Частота гипергликемии и полиморфизм генов TNF и TP53 у больных острым панкреатитом, хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы

Сахарный диабет (СД), вызванный заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ), относится к другим специфическим типам СД; его частота составляет около 6 на 100 тыс. населения в год [1]. Наиболее частой причиной данного типа СД являются воспалительные заболевания ПЖ, на долю которых приходится до 80% всех случаев заболевания (83% на острый панкреатит — ОП, 17% на хронический панкреатит — ХП); аденокарцинома ПЖ и муковисцидоз являются причиной СД в 18 и 2% случаев соответственно [1]. Частота данного типа СД среди больных ХП зависит от длительности заболевания: 3,6, 7,5, 28 и 52% — в начале болезни, через 1, 10 и 20 лет соответственно [2]. СД, вызванный заболеваниями экзокринной части ПЖ, следует заподозрить у всех взрослых с анамнезом заболеваний ПЖ, после исключения СД 1 и 2 типа (СД1 и СД2) [1], однако общепринятых диагностических критериев не существует. Концептуально диагноз СД данного типа может быть установлен у больных, которые соответствуют трем критериям: соответствие диагностическим критериям СД, наличие заболевания экзокринной части ПЖ, вторичность СД по отношению к болезням ПЖ [3]. Некоторые исследователи не считают СД вследствие заболеваний экзокринной части отдельным от СД2 патофизиологическим субъектом, аргументируя эту гипотезу идентичностью среднего значения оценки генетического риска (60 однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с СД2) между больными с СД, развившимся из-за ХП, и больными с СД2. Среднее значение оценки генетического риска обеих групп было значительно выше, чем у лиц контрольной группы без СД (р<0,0001) [4].

Частота экзокринной недостаточности ПЖ (ЭкНПЖ) у больных СД1 и СД2 составляет 37,7 и 26,2% случаев соответственно [5]. Развитие ЭкНПЖ при СД обусловлено тесной анатомической и физиологической взаимосвязью экзокринной и эндокринной частей ПЖ [6]. В литературе обсуждается несколько гипотез развития ЭкНПЖ у больных с СД:

• теория дисбаланса гормонов, регулирующих функцию экзокринной ткани ПЖ (снижение продукции инсулина, повышение содержания глюкагона и соматостатина);
• фиброз и атрофия ПЖ могут быть следствием диабетического ацидоза, диабетической ангиопатии и автономной нейропатии, которые приводят к ухудшению кровоснабжения ПЖ, нарушению энтеропанкреатических рефлексов;
• аутоиммунные механизмы развития ЭкНПЖ при СД1 (у ¾ больных СД1 в крови обнаруживаются антитела к панкреатической липазе) [6]. При длительном течении СД и развитии ЭкНПЖ к атрофии ПЖ присоединяются воспаление и фиброз ПЖ [7]. К гипотетическим механизмам ассоциации СД и рака ПЖ (РПЖ) относятся гиперинсулинемия, резистентность к инсулину, повышение уровней циркулирующих инсулиноподобных факторов роста, гипергликемия, хроническое воспаление [8]. Инсулин способствует росту клеток и пролиферации кровеносных сосудов в ПЖ [8]. Кроме того, связь между СД и РПЖ может быть опосредована ожирением [9]. Провоспалительные и регуляторные цитокины играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний ПЖ [10]. Фактор некроза опухоли альфа (TNF) считается одним из основных провоспалительных цитокинов, участвующих в разрушении β-клеток ПЖ [12]. В метаанализе отмечена связь тяжести ОП с -308G/A полиморфизмом TNF (Оdds Ratio (ОR) 0,54, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41–0,71) [11]. Кроме того, известно, что увеличение экспрессии TNF, ассоциированное с -308G/A однонуклеотидным полиморфизмом в промоторной области TNF, нарушает сигнальные пути инсулина и играет центральную роль в развитии СД [12]. Гомозиготность TNF по аллелю А обеспечивает более чем четырехкратное повышение риска развития СД; таким образом, -308G/A полиморфизм TNF является потенциальным фактором риска СД2 для лиц старше 45 лет [12]. В современной медицине активно изучают ген ТР53 и его белковый продукт р53: по литературным данным, протеин р53, известный как «опухолевый супрессор и хранитель генома», влияет и на другие физиологические функции, включая старение, иммунитет, репродукцию и метаболизм [13]. р53 является центром многих сигнальных путей регуляции функции ПЖ: отвечает за выживание, старение и гибель β-клеток ПЖ; р53 регулирует функцию переносчиков глюкозы (влияет как на их транскрипцию, так и на транслокацию), причем p53 в случае частой гомозиготы регулирует транспортеры глюкозы и импорт глюкозы негативно, а p53 при гомозиготном и гетерозиготном варианте по редкому аллелю — позитивно; р53 отрицательно регулирует деградацию глюкозы, т.е. гликолиз, положительно регулирует глюконеогенез; активация р53 вызывает резистентность к инсулину [13]. Поэтому представляет интерес исследование не только «онкологической» роли полиморфизма гена ТР53 при РПЖ, но и получение сведений об ассоциации между полиморфизмом гена ТР53 и гликемией у больных РПЖ.

