталкивались с погрешностями в измерении уровня глюкозы с помощью ФМГ по сравнению с глюкометрами. Отчасти этим объясняется желание перепроверить результаты измерения глюкозы с помощью ФМГ при высоких и низких значениях.

Основной причиной, приводящей к отказу от использования систем мониторинга глюкозы у детей и подростков, согласно данным литературы, являются побочные кожные реакции на адгезивный материал сенсоров в виде раздражения кожи. В 2007 г.в наблюдательном исследовании, проведенном Т. Jadviscokova и соавт., 18% пациентов, использующих НМГ, сообщили о развитии реакций гиперчувствительности на адгезивный материал [17]. В 2016 г. J. Schwensen и соавт. описали аллергическую реакцию на этилцианакрилат у девочки 2 лет. В дальнейшем наблюдались аналогичные реакции у других пациентов, что послужило причиной изменить состав адгезивного материала [18]. В 2018 г. был выявлен аллергический контактный дерматит, вызванный изобронилакрилатом, присутствующим в пластиковой части сенсора и проникающим в кожу. Позднее этот аллерген был исключен из состава материала [19].

В систематическом обзоре, проведенном в 2019 г. и анализирующем 6 исследований, посвященных ФМГ, и 13 исследований, посвященных НМГ, среди побочных реакций наиболее часто отмечались эритема (55%), зуд (11%) и появление уплотнений (9%). Среди участников исследования более 70% пациентов сталкивались с побочными кожными реакциями. Интересно, что 78,6% кожных реакций были расценены как незначительные, 19,8% — как умеренные, и только 1,5% оказались тяжелыми [20].

Полученные нами данные согласуются с результатами перечисленных исследований. Половину пациентов беспокоят местные воспалительные реакции при использовании ФМГ, у большинства они были незначительными. Исчезновение симптомов у3 пациентов после смены места расположения сенсора косвенно свидетельствует о вероятных нарушениях техники установки в предыдущие разы, что могло повлечь за собой воспаление. Тяжелая реакция привела к отказу от применения ФМГ лишь у одного ребенка.

Опрос детей и подростков с СД1, проведенный во Франции в 2018 г., выявил, что две трети пациентов испытывали проблемы, связанные с использованием ФМГ, в частности неточность измерений (25,1%) и кожные реакции (22,2%), но больше всего пациенты жаловались на отклеивание сенсора (47,6%) [13]. В исследованиях описано использование сенсоров для ФМГ без применения каких-либо средств дополнительной фиксации [5]. Кроме этого, было продемонстрировано, что использование, например, пластыря не предотвращает отклеивание сенсора [14]. Однако, по нашим данным, лишь треть опрошенных детей никогда не используют дополнительные фиксирующие средства, в то время как треть пациентов используют дополнительные средства фиксации всегда.

Репрезентативность выборок

Опрос проводился в стационаре, куда пациенты с СД1 планово госпитализируются с целью коррекции инсулинотерапии, обучения в школе диабета и прохождения скрининга осложнений, в связи с чем полученные результаты могут неточно отражать распространенность использования тех или иных методов исследования гликемии в популяции в целом.

Клиническая значимость результатов

Опрос пациентов позволил выявить особенности применения ФМГ в реальной клинической практике. Продемонстрирована частота контроля уровня глюкозы с использованием ФМГ и глюкометра, выявившая необходимость дополнительного обучения пациентов. Наряду с преимуществами применения ФМГ по сравнению с глюкометром, выявлены недостатки и ограничения (жалобы на погрешности, воспаление, сложности при ношении датчика), а также используемые методы преодоления (перепроверка уровня глюкозы при высоких и низких значениях с помощью глюкометра, смена мест установки сенсора, использование дополнительных средств для фиксации).

Ограничения исследования

При проведении опроса не учитывалась длительность использования ФМГ, в связи с чем в исследование могли быть включены пациенты с недостаточным опытом. Ответы пациентов на вопросы о частоте использования не сверялись с показаниями приборов, что не позволяет оценить их правдивость.

Направления дальнейших исследований

Уточнение причин непостоянного использования ФМГ рядом пациентов; выявление факторов, влияющих на частоту и причины перепроверки результатов исследования уровня глюкозы с помощью глюкометра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство пациентов сканируют датчик ФМГ более 10 раз в день. Четверть пациентов, использующих ФМГ, перепроверяют показатели с помощью глюкометра реже рекомендуемого. Пациенты значительно чаще сталкиваются с погрешностями в работе ФМГ, чем глюкометров. Среди возможных причин отказа от ФМГ чаще называют погрешность, уплотнения на коже, высокую цену, воспаление, дискомфорт при ношении устройства. Большинство пациентов используют дополнительные средства для фиксации сенсора ФМГ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Римская А.М., Красновидова А.Е. — сбор и анализ полученных материалов, написание текста; Витебская А.В. — концепция и дизайн исследования, финальное редактирование рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.