Сахарный диабет 1 типа и ишемическая болезнь сердца с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка у пациента 25 лет

АКТУАЛЬНОСТЬ

Около 96 000 детей в возрасте до 15 лет во всем мире заболевают сахарным диабетом 1 типа (СД1) ежегодно, причем в большинстве западных стран СД1 среди детей и подростков составляет до 90% всех случаев диабета. Хорошо известно, что нарушение секреции инсулина или снижение реакции тканей на инсулин приводит к нарушению не только углеводного, но и жирового и белкового обмена [1]. В одном из исследований было выявлено, что дислипидемия у пациентов с СД1 встречалась в среднем в 72,5% случаев с преимущественным повышением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [2]. Недостаточный гликемический контроль и высокий уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) ассоциированы синтенсивным перекисным окислением липидов и оксидативным стрессом, что в совокупности с дислипидемией способствует развитию атеросклероза и повышает сердечно-сосудистые риски среди пациентов с СД1 в 10 раз и более. В то же время надлежащий контроль уровня гликемии на протяжении 6,5 года способен снижать риск сердечно-сосудистых событий на 57% при СД1 [3, 4]. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти среди пациентов с СД1, составляя от четверти до половины всех причин смерти при длительности заболевания от 10 до 19 лет и более половины — при длительности диабета 20 лет и более [5].

Известно, что дислипидемия может быть как первичной, связанной с генетическими нарушениям липидного обмена, так и вторичной, обусловленной другими заболеваниями и состояниями, в т.ч. СД. При длительном анамнезе СД1 или СД 2 типа (СД2) в сочетании с гиперлипидемией атеросклеротическое поражение артерий закономерно. В то же время сочетание СД1 с выраженной гиперлипидемией и быстрым развитием ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений в виде тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) у молодого пациента с СД1 может вызвать у клинициста целый ряд вопросов.

1. Может ли дислипидемия являться первичной, то есть генетически обусловленной, в конкретном случае?
2. Если дислипидемия вторична, обусловлена ли она наличием только хронической гипергликемии или какими-либо другими сопутствующими заболеваниями?
3. Что могло быть дополнительной причиной столь быстро развившейся тяжелой ХСН в молодом возрасте, помимо ИБС?
4. Какие подходы к лечению пациентов с СД, дислипидемией и ХСН доступны в современной клинической практике?

По данным метаанализа 10 обсервационных исследований, относительный риск (ОР) развития ИБС среди пациентов с СД1 составлял 9,38 (95% доверительный интервал — ДИ 5,56–15,82), ОР инфаркта миокарда — 6,37 (95% ДИ 3,81–10,66), сердечной недостаточности — 4,29 (95% ДИ 3,54–5,19) [6]. Однако соответствующие данные в группе молодых пациентов с СД1 в литературе практически не представлены.

В настоящей статье мы приводим клинический пример сочетания СД1, дислипидемии, ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и ХСН со сниженной фракцией выброса у пациента У., 25 лет, что представляет особый интерес ввиду отсутствия ранее описанных подобных случаев в литературе.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент У., 25 лет, обратился в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) эндокринологии с жалобами на общую слабость и эпизоды снижения артериального давления (АД) до 90/50 мм рт.ст., чувство учащенного сердцебиения, одышку и дискомфорт за грудиной при умеренных физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что в возрасте 5 лет впервые был выявлен СД1, назначена базис-болюсная инсулинотерапия. С 16 лет пациент находится на помповой инсулинотерапии (инсулин Лизпро), однако за все время заболевания полной компенсации углеводного обмена достигнуто не было, значения гликемии при ежедневном самоконтроле составляли 8,0–11,0 ммоль/л. За месяц до госпитализации уровень HbA_1c составлял 10,9%. Эпизоды гипогликемии без потери сознания отмечались не чаще 1 раза в месяц, эпизоды кетоацидоза не фиксировались.

С 14 лет по данным периодически выполняемых лабораторных исследований отмечалась выраженная гиперлипидемия, терапию розувастатином 40 мг, фенофибратом 145 мг начал получать в возрасте 20 лет, при этом оценка липидного профиляна фоне гиполипидемической терапии не проводилась. Известно, что отец пациента не болел СД и перенес инфаркт миокарда в 40 лет, у бабушки и тети по линии отца выявлялась гиперхолестеринемия.