ЦЕЛЬ

Оценить и сравнить показатели глюкозы плазмы натощак и частоту гипергликемии у больных ОП, ХП, РПЖ в зависимости от пола, формы, этиологии или стадии заболевания, полиморфизма -308G/A гена TNF у всех больных и полиморфизма 72Arg/Pro гена TP53 у больных РПЖ.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Наблюдательное многоцентровое кросс-секционное неконтролируемое исследование по типу «серия случаев».

Критерии соответствия

Критерии включения: больные ОП, ХП или РПЖ мужского и женского пола в возрасте 25–70 лет.

Критерии исключения: возраст моложе 25 и старше 70 лет, тяжелая сопутствующая патология.

Условия проведения

Поиск участников исследования проводился в следующих лечебных учреждениях: Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №7», Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Научно-исследовательском институте терапии и профилактической медицины — филиале Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук».

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с 2014 по 2019 гг.

Описание медицинского вмешательства

Все больные заполняли опросники по степени выраженности клинических признаков болезней ПЖ. Проведен анализ анкетных данных и общеклинического обследования всех больных. Определение однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) rs1800629 (-308G/А) TNF проведено у 95,5, 85,6 и 93,3% больных ОП, ХП и РПЖ соответственно. Определение ОНП rs1042522 (72Arg/Pro) TP53 проведено у 93,3% больных РПЖ. Анализ на наличие ОНП -308G/A в промоторе гена TNF проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей рестрикцией продукта эндонуклеазой рестрикции Bsp19I («СибЭнзим», г. Новосибирск). Результаты рестрикции анализировали электрофорезом в 4% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием и сканированием в УФ-свете. В норме в амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции, в результате чего от продукта амплификации размером 107 п.н. отрезают фрагмент 20 п.н. В случае частой гомозиготы (генотип GG) образуется два фрагмента длиной 87 и 20 п.н. При наличии ОНП 308G/A продукт амплификации не разрезают. Гомозиготный вариант по редкому аллелю (генотип AA) характеризуется одним фрагментом длиной 107 п.н., а гетерозиготный вариант (генотип AG) — тремя фрагментами: 107 п.н., 87 п.н., 20 п.н. Анализ на наличие ОНП 72Arg/Pro TP53 осуществляли методом ПЦР с последующей рестрикцией продукта эндонуклеазой рестрикции BstFNI. Результаты рестрикции анализировали электрофорезом в 3% агарозном геле. В норме в амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции, в результате чего от продукта амплификации размером 396 п.н. отрезают фрагмент 165 п.н. В случае частой гомозиготы (генотип Arg/Arg) образуется два фрагмента длиной 231 и 165 п.н. При наличии ОНП 72Arg/Pro продукт амплификации не разрезают, гомозиготный генотип по редкому аллелю (генотип Pro/Pro) характеризуется одним фрагментом длиной 396 п.н., а гетерозиготный вариант (генотип Arg/Pro)  — тремя фрагментами: 396, 231 и 165 п.н.

Основной исход исследования

Частота гипергликемии у больных ОП, ХП, РПЖ с учетом полиморфизма генов TNF и TP53.

Дополнительные исходы исследования

Частота аллелей и генотипов полиморфизмов rs1800629 (-308G/А) гена TNF у больных ОП, ХП, РПЖ и rs1042522 (72Arg/Pro) гена TP53 у больных РПЖ.

Методы регистрации исходов

Для верификации диагноза использовали общеклинические, лабораторные, инструментальные и морфологические методы обследования ПЖ [14]. Уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) определяли по формуле (EASD, 2005 г.):

ГПН (ммоль/л) = -0,137+1,047×глюкоза сыворотки (ммоль/л).

В зависимости от уровня ГПН больные ОП, ХП и РПЖ были разделены на три подгруппы: ГПН<6,1 ммоль/л, ГПН≥6,1<7,0, ГПН≥7,0 ммоль/л. Поскольку у больных не проводили пероральный глюкозотолерантный тест, значение ГПН<6,1 ммоль/л рассматривали как нормогликемию натощак (НГН); 6,1≤ГПН<7,0 — как подозрение на нарушенную толерантность к глюкозе или нарушенную гликемию натощак, ГПН≥7,0 ммоль/л — как подозрение на СД, без уточнения типа, так как не определяли базальный и стимулированный уровни С-пептида, аутоантитела к инсулину, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, поверхностным антигенам, транспортеру цинка [15].

Анализ в подгруппах

Для анализа полученных результатов были выделены три группы: больные ОП, больные ХП и больные РПЖ. Группу ОП разделяли на подгруппы по полу (мужчины и женщины), по этиологии (алкогольный, билиарный, идиопатический) и по форме (отечный ОП, панкреонекроз — ПН). Группу больных ХП разделяли на подгруппы по полу (мужчины, женщины), по этиологии (алкогольный, билиарный, идиопатический) и по форме («определенный», «вероятный», «пограничный»). Группу больных РПЖ разделяли на подгруппы по полу (мужчины, женщины), по форме (аденокарцинома ПЖ, нейроэндокринный РПЖ) и по стадии (1–2-я и 3–4-я стадия).

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено этическими комитетами Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины — филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (№38 от 23.09.2014), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 7» (№1 от 31.03.2014), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (№1 от 29.01.2014). Все пациенты были проинформированы о возможном использовании их данных в научных целях. Все пациенты оставались анонимными при последующем анализе данных. Письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от каждого пациента.

Статистический анализ

Расчет размера выборки проведен с учетом заданных параметров: уровень значимости 0,05, необходимая мощность исследования 80% и стандартизованная разница 0,6. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ SPSS (13.0). Сравнение частот качественных признаков проводилось с помощью критерия χ² и t-критерия Стьюдента (t). Стандартизацию средних значений количественных признаков осуществляли с помощью обобщенных оценивающих уравнений (Generalized Estimating Equations) в модуле общей линейной модели (General Linear Model). Многомерный анализ связей главных признаков проводили с помощью логистического регрессионного анализа (метод Enter). Exp (B) (экспонента В) показывает, во сколько раз изменяется риск возникновения исхода, если значение предиктора изменяется на единицу. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 186 больных с заболеваниями ПЖ (ОП, ХП, РПЖ): 44 больных ОП — 61,4% мужчин и 38,6%, женщин; средний возраст 51,1±1,6 года; 97 больных ХП — 19,6% мужчин и 80,4% женщин; средний возраст — 54,5±1,2 года; 45 больных РПЖ — 48,9% мужчин и 51,1% женщин, средний возраст — 58,3±1,1 года. В соответствии с классификацией ОП Савельева В.С. (2004) выявили 45,5% больных с отечным ОП и 54,5% больных с ПН. По классификации M-ANNHEIM (Schneider, 2007, цит. по [14]) в нашем исследовании больные ХП были распределены по клиническим формам: «пограничный» ХП — 45,36%, «вероятный» ХП — 42,27%, «определенный» ХП — 12,37% и по этиологии — алкогольный ХП (17,5%), билиарный ХП (79,4%), идиопатический (3,1%). У 91,1% больных РПЖ выявлена аденокарцинома ПЖ и у 8,9% — нейроэндокринный рак. Распределение больных по стадии РПЖ: 57,8% — Т1–Т2, 28,9% — Т3 и 13,3% — Т4 стадии.

Основные результаты исследования

Наиболее низкие стандартизованные по возрасту показатели ГПН определены у больных ХП (6,2±0,2 ммоль/л), чем у больных ОП (6,7±0,2 ммоль/л; p=0,041). У больных РПЖ (6,6±0,2 ммоль/л) средние уровни ГПН значительно не различались при сравнении с больными ОП (p=0,749) или ХП (p=0,092). Среди больных ОП (рис. 1) и ХП (рис. 2) средние уровни ГПН не различались по полу, этиологии и форме, среди больных РПЖ (рис. 3) — по полу, форме и стадии заболевания, p>0,05 во всех случаях. Частота НГН, ГПН≥6,1<7,0 и ГПН≥7,0 ммоль/л у больных ОП, ХП, РПЖ указана в табл. 1. У больных ОП норма ГП отмечена реже (31,8%), чем у больных ХП (54,6%; χ²=6,3; p=0,012), между остальными группами больных, в том числе при РПЖ (48,9%), частота НГН не различалась. Внутри группы больных ОП (рис. 1) частота НГН практически не различалась по полу и этиологии: 37,0 и 23,5% у мужчин и женщин (p=0,349); 23,5 и 38,5% при алкогольном и билиарном ОП (p=0,307). При ПН (20,8%) выявлена тенденция к более низкой частоте НГН по сравнению с отечным ОП (45,0%); χ²=2,9; p=0,087). Внутри группы больных ХП (рис. 2) частота НГН практически не различалась по полу и форме: 68,4 и 51,3% у мужчин и женщин (p=0,178); 41,7, 46,3, 65,95% при «определенном» ХП, «вероятном» ХП и «пограничном» ХП соответственно (p>0,05 во всех случаях). В корреляционном анализе Спирмена определена слабая положительная связь между НГН и «пограничным» ХП (r=0,206; p=0,043). С учетом этиологии ХП выявлена тенденция к более высокой частоте НГН при алкогольном ХП (76,5%) по сравнению с билиарным ХП (50,6%), χ²=3,8; p=0,053. Среди больных РПЖ (рис. 3) частота НГН не различалась по полу, форме или стадии: 54,5 и 43,5% у мужчин и женщин (p=0,458); 46,3 и 75,0% при аденокарциноме и нейроэндокринном раке ПЖ (p=0,274); 53,8 и 42,1% при 1–2 стадии и 3–4 стадии (p=0,436).

Частота ГПН≥6,1<7,0 ммоль/л значительно не различалась у больных ОП, ХП и РПЖ (табл. 1). Среди больных ОП (рис. 1) частота ГПН≥6,1<7,0 ммоль/л практически не различалась по полу, этиологии, форме: 14,8 и 29,4% у мужчин и женщин (p=0,242); 23,5 и 19,2% при алкогольном и билиарном ОП (p=0,735), 15,0 и 25,0% при отечном ОП и ПН (р=0,413). Среди больных ХП (рис. 2) частота ГПН≥6,1<7,0 ммоль/л практически не различалась по полу, форме: 10,5 и 9,0% у мужчин и женщин (p=0,834); 16,7, 7,3 и 9,1% при «определенном», «вероятном» и «пограничном» ХП (р>0,05 во всех случаях). У 11,7% больных билиарным ХП выявлена ГПН