Оценка связи между предиабетом и низкой мышечной массой на основе уровня креатинина крови

ОБОСНОВАНИЕ

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По прогнозам, распространенность СД2 увеличится более чем на 200 млн человек в промежутке между 2013 и 2035 гг. Увеличение затрат на лечение данного дорогостоящего заболевания ложится экономическим бременем как на финансовые расходы государств, так и на самих пациентов. Все это подчеркивает необходимость дальнейшего определения стратегии скрининга факторов риска, а также разработки дополнительных мер по снижению распространенности и смертности от СД2 [1].

Промежуточное состояние между нормогликемией и диабетом, называемое предиабетом, представляет собой повышенный риск развития диабета в будущем. Несмотря на то что лица с предиабетом могут находиться в данном состоянии многие годы, Американская Диабетическая Ассоциация сообщает, что у 70% пациентов в конечном итоге произойдет переход от состояния предиабета в СД2. Таким образом, предиабет является своеобразным сигналом, при появлении которого профилактическими вмешательствами можно будет предотвратить развитие столь грозного заболевания, как СД2 [2].

Общеизвестно, что избыточный вес и ожирение являются ведущими факторами риска развития как СД2, так и предиабета [3]. При этом СД2 представляет собой нарастающую эпидемию в азиатских странах и привлекает особое внимание в связи с началом данного заболевания в более раннем возрасте. Кроме того, отличительной особенностью диабета в азиатских странах является тот факт, что во многих случаях диабет развивается у пациентов с нормальным весом [4]. Исследования показали, что при использовании индекса массы тела (ИМТ) как критерия ожирения у лиц азиатского происхождения ожирение выявляется в меньшей степени. Однако визуализирующие методы исследования показали, что они имеют более высокий процент висцерального жира в организме, чем европейцы, что не учитывается при расчете ИМТ. Наряду с высокими показателями висцерального жира у азиатов был выявлен более низкий процент скелетной мышечной массы, что тоже может быть причиной высокой распространенности диабета без ожирения [5].

Как известно, скелетные мышцы, составляющие 40% общей массы тела, являются органом-мишенью инсулина, выполняя инсулин-опосредованное поглощение глюкозы в плазме в постпрандиальном состоянии [6].Поскольку мышцы являются основным органом, утилизирующим глюкозу крови, при низкой мышечной массе целевых мест для действия инсулина становится меньше, что приводит к гипергликемии и инсулинорезистентности [7].

Для оценки мышечной массы применялись различные методы исследования. Современные методы клинической оценки мышечной массы включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), дейтерированную воду (D₂O) и биоэлектрический импеданс (BIA). При этом отмечено, что эти методы дороги, имеют ограниченную точность (BIA) и могут быть трудны для выполнения в клинических испытаниях с большим размером выборки (КТ, МРТ). Что более важно, ни один из этих методов не измеряет непосредственно массу скелетных мышц, и каждый метод становится менее точным в качестве меры оценки мышечной массы, если изменяется содержание воды в организме [8][9]. Кроме этого, сложные методы визуализации обычно не доступны в обычной клинической практике, и поэтому для оценки массы мышц необходимы легкодоступные, рентабельные и надежные биомаркеры [8].

ИМТ часто используется для оценки ожирения, однако он не позволяет различить жировую и мышечную массу [10]. В качестве одного из таких маркеров мышечной массы, который лишен вышеперечисленных недостатков, выступает креатинин крови, который является недорогим и повсеместно доступным [8]. Креатинин является эндогенным субстратом, образуемым в результате неферментативного превращения креатина и фосфата креатина, 95% которого находится в мышцах. Он свободно фильтруется клубочком без канальцевой реабсорбции. При стабильной функции почек креатинин обычно вырабатывается организмом с относительно постоянной скоростью в зависимости от абсолютного количества мышечной массы. Существует корреляция между уровнем сывороточного креатинина и мышечной массой, поэтому креатинин используется как маркер для определения массы мышц [8][11].

Многие исследования показали наличие ассоциации между низким уровнем креатинина, свидетельствующим о низкой мышечной массе, и развитием СД2 [12–14]. Между тем в исследованиях сообщается, что низкая мышечная масса повышает риск развития не только СД2, но и предиабета [14][15].