В анамнезе отмечались эпизоды повышения АД до 150–160/90 мм рт.ст., принимал амлодипин, ирбесартан. В дальнейшем препараты были отменены из-за тенденции к гипотонии.

За несколько месяцев до обращения в НМИЦ эндокринологии впервые выявлено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 38%, появилась одышка при незначительных физических нагрузках. По данным предоставленной медицинской документации, в анализах крови на тот момент: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 60 мм/ч (2–15), 24.09.2020: тропонин — 0,04 нг/мл (0–0,01), про-натрийуретический N-концевой пептид В-типа (NP-proBNP) — 2621 пг/мл (0–125), ЛПНП — 9,79 ммоль/л (1,1–3,0), креатинкиназа МВ — 25,8 Ед/л (0–24). В общем анализе мочи содержание белка — 3 г/л. По представленным результатам МРТ сердца выявлена дилатация полости левого желудочка с выраженным снижением его сократительной способности. Небольшой двусторонний гидроторакс. Малый гидроперикард. По имеющимся сведениям, участков интрамиокардиального фиброза, рубцового и воспалительного поражения миокарда выявлено не было.

Пациенту была назначена терапия метопрололом в дозе 75 мг утром и 50 мг вечером, эплереноном 50 мг/сут, торасемидом 10 мг, ацетилсалициловой кислотой 100 мг вечером. В дальнейшем доза метопролола была снижена до 100 мг/сут и ктерапии добавлен валсартан/сакубитрил 100 мг утром, на фоне чего показатели АД находились в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., однако отмечалась тенденция к гипотонии до 2–4 раз в неделю со снижением АД до 90/50 мм рт.ст.

За месяц до настоящей госпитализации перенес новую коронавирусную инфекцию в легкой форме. При проведении Эхо-кардиографии (Эхо-КГ) ФВ ЛЖ снизилась до 25% на фоне терапии валсартаном/сакубитрилом 200 мг/сут, метопрололом 100 мг/сут. На мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки были выявлены двусторонний гидроторакс, выпот в полости перикарда, субсегментарные компрессионные ателектазы S5, -9, -10 правого легкого, кальцинаты створок аортального клапана, стенок коронарных артерий, увеличение размеров сердца. Получал терапию фуросемидом 40 мг утром.

Пациент был впервые госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для проведения дальнейшего обследования и возможной коррекции терапии.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении: общее состояние средней тяжести, масса тела 85,0 кг, рост 181 см, индекс массы тела (ИМТ) 25,9 кг/м², выраженная отечность голеней и стоп, при аускультации легких ослабленное дыхание в нижних отделах, преимущественно справа, тоны сердца приглушены, АД 130/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 114 в минуту, ритм синусовый.

В общеклиническом анализе крови признаки нормоцитарной, нормохромной анемии, повышение СОЭ: эритроциты — 4,28×10¹² кл/л (4,3–5,8 10¹²), Hb — 116 г/л (132–172), гематокрит — 38% (40–51), средний объем эритроцитов (MCV) — 88,8 фл (82–98), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH) — 27,1 пг (27–34), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) — 305 г/л (314–356), СОЭ — 36 мм/ч (2–15).

В биохимическом анализе крови признаки дислипидемии, значительно повышен уровень креатинина, снижена концентрация общего белка: холестерин ЛПВП — 0,83 ммоль/л (0,9–2,6), холестерин ЛПНП — 5,5 ммоль/л (1,1–3,0), триглицериды — 1,08 ммоль/л (0,1–1,7), холестерин общий — 6,8 ммоль/л (3,3–5,2), креатинин — 212,4 мкмоль/л (63–110), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — 36 мл/мин/1,73 м², белок общий — 60 г/л.

В общем анализе мочи: протеинурия — 1,5 г/л (0,0–0,2), 150 эритроцитов в 1 мкл, 5–9 эритроцитов в поле зрения, 1–2 лейкоцита в поле зрения, относительная плотность мочи 1,013 г/мл (1,018–1,03).

По данным Эхо-КГ: клапанный аппарат без существенной патологии. Расширение левых камер сердца. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Диффузный гипокинез. Глобальная систолическая функция существенно снижена. По результатам допплерокардиографии: митральная регургитация — умеренной степени, трикуспидальная регургитация — от умеренной до средней степени, систолическое давление в легочной артерии — легочная гипертензия 1–2 степени, нарушение диастолической функции рестриктивного типа, ФВ 25%, незначительное количество жидкости в перикарде (за правыми камерами), гидроторакс справа.

На электрокардиограмме: синусовый ритм, ЧСС 114 в минуту, признаки гипертрофии ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

По результатам холтеровского мониторирования сердечного ритма: ритм синусовый, в течение всей записи нарушение внутрижелудочковой проводимости, PQ 148–158 мс. Пауз более 2,0 с нет. Средняя ЧСС — 85 в минуту в течение дня, 83 в минуту ночью и 84 в минуту за весь период регистрации. Максимальная ЧСС 119 в минуту. Минимальная ЧСС 63 в минуту. Зарегистрировано также 627 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, желудочковые экстрасистолы регистрировались в течение всей записи. 15 с/в экстрасистол. ST-T без диагностически значимой динамики.

Вместе с тем причина выраженной систолической дисфункции ЛЖ оставалась неясна. Для уточнения ИБС как причины систолической дисфункции ЛЖ больному была проведена коронарография, на которой было выявлено: ствол левой коронарной артерии проходим; передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) — с диффузными изменениями на всем протяжении, малого калибра; стеноз в средней трети 70–90%; стенозы дистальной трети до 50%; диагональная артерия — малого калибра, тандемные субтотальные стенозы в проксимальной трети; огибающая артерия — неровные контуры проксимальной трети; 1-я ветвь тупого края (ВТК) окклюзирована в устье, малого калибра; постокклюзионные отделы контрастируются повнутрисистемным коллатералям; 2-я ВТК окклюзирована в проксимальной трети, малого калибра; постокклюзионные отделы контрастируются по внутрисистемным коллатералям; маргинальная ветвь — субтотальный стеноз в устье; правая коронарная артерия (ПКА) — неровные контуры проксимальной трети, окклюзия в средней трети; дистальные отделы контрастируются по внутри- и межсистемным коллатералям (рис. 1, 2).

Сформулирован клинический диагноз.

Основное заболевание. ИБС: немая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий: ПМЖА — стеноз в средней трети 70–90%; стенозы дистальной трети до 50%, ВТК1 окклюзирована в устье, ВТК2 окклюзирована в проксимальной трети, маргинальная ветвь — субтотальный стеноз в устье, ПКА — окклюзия в средней трети. ХСН, 2-й функциональный класс по NYHA.

Сопутствующее заболевание. СД1. Диабетическая микроангиопатия: пролиферативная ретинопатия обоих глаз, нефропатия, ХБП С3бА3. Артериальная гипертензия III стадии, 2-й степени, риск 4. Нефрогенная анемия. Дистальная диабетическая полинейропатия. Дислипидемия.

Индивидуальные цели гликемического контроля. Значение гликемии натощак, перед едой, на ночь, ночью <7,0 ммоль/л, через 2 ч после еды — <9,0 ммоль/л. Индивидуальный целевой уровень HbA_1c<7,0%.

В стационаре проведено лечение: постоянная инсулинотерапия в базис-болюсном режиме путем непрерывной подкожной инфузии аналога инсулина человека ультракороткого действия (Инсулин Хумалог) с помощью инсулиновой помпы Medtronic Paradigm MMT 722, исходя из индивидуальных настроек прибора, физической активности и результатов самоконтроля гликемии. Терапия ИБС, ХСН: метопролола сукцинат 25 мг утром, ивабрадин 7,5 мг утром и вечером, валсартан+сакубитрил 100 мг утром, фуросемид 120 мг утром. Гиполипидемическая терапия: розувастатин 40 мг вечером, эзетимиб 10 мг вечером. Гастропротективная терапия: пантопразол 40 мг вечером.

В дальнейшем пациент наблюдался у кардиолога в НМИЦ эндокринологии, на фоне проводимой терапии симптомы сердечной недостаточности контролировались удовлетворительно, при контрольной Эхо-КГ отмечалось нарастание ФВ ЛЖ до 37%.

Учитывая многососудистое поражение коронарных артерий, для определения возможности проведения аортокоронарного шунтирования и/или трансплантации сердца пациенту была рекомендована консультация кардиохирурга, по результатам которой сделано заключение об отсутствии показаний к трансплантации сердца, учитывая увеличение ФВ ЛЖ до 37% на фоне лечения, в то же время пациенту рекомендована рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда.

Через 2 мес после первого обращения пациент был повторно госпитализирован в НМИЦ эндокринологии для реваскуляризации миокарда.

По данным Эхо-КГ при поступлении. Умеренный диффузный гипокинез. Глобальная систолическая функция существенно снижена — ФВ ЛЖ 39%.

Было проведено стентирование ПКА, достигнут удовлетворительный ангиографический результат. В послеоперационном периоде отмечалось улучшение самочувствия пациента, при расширении физической активности в пределах отделения ангинозных приступов не было, явления недостаточности кровообращения оставались компенсированными (рис. 3).

Через 1 мес после стентирования ПКА пациент был госпитализирован в НМИЦ эндокринологии для стентирования ПМЖА.

По данным Эхо-КГ при поступлении. Нарушение локальной сократимости: гипо-акинез верхушечных перегородочного, заднего и среднего передне-перегородочного сегментов ЛЖ. Глобальная систолическая функция снижена — ФВ ЛЖ 39%.

Выполнено стентирование ПМЖА, достигнут удовлетворительный ангиографический результат (рис. 4).

К ранее назначенной терапии были добавлены клопидогрел 75 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, а также ингибитор PCSK9 — алирокумаб 150 мг, учитывая нецелевой уровень ЛПНП на фоне терапии максимальными дозами статинов иэзетимиба.

На фоне коррекции параметров помповой инсулинотерапии значения гликемии приблизились к околоцелевым. Уровень HbA_1c составил 9,4%.

Пациент был выписан с улучшением под наблюдение кардиолога, эндокринолога по месту жительства, даны соответствующие рекомендации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Возможные причины ХСН и дислипидемии

Особенностью вышеприведенного клинического случая является редкое для лиц молодого возраста сочетание СД1, выраженного нарушения липидного обмена, многососудистого поражения коронарных артерий с развитием тяжелой ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.

Сердечная недостаточность развивается в 19–26% случаев у пациентов как с СД1, так и СД2, причем ведущими причинами ее развития являются ИБС и ишемическая кардиомиопатия. Более того, в вышеописанном клиническом примере имеются указания на перенесенный инфаркт миокарда (повышение уровня тропонина, креатинкиназы МВ, СОЭ по данным анализа крови, нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ до 38% по данным Эхо-КГ). Тем не менее нельзя отрицать возможный вклад в развитие ХСН и диабетической кардиомиопатии, понятие которой впервые ввел в 1972 году Shirley Rubler [7]. Болезни накопления, амилоидоз, саркоидоз, миокардит, клапанные пороки также могут привести к развитию тяжелых форм ХСН, однако с учетом известного анамнеза и клинической картины они представляются нам маловероятными.

Отдельного внимания требует вопрос о наличии кардиоваскулярной формы автономной нейропатии (КАН) у данного пациента, которая также может вносить вклад в развитие ХСН, приводя к стойкой тахикардии в покое и другим нарушениям сердечного ритма. С целью дополнительного обследования на предмет наличия КАН во время амбулаторного приема была проведена оценка реакции АД и ЧСС пациента в ответ на ортостатическую пробу. Через 3 минуты после принятия вертикального положения отмечался прирост ЧСС на 33 в минуту — с 90 в минуту в положении лежа до 123 в минуту в положении стоя, что сопровождалось чувством учащенного сердцебиения, со слов пациента. В то же время показатели систолического и диастолического АД существенно не изменились: 110/73 мм рт.ст. в горизонтальном положении, 105/70 мм рт.ст. — через 3 мин пребывания в вертикальном положении. Выявленные изменения позволяют говорить о наличии у пациента постуральной тахикардии в отсутствие ортостатической гипотонии, что может встречаться в рамках КАН у пациентов с СД. Кроме того, ранее выявляемая по данным физикального и инструментального обследования тенденция к тахикардии покоя (90–114 в минуту) на фоне приема метопролола и наличие немой ишемии миокарда при столь тяжелом поражении коронарных артерий также свидетельствуют в пользу наличия у пациента КАН, что, несомненно, утяжеляет течение ХСН в данном случае.

Анализ анамнестических данных также позволил выявить в качестве возможной причины временного снижения ФВ ЛЖ до 25% назначение метопролола в высоких дозах (до 100–125 мг/сут). Вероятно, на фоне данной терапии сократительная функция ЛЖ существенно снизилась. В пользу данного предположения свидетельствует повышение ФВ ЛЖ до 37% на фоне уменьшения дозы метопролола, не исключая вклад других препаратов, получаемых пациентом. Следует отметить, что титрацию доз бета-адреноблокаторов в условиях существенно сниженной глобальной систолической функции ЛЖ рекомендуется проводить с осторожностью.

Учитывая молодой возраст пациента, важно уточнить возможные причины столь выраженной гиперлипидемии. Безусловно, дислипидемия в данном случае связана с имеющимся на протяжении долгих лет неудовлетворительным контролем гликемии.В то же время впервые столь выраженные изменения в липидном спектре были выявлены в детском возрасте. Уже тогда следовало исключить наследственный характер дислипидемии с помощью генетического тестирования и начать гиполипидемическую терапию.

В соответствии с диагностическими критериями семейной гиперхолестеринемии (СГХС) голландских липидных клиник, наиболее часто применяемыми для оценки вероятности СГХС, общее количество баллов у данного пациента соответствует «вероятной» СГХС (6 баллов). Данные критерии учитывают семейный анамнез пациента по атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям (АССЗ) и наличие ранних АССЗ у самих пациентов, данные физикального обследования (наличие сухожильных ксантом, сенильной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет), уровень ЛПНП и данные генетического анализа (мутации в генах LDLR, APOB, PCSK9). Уровень ЛПНП>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) у пациентов, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, требует тщательного обследования на предмет возможной семейной гиперхолестеринемии. Тем не менее при наличии раннего АССЗ или семейного анамнеза по АССЗ, СГХС следует исключать и при более низких уровнях ЛПНП [8][9].

В нашем клиническом случае, когда уже имеет место атеросклеротическое поражение коронарных артерий, исключение СГХС представляет научный интерес, но не клинический. Назначение гиполипидемической терапии будет соответствовать рекомендациям по лечению дислипидемии у лиц с СД и очень высоким сердечно-сосудистым риском, что предполагает снижение уровня холестерина ЛПНП менее 1,4 ммоль/л.

Кроме того, в данном случае нельзя исключить и вклад имеющейся нефропатии, вероятно, осложнившейся нефротическим синдромом, в развитие дислипидемии и артериальной гипертензии. Обращает внимание выраженное снижение рСКФ (CKD-EPI) до 36 мл/мин/1,743 м², в общем анализе мочи неоднократно выявлена протеинурия (1,5–3 г/л), а в анализах крови зафиксировано снижение общего белка <60 г/л. Развитие нормоцитарной анемии также, вероятно, можно отнести на счет ХБП. Отдельный вопрос вызывает стабильно повышенная СОЭ на протяжении длительного времени без изменений показателей лейкоцитарного звена, которую сложно объяснить каким-либо системным, местным воспалительным или иным процессом, атакже выявленная микрогематурия в анализе мочи, что заставляет пересмотреть генез нефропатии. Однако последнее не имеет решающего значения в выборе тактики лечения дислипидемии и ИБС у данного пациента.

Возможные подходы к терапии дислипидемии, ХСН и СД

В рекомендациях ЕSC/EAS по лечению дислипидемий с целью достижения целевых показателей для конкретного уровня риска пациентам показана терапия статинами до максимально переносимой дозы. При неэффективности максимальных доз статинов рекомендуется их комбинация с эзетимибом. В случае недостижения целевых значений ЛПНП на фоне приема статина и эзетимиба для первичной профилактики без СГХС и вторичной профилактики у пациентов очень высокого риска как сСГХС, так и без нее может быть назначена комбинация с ингибитором PCSK9 [8]. В приведенном клиническом случае на фоне лечения максимальными дозами розувастатина 40 мг и эзетимибом 10 мг уровни ЛПНП и общего холестерина существенноне снизились, поэтому к терапии был добавлен ингибитор PCSK9 алирокумаб 150 мг/сут.

В связи с большой вероятностью СГХС в вышеописанном случае гиполипидемическую терапию следовало инициировать еще в детском/подростковом возрасте пациента. Согласно клиническим рекомендациям по терапии СГХС, для лечения гиперхолестеринемии у детей с гетерозиготной СГХС в качестве первой линии рекомендованы статины, одобренные для клинического применения в детском возрасте. В РФ зарегистрированы аторвастатин с 10 лет, симвастатин с 10 лет ифлувастатин с 9 лет. В случае противопоказаний к приему статинов, их непереносимости или неэффективности монотерапии рекомендуется назначать эзетимиб 10 мг/сут детям с 10 лет с СГХС. В то же время при гетерозиготной СГХС рекомендуется инициировать терапию статинами в низких дозах с возраста 8 лет в случае, если на фоне коррекции диеты и уровня физической активности ЛПНП остается выше целевых значений как минимум при двух последовательных измерениях. Относительно гомозиготной формы СГХС, гиполипидемическую терапию следует инициировать как можно раньше в связи с очень высоким кардиоваскулярным риском. Рекомендуется назначать максимально переносимую терапию статинами в сочетании сэзетимибом 10 мг/сут. Также у детей в возрасте старше 12 лет с гомозиготной СГХС в случае недостижения целевого уровня ЛПНП рекомендовано добавление к терапии эволокумаба [10].

Единственным патогенетически оправданным лечением пациентов с СД1 является инсулинотерапия.

Однако в последние годы в качестве дополнительной терапии СД1 стали рассматривать группу препаратов ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), применяющуюся у пациентов с СД2.

В ходе исследований DEPICT, EASE, InTANDEM применение иНГЛТ-2 у пациентов с СД1 приводило к снижению уровня HbA_1c, увеличению времени в целевом диапазоне гликемии, уменьшению массы тела и улучшению показателей АД. Однако на фоне данной терапии отмечались случаи кетоацидоза и инфекции мочевыводящих путей, что заставило FDA отказаться от назначения иНГЛТ-2 при СД1. В то же время Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило применение сотаглифлозина (200 мг) для людей с ИМТ>27 кг/м² при СД1. Ранее Европейским агентством при СД1 был также разрешен к применению дапаглифлозин в низких дозах (5 мг), однако с 25 октября 2021 г. он не рекомендован для пациентов с СД1 в связи с увеличением риска развития кетоацидоза на фоне данной терапии [11][12]. Вопрос о значительном повышении риска развития кетоацидоза на фоне терапии иНГЛТ-2 у пациентов с СД1 активно обсуждался еще до того, как дапаглифлозин исотаглифлозин впервые были официально одобрены Европейским агентством для пациентов с СД1. Тогда были предложены стратегии профилактики развития кетоацидоза путем отбора подходящих для данной терапии пациентов, надлежащей коррекции доз инсулина, регулярного мониторирования уровня кетонов в крови или моче и т.д. [13]. Таким образом, вопрос о применении данной группы препаратов среди пациентов с СД1 все еще остается открытым.

На сегодняшний день в России группа иНГЛТ-2 не зарегистрирована для пациентов с СД1.

В то же время интересны положения, касающиеся группы препаратов иНГЛТ-2, в обновленных Рекомендациях ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, где иНГЛТ-2 рассматриваются не только с позиций лечения СД2.

Особенно значимо, что иНГЛТ-2, в частности дапаглифлозин и эмпаглифлозин, могут быть рекомендованы к лечению ХСН со сниженной ФВ ЛЖ у пациентов независимо от наличия или отсутствия диабета в анамнезе. В исследованиях DAPA-HF, EMPEROR-Reduced было показано, что терапия дапаглифлозином и эмпаглифлозином приводила к уменьшению симптомов ХСН и повышению физической активности, снижала частоту госпитализаций в связи с ХСН, общую и сердечно-сосудистую смертность. Диуретические свойства ИНГЛТ-2 могут дополнять благоприятный эффект данной группы препаратов при ХСН, способствуя уменьшению задержки жидкости [14].

Положительное влияние иНГЛТ-2 на сердечно-сосудистые исходы было продемонстрировано в том числе и для пациентов с СД2, однако пока неизвестно, применимы ли полученные данные к пациентам с СД1 [12]. Примечательно, что вышеописанные положительные эффекты характерны и для других представителей группы иНГЛТ-2. Так, в исследованиях SOLOIST-WHF, SCORED сотаглифлозин¹ продемонстрировал улучшение прогноза в отношении отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2 и ХСН, а также у пациентов с СД2 и ХБП в сравнении с плацебо [15][16].

Разумеется, невозможно полностью перенести данные, полученные в группе пациентов без СД и с СД2, на группу пациентов с СД1. В первую очередь это обусловлено особенностями патогенеза разных типов диабета и ассоциированными состояниями, повышающими сердечно-сосудистый риск при диабете. Помимо гипергликемии и дислипидемии при СД2 большой вклад в повышение кардиоваскулярных рисков вносит множество других факторов: часто сопутствующее абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и т.д. Причем в данном случае положительное влияние иНГЛТ-2 на сердечно-сосудистые исходы частично реализуется и за счет снижения массы тела пациентов, и за счет умеренного снижения АД, нефропротективного и ряда других свойств. В то же время при СД1, где имеет место абсолютный дефицит инсулина, возможные положительные кардиоваскулярные эффекты иНГЛТ-2 могут быть нивелированы ранее упомянутым риском развития кетоацидоза, механизм развития которого связан в том числе и с абсолютным недостатком инсулина в организме.

Таким образом, в случае пациента с СД1 с ИБС и ХСН гипотетически можно было бы рассмотреть назначение иНГЛТ, в частности сотаглифлозина¹, для улучшения контроля гликемии и общего сердечно-сосудистого прогноза, если бы иНГЛТ-2 были зарегистрированы в России для лечения пациентов с СД1. Пока эта проблема — в рамках научного интереса. Вышеописанный пациент не соответствует определенным требованиям: ИМТ пациента <27 кг/м², он находится на помповой инсулинотерапии, что в разы повышает риск развития кетоацидоза, и, наконец, рСКФ пациента — 36 мл/мин/1,73 м², что, в случае сотаглифлозина, является противопоказанием к его назначению. В целом вопрос о назначении препаратов группы иНГЛТ-2 пациентам с СД1 требует дальнейшего обсуждения и проведения дополнительных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный клинический пример характеризует возможность сочетания СД1, многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелой ХСН с низкой ФВ ЛЖ у молодого пациента. Основными вопросами, возникающими при его анализе, являются возможность предотвращения серьезных метаболических и сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительного анамнеза СД1, причинно-следственная связь между ними и актуальность расширения обязательного алгоритма контроля показателей липидного профиля и оценки состояния сердечно-сосудистой системы в целом у данной группы пациентов, поскольку основной задачей современной диабетологии является не только увеличение продолжительности их жизни, но и повышение ее качества.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Пациент был госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ и проходил обследование за счет средств фонда ОМС.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Участие авторов. Вознесенская А.А. — обзор литературы, написание текста рукописи; Бондаренко И.З. — курация пациента в стационаре, выбор тактики обследования и лечения, написание текста рукописи; Мелкозеров К.В. — курация пациента в стационаре, выбор тактики обследования и лечения, написание текста рукописи; Кошарная Р.С. — клиническое обследование пациента, редактирование текста; Захаров А.С. — клиническое обследование пациента, написание текста рукописи; Мовсесянц М.Ю. — набор материала, редактирование текста; Куклина М.Д. — клиническое обследование пациента, редактирование текста; Калашников В.Ю. — окончательное утверждение рукописи для публикации. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Сахарный диабет».