Результаты многих исследований показали, что уменьшение мышечной массы может привести к гипергликемии [16], но при этом в работах не учитывается питание пациентов, которое непосредственно связано с массой мышц. Хотя наряду с этим ранее сообщалось, что низкая мышечная масса может быть связана с распространенностью СД2 [14][15], в литературе имеются ограниченные работы, исследовавшие данную связь с предиабетом. Во многих исследованиях связь между мышечной массой и метаболизмом глюкозы была исследована среди пожилых людей ввиду того, что мышечная масса является низкой у этой возрастной категории пациентов [17], хотя в литературе сообщается о том, что потеря массы мышц уже начинается с 30 лет [18]. Исходя из этого, целью настоящего исследования является оценка связи между предиабетом и низкой массой скелетных мышц на основании уровня креатинина с учетом питания пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить связь между низкой мышечной массой, определенной по креатинину крови, и предиабетом, с учетом питания пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование было проведено в поликлинике клинико-диагностического центра имени Ахмеда Ясави, расположенной в городе Туркестан.

Время исследования. Исследование проведено с августа 2018 г. по март 2020 г.

Изучаемые популяции

Популяция исследования: пациенты в возрасте 18–69 лет, проживающие в Туркестанской области.

Критерии включения: возраст 18–69 лет и наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие заболеваний почек, СД2, а также возраст старше 69 лет.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

Данное исследование является частью проспективного когортного исследования по изучению предиабета. В исследование включены пациенты, участвовавшие в повторном исследовании. Выборку исследования составили 633 человека, 82 из которых были исключены, и в окончательную выборку для данного исследования вошел 551 участник (рис. 1).

Дизайн исследования

Обсервационное аналитическое одномоментное исследование.

Описание медицинского вмешательства (для интервенционных исследований)

В ходе работы данные об участниках исследования собраны в карту обследования пациента, которая содержала краткую информацию об исследовании, форму письменного добровольного информированного согласия, паспортные, социально-демографические данные, опросники по курению, употреблению алкоголя, физической активности, стрессу. Наряду с этим в карте обследования пациента были отображены дневники питания, анамнез перенесенных заболеваний. Проведены антропометрические, лабораторные исследования, а также определена мышечная сила участников.

В качестве опросника для определения статуса курения использован тест Фагестрема, для оценки употребления алкоголя — опросник AUDIT. Уровень физической активности определен по опроснику IPAQ. По результатам данного опросника пациенты подразделены на три группы — с низкой, умеренной и высокой физической активностью, а также определены метаболическая единица физической активности за неделю (МЕТ/мин/нед) и потраченные килокалории за неделю (ккал/нед). По результатам опросника PSQ для определения уровня стресса среди участников исследования определены лица с низким, умеренным и значительным уровнем стресса.

В ходе антропометрического исследования определены рост, масса тела, по которым рассчитан ИМТ. Рост измерялся ростомером, при котором участники исследования стояли прямо, без верхней одежды и обуви, пятки, ягодицы и плечи соприкасались с вертикальной плоскостью ростомера. Голова пациентов удерживалась в «плоскости Франкфурта»: нижние границы орбит находились в той же горизонтальной плоскости, что и внешнее слуховое пространство. При задержке дыхания на вдохе пластину ростомера опускали до головы пациентов, после чего обследуемый отходил, в результате трех измерений определялся средний показатель роста с точностью до 0,1 см. Измерение массы тела проводилось на электронных весах. После включения дисплея весов для проверки работоспособности, при появлении 0,00 г, просили участников встать на весы. При этом обувь, верхняя одежда, тяжелые предметы в карманах (мобильные телефоны, кошельки и др.) были сняты. Участники исследования стояли в центре весов со свободно опущенными по бокам руками. При этом пациенты смотрели прямо и оставались неподвижными. После трехкратного измерения средний показатель массы тела записывали с точностью до 0,1 кг. По результатам измерения роста и массы тела определялся ИМТ по формуле: вес (кг)/рост в м². Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ИМТ меньше чем 18,5 кг/м² принимался как дефицит массы тела, показатель 18,5–24,9 кг/м² — как нормальная масса тела, 25,0–29,9 кг/м² — как избыточная масса тела, 30,0–34,9 кг/м² — ожирение I степени, 35,0–39,9 кг/м² — ожирение II степени, более 40,0 кг/м² — ожирение III степени. Измерение объема талии (ОТ) — проводилось стоя, мягкой сантиметровой лентой с точностью до 0,1 см. Определение ОТ проводилось после нормального выдоха посередине между нижним ребром и верхней частью гребня подвздошной кости. По данным измерения ОТ определяли наличие абдоминального ожирения (АО) по критерию IDF (2005), согласно которому, ОТ больше 94 см у мужчин и 80 см у женщин принимался как АО. Наряду с этим по значениям ОТ и роста рассчитано соотношение ОТ/рост. Измерение объема бедер (ОБ) проводилось сантиметровой лентой, в положении стоя, на максимально выступающей части ягодичной области над большими вертелами, результат определялся с точностью до 0,1 см. По данным ОТ и ОБ рассчитано соотношение ОТ/ОБ.

Измерение мышечной силы проводилось электронным динамометром CAMRYEH101. Для того чтобы исследуемые могли держать ручку динамометра удобно, размер рукоятки каждый раз настраивался. После регулировки динамометра просили пациентов встать, опустить руки вниз и сжать рукоятку динамометра в течение 5с с максимальным усилием, выдыхая при сжатии. Мышечная сила измерялась 3 раза в каждой руке с интервалом в 1 мин. В результате оценки 6 измерений было принято среднее значение в качестве силы мышц.

Питание пациентов оценивалось опросником приверженности к средиземноморской диете (MediterraneanDietScore — MDS). Опросник состоит из 11 шкал, каждая из которых показывает определенную группу продуктов питания и частоту их употребления в месяц с указанием определенного балла. Пациенты заполняли опросник самостоятельно, в зависимости от частоты употребления продуктов питания, которые включены в MDS, отмечался соответствующий балл. Расчет приверженности к средиземноморской диете проводился по 11 шкалам. В зависимости от частоты употребления продуктов питания, рекомендуемых по средиземноморской диете, категории «никогда» присваивался 0 балл, за употребление 1–4 раза в месяц — 1 балл, 5–8 — 2 балла, 9–12 — 3 балла, 13–18 — 4 балла и 5 баллов за >18 раз в месяц. Для нерекомендуемых и рекомендуемых для редкого употребления продуктов питания использовалась противоположная шкала оценки. При этом 0 баллов присваивались за употребление продуктов >18 раз в месяц и 5 баллов — для редкого употребления. Диапазон оценки приверженности к средиземноморской диете составлял от 0 до 55 баллов. Более высокие баллы расценивались как высокая приверженность, низкие баллы указывали на низкую приверженность к средиземноморской диете.

МЕТОДЫ

Лабораторные методы исследования включали определение уровня глюкозы натощак, после 2-часового орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), креатинина и гликозилированного гемоглобина (HbA_1c). Забор крови проводился из локтевой вены после 12-часового голодания. ОГТТ проводился 75 г раствором глюкозы, при котором уровень глюкозы в плазме измерялся через 0 и 120 мин. За предиабет принимали значение глюкозы натощак 6,1–6,9 ммоль/л, после ОГТТ — 7,8–11,1 ммоль/л (ВОЗ). Биохимические исследования были определены в биохимическом анализаторе Cobas Integra-400 фирмы Roche (Германия). Перечисленные лабораторные исследования проведены в лаборатории клинико-диагностического центра Международного казахско-турецкого университета имени Ходжи Ахмеда Ясави.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Нормальность распределения количественных данных проверялась описательной статистикой, квантильной диаграммой, гистограммой и с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. В случае нормального распределения данные представлялись в виде средних значений (M) и стандартного отклонения (SD). При распределении, отличном от нормального, количественные данные представлялись в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (Q1; Q3). Сравнение средних трех и более групп при нормальном распределении данных проводилось однофакторным дисперсионным анализом, при распределении, отличном от нормального, критерием Краскела–Уоллиса. Качественные данные оценивались хи-квадратом Пирсона. Связь между креатинином и предиабетом, а также отношение шансов (ОШ) определялась бинарной логистической регрессией. Для определения пороговой точки (cut-off) применялся ROC-анализ. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости (р) принимался за 0,05. Статистическая обработка данных была проведена пакетом статистических программ пробной версии SPSS 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Одобрение на проведение исследования было получено на заседании экспертной комиссии Международного казахско-турецкого университета имени Ходжи Ахмеда Ясави, г. Туркестан (Протокол №2 от 24.10.2018 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовании участвовал 551 пациент, среди которых 397 респондентов были женского пола, 154 — мужского пола. В табл. 1 представлена социально-демографическая характеристика исследуемых. Медиана возраста пациентов составила 50 лет (41; 58). В исследуемой выборке преобладали женщины (72,1%), лица казахской национальности (88,7%), пациенты с высшим/незаконченным высшим образованием (65,0%) а также состоящие в браке (88,4%). Среди пациентов 7,6% курили, 27,4% употребляли алкоголь, 48,6% занимались средним уровнем физической активности, а у 68,4% была выявлен умеренная степень стресса.

Состояние предиабета было выявлено у 166 пациентов, что составило 30,1% в исследуемой выборке. При этом, среди пациентов с предиабетом преобладали респонденты имеющие нарушенную гликемию натощак (НГТ), тогда как нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и НГН/НТГ встречалась всего у 1,5% и 6,0% случаев соответственно. Клинико-метаболическая характеристика пациентов с нормогликемией и предиабетом представлена в табл. 2.

Доля лиц с нормальным ИМТ среди пациентов с нормогликемией и предиабетом составила 81,1 и 18,9% соответственно. При этом ожирение II степени было самым распространенным у пациентов с предиабетом. Среди антропометрических показателей по ОТ, ОБ, ОТ/ОБ и ОТ/росту у пациентов с предиабетом отмечаются статистически значимо высокие значения по сравнению с лицами с нормогликемией. МЕТ/мин/нед. в группе нормогликемии составил 2076 (1125; 3840), а в группе предиабета— 1680 (960; 2880). По значениям приверженности к средиземноморской диете и силе мышц у лиц с предиабетом наблюдались статистически значимо низкие показатели по сравнению с пациентами в группе нормогликемии.

Среди сравниваемых групп по уровню триглицеридов статистически значимых различий не выявлено (р=0,335). Значения общего холестерина, ЛПНП, креатинина были выше в группе предиабета (p<0,001, p=0,002, p=0,002), а по уровню ЛПВП пациенты с предиабетом имели низкий показатель (p=0,026).

Таким образом, пациенты с предиабетом имели более высокие показатели ожирения, артериального давления, общего холестерина и ЛПНП. Наряду с этим, по параметрам физической активности, приверженности к MDS, мышечной силе, уровням ЛПВП и сывороточного креатинина у участников с предиабетом выявлены более низкие показатели по сравнению с респондентами в группе нормогликемии.

Социально-демографические характеристики и поведенческие факторы риска пациентов по уровню сывороточного креатинина представлены в табл. 3.

Изучаемые группы по национальности, уровню образования, курению и употреблению алкоголя статистически значимо не различались. По уровню физической активности в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл преобладали лица с низкой физической активностью, тогда как в группе с наибольшим уровнем сывороточного креатинина высокая физическая активность была самой распространенной (р<0,001).

Результаты исследования по приверженности к средиземноморской диете показывают, что с увеличением баллов по MDS у пациентов наблюдались более высокие показатели сывороточного креатинина (р<0,001). Аналогичная тенденция отмечается и по силе мышц. Пациенты с низким сывороточным креатинином, свидетельствующим о низкой мышечной массе, имели более низкую силу мышц по сравнению с другими группами (р<0,001).

Таким образом, в категории сывороточного креатинина <0,7 мг/дл преобладали респонденты более старшего возраста, лица женского пола, участники употребляющие алкоголь, меньше занимающиеся физической активностью с низкой мышечной силой и приверженностью к MDS, а также более подверженные стрессу.

В табл. 4 приведены клинико-метаболические показатели пациентов в зависимости от уровня сывороточного креатинина. По значениям ОТ, ОТ/ОБ, АО, САД, ДАД, гликированного гемоглобина (HbA_1c), общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов изучаемые группы не различались. По ИМТ отмечается, что пациенты в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл имели более высокое значение, чем в группе 0,9–0,99 мг/дл (р=0,004). Значение ОБ имело тенденцию к снижению с увеличением уровня сывороточного креатинина (р=0,015). Как по уровню глюкозы, так и по ОГТТ у пациентов в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл наблюдалось относительно высокое значение глюкозы крови по сравнению с другими группами. Наряду с этим с уменьшением показателей глюкозы крови натощак и после ОГТТ увеличивалось значение сывороточного креатинина (р=0,032, р=0,012 соответственно). Распространенность предиабета в группе сывороточного креатинина <0,7 мг/дл составила 31,9%, тогда как в группе 0,9–0,99 мг/дл и 1,0 мг/дл и выше 13,9%, 17,5% соответственно (0,016).

В табл. 5 приведена оценка связи между показателями креатинина и предиабетом. С помощью бинарной логистической регрессии было рассчитано нескорректированное (Модель I) и скорректированное отношение шансов. Нескорректированная модель включала влияние только одного из изучаемых факторов (уровень сывороточного креатинина), а скорректированные модели учитывали совместное влияние нескольких факторов или конфаундеров на изучаемый исход (наличие предиабета).

Модель II была скорректирована по полу, возрасту, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, Модель III — по Модели II + стрессу, физической активности и мышечной силе, Модель IV — по Модели III+MDS.

При оценке связи между уровнем сывороточного креатинина и предиабетом, в результате нескорректированного регрессионного анализа (Модель I) была выявлена статистически значимая связь между низким уровнем креатинина и шансами наличия предиабета (ОШ 2,07;ДИ 1,21–3,56;p=0,001), которая сохранялась при коррекции на социально-демографические факторы, антропометрические показатели (Модель II; p=0,001), мышечную силу, уровень стресса и физической активности (Модель III; p=0,015).Однако при коррекции на MDS статистическая значимость терялась (Модель IV; p=0,187), что может свидетельствовать о весомом влиянии фактора питания на развитие предиабета.

С целью определения пороговой точки (cut-off) для креатинина проведен ROC-анализ для мужчин и женщин. ROC-анализ, проведенный для выявления предсказательной способности уровня креатинина в отношении предиабета у мужчин, оказался статистически незначимым, составляя р=0,505 с 95% ДИ 0,367–0,567 (рис. 2).

Площадь под ROC-кривой, соответствующая предсказательной способности креатинина в отношении предиабета у женщин, составила 0,631±0,030 с 95% ДИ 0,571–0,690 (рис. 3). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Пороговое значение креатинина в точке cut-off равно 0,77 мг/дл. При значении креатинина, равном или ниже данного значения, прогнозировался высокий риск предиабета. Чувствительность и специфичность модели составили 60 и 62% соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

В данной работе мы изучили связь между низким уровнем креатинина и риском развития предиабета Результаты проведенного нами исследования показывают увеличение ОШ развития предиабета в 2,07 раза в категории сывороточного креатинина <0,7 мг/дл. Выявленная связь сохранялась в скорректированных моделях после поправки на пол, возраст, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, уровень стресса, физической активности и мышечную силу. Наряду с этим мы не нашли ассоциации между данными по приверженности средиземноморской диете и предиабетом у респондентов с низким уровнем сывороточного креатинина. Отсутствие данной связи, вероятно, связано с национальными и генетическими особенностями изучаемой популяции.

По результатам нашего исследования распространенность предиабета в изучаемой выборке составила 30,1%. Аналогичные результаты были получены в эпидемиологическом исследовании NOMAD, проведенном в Казахстане, где сообщается, что частота встречаемости предиабета составляет 38,2% [19]. В исследовании NATION, выполненном в России, предиабет выявлен у 19,3% пациентов [20]. Сравнение наших данных с вышеприведенными исследованиями может быть затруднено вследствие того, что в этих работах предиабет был диагностирован по уровню гликированного гемоглобина.

Общеизвестно, что предиабет диагностируется на основании наличия одного из состояний — НГН, НТГ или сочетанной НГН/НТГ. Частота встречаемости предиабета, вероятно, варьирует в зависимости от диагностического теста, используемого для выявления предиабета. В нашей работе предиабет диагностировался на основании уровня гликемии натощак и после ОГТТ. При этом большинство участников исследования имели НГН, далее по частоте встречаемости следовала сочетанная НГН/НТГ, а изолированную НТГ имела самая малая часть исследуемых. A. Mohammad и соавт. сообщают, что НГН встречается в 47,9%, а НТГ — 36,8% случаев среди населения Кувейта [21]. В работе L.J. Andes и соавт. показано, что в изучаемой ими популяции НГН, НТГ и сочетанная НГН/НТГ выявлены среди 9,2, 2,8 и 0,7% респондентов [22].Однако в литературе имеются работы, в которых показатели распространенности НГН, НТГ расходятся с полученными результатами в нашем исследовании. В этих работах показывается преобладание НТГ по сравнению с НГН. Так, в работе W. Aekplakorn и соавт. сообщается о значительном превалировании в изучаемой популяции лиц с НТГ по сравнению с НГН, составляя 18,0 и 7,3% соответственно [23]. Аналогичные результаты показывает исследование, проведенное в Малайзии, где распространенность НГН, НТГ и сочетанной НГН/НТГ составила 3,4, 16,1 и 2,6% среди исследуемой популяции [24]. Таким образом, проведенные исследования показывают, что НГН и НТГ описывают разные популяции с разными метаболическими нарушениями. Инсулинорезистентность и нарушение функции бета-клеток — основные дефекты, наблюдаемые при СД2, могут быть обнаружены также у лиц с НГН и НТГ. Однако, как показывают клинические исследования, локализация инсулинорезистентности при этих двух состояниях различается. В то время как лица с НТГ имеют выраженную мышечную инсулинорезистентность, пациенты с НГН имеют тяжелую резистентность к инсулину в печени [25]. Следовательно, на уровень глюкозы в плазме натощак в большей степени влияет дисрегуляция глюкозы в печени, чем нарушение метаболизма глюкозы в мышцах. Дисрегуляция обмена глюкозы, обусловленная массой мышц, проявляется в постпрандиальном периоде, так как около 80% поглощения глюкозы после еды обеспечивается мышечной тканью. Таким образом, для изучения взаимосвязи между уровнем креатинина сыворотки крови и нарушением обмена глюкозы более подходящим диагностическим тестом, вероятнее всего, выступает определение уровня глюкозы после ОГТТ [26][27]. Однако в литературе имеются работы, где данная связь рассматривалась на основании уровня глюкозы натощак.

Сопоставление с другими публикациями

Исследования по изучению корреляции креатинина и гипергликемии в большинстве случаев были проведены среди пациентов, страдающих СД2. Более важным моментом является тот факт, что в исследованиях для диагностики гипергликемии часто использовали только уровень гликемии натощак, который в большей степени связан с обменом глюкозы в печени, нежели в мышцах. Результаты нашей работы показывают, что низкий уровень креатинина повышает риск развития предиабета, ОШ для группы сывороточного креатинина <0,7 мг/дл составило 2,07 (95% ДИ 1,21–3,56) по сравнению с референтной группой. С целью определения порогового значения (точка cut-off) сывороточного креатинина, повышающего риск предиабета, был проведен ROC-анализ. В результате данный анализ показал статистически незначимый показатель у мужчин, тогда как у женщин пороговая точка креатинина составила 0,77 мг/дл. Данная пороговая точка предсказывала бы повышение риска развития предиабета у женщин при уровне сывороточного креатинина от 0,77 мг/дл и ниже, однако пороговое значение не показало приемлемого уровня чувствительности и специфичности. Статистическая значимость бинарной логистической регрессии сохранялась в скорректированных моделях после поправки на такие факторы, как пол, возраст, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, физическая активность, уровень стресса и мышечная сила. Данный результат показывает, что низкий сывороточный креатинин повышает риск предиабета независимо от влияния перечисленных факторов.

В ранее проведенных исследованиях сообщалось о наличии связи между низким сывороточным креатинином, свидетельствующим о низкой мышечной массе, и развитием предиабета и СД2 [12–14]. В работе J. Hjelmesath и соавт. сообщается, что низкий уровень креатинина является предиктором развития СД2 независимо от пола, возраста, антропометрических данных, артериального давления и курения [12]. В The Kansai Healthcare Study также сообщается о высоком риске диабета у мужчин имеющих низкий уровень креатинина крови с учетом возраста, ИМТ, курения, употребления алкоголя и физической активности [5]. N. Yoshida и соавт. [15] в своей работе выявили связь между низким уровнем креатинина и развитием НГН. Результаты множественной логистической регрессии были скорректированы с учетом социально-демографических факторов, антропометрических показателей и образа жизни. S Kashima и соавт. сообщают о том, что низкий уровень сывороточного креатинина позволяет прогнозировать развитие СД2 у обоих полов даже после исключения влияния диабетической и предиабетической клубочковой гиперфильтрации и ИМТ [13]. Аналогичные результаты были получены в The Japan Epidemiology Collaborationon Occupational Health Study, где после поправки на возраст, курение, ИМТ, гипертонию и дислипидемию выявлена связь между низким уровнем креатинина и риском развития диабета [14]. Наряду с этим в литературе имеются работы, получившие противоположные данные. Так, B.A. Larsen и соавт. не находят ассоциацию между мышечной массой и развитием диабета у пациентов с избыточным весом и ожирением [28]. Отсутствие зависимости диабета от низкой массы мышц также подтверждается в исследовании J.L. Kuk и соавт. [29].

До настоящего времени в исследованиях при изучении связи между низкой массой мышц и гипергликемией фактор питания не был изучен. В нашей работе мы не нашли связи между приверженностью средиземноморской диете и риском развития предиабета у лиц с низким уровнем креатинина крови. Связь между предиабетом и сывороточным креатинином исчезла после коррекции на данные по MDS. Исследования сообщают о «миопротективном» воздействии средиземноморской диеты, которая характеризуется более высоким потреблением растительной пищи (фрукты, овощи, бобовые и злаки) и оливкового масла, умеренным потреблением рыбы, яиц, птицы и молочных продуктов, низким потреблением красного мяса и умеренным потреблением красного вина во время еды [30]. Несмотря на то что данная диета традиционно ассоциируется с населением, проживающим вокруг Средиземного моря в регионах оливковых рощ, исследование приверженности к данной диете в популяции вне территории Средиземного моря привлекает внимание многих исследователей. E. Kelaiditi и соавт. отмечают, что высокая приверженность к средиземноморской диете в популяции женщин Северной Европы предотвращает потерю массы мышц [31]. В трех систематических обзорах была проанализирована связь между средиземноморской диетой и старением мышц. Данные работы выявили в значительной степени устойчивые положительные ассоциации с некоторыми исходами, связанными с мышцами, особенно с показателями функционирования мышц, причем эти эффекты наблюдались как среди средиземноморских, так и несредиземноморских популяций [32–34]. Наряду с этим назначение данной диеты пациентам с СД2 сопровождалось снижением уровня гликированного гемоглобина по сравнению с другими диетами. Тем не менее в нашем исследовании связь между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом у лиц с низким уровнем креатинина не была найдена. В работе M. Falguera и соавт. изучена ассоциация между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом. Авторы тоже сообщают об отсутствии различий у лиц с предиабетом и нормогликемией по приверженности к средиземноморской диете [35]. В другом исследовании соблюдение принципов средиземноморской диеты было обратно пропорционально связано со скоростью ходьбы у пациентов с диабетом, однако корреляция не поддерживалась в скорректированных моделях [36]. Расхождение данных по изучению связи средиземноморской диеты и предиабета, вероятно, связано с вариациями диагностики предиабета, что затрудняет сравнение этих результатов. Кроме того, генетические и этнические особенности изучаемой популяции также могут препятствовать обобщению и сравнению результатов работ. В нашей изучаемой популяции НГН, которая менее связана с мышечной инсулинорезистентностью, была более распространенной по сравнению с НТГ. Данный факт, возможно, является особенностью нашей изучаемой популяции. Мы предполагаем, что отсутствие связи между приверженностью к средиземноморской диете и предиабетом у респондентов с низким сывороточным креатинином обусловлено малым количеством лиц с НТГ, которая патогенетически характеризуется нарушением обмена глюкозы в мышцах. Вместе с тем, несмотря на то, что средиземноморская диета характеризуется как миопротективная, она богата в основном продуктами растительного происхождения. В литературе имеются работы, которые сообщают о том, что белки животного происхождения играют большую роль в защите мышечной массы. При этом связь между растительными белками и массой мышц не была установлена [37]. Таким образом, существуют противоречия в изучении связи питания и мышечной массы, что требует проведения дальнейших исследований для восполнения пробела в этом направлении.

Клиническая значимость результатов

К основным достоинствам нашего исследования относится коррекция на такие факторы, как уровень физической активности, сила мышц, а также питание пациентов при изучении связи между низким уровнем креатинина и предиабетом. Наряду с этим, необходимо отметить, что для диагностики предиабета мы определили не только уровень глюкозы натощак, но и глюкозу после ОГТТ, который показывает способность мышц утилизировать глюкозу из крови.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет свои недостатки, к которым можно отнести поперечный дизайн исследования, что не позволяет сделать причинно-следственные выводы. В исследуемой нами популяции преобладали респонденты с НГН, которая менее связана с мышечной массой, что, вероятно, повлияло на результаты нашего исследования. Кроме этого, мы не рассмотрели уровень инсулина, который мог бы выступить в качестве вмешивающегося фактора, что должно быть учтено в последующих исследованиях.

Направления дальнейших исследований

Существенный научный и практический интерес могут представлять последующие исследования, направленные на выявление причинно-следственных связей между креатинином и предиабетом. Необходимо проведение продольных исследований у лиц с НГН и НТГ в отдельных группах с учетом всевозможных конфаундинг-факторов, связанных с мышечной массой и гипергликемией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение патофизиологии, эпидемиологии и риска развития предиабета привлекает внимание мирового научного сообщества, что подтверждается увеличивающимся количеством научных исследований в крупных базах данных. Представленное исследование изучило связь низкого уровня сывороточного креатинина и риска предиабета. Низкий уровень сывороточного креатинина увеличивает риск предиабета независимо от пола, возраста, ИМТ, ОБ, ОТ/рост, а также физической активности, уровня стресса и мышечной силы. Однако данный риск не различается в зависимости от приверженности к средиземноморской диете среди популяции проживающих в Туркестанской области. Мы предполагаем, что данный результат связан с тем, что среди нашей популяции НГН, которая менее связана с мышечной инсулинорезистентностью, более распространена по сравнению с НТГ. Тем не менее мы не исключаем роль особенности питания в развитии предиабета, что следует дополнительно изучить в будущих исследованиях, контролируя при этом важные факторы, влияющие на связь сывороточного креатинина и развитие предиабета. Наряду с этим широкое распространение предиабета требует акцентирования внимания на своевременном выявлении категории пациентов, имеющих НГН, НТГ или сочетанную НГН/НТГ, с целью проведения в полном объеме профилактики СД2.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Ибрагимова С.И. — концепция исследования, сбор и обработка материала, написание текста статьи, анализ данных и интерпретация; Нускабаева Г.О. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Шалхарова Ж.Н. — концепция и дизайн исследование; редактирование текста; Садыкова К.Ж. — анализ данных и интерпретация, редактирование текста; Джунусбекова Г.А. — редактирование текста, Мустафа Оран — редактирование текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Выражаем признательность администрации клинико-диагностического центра имени Ахмеда Ясави за помощь в организации и проведении исследования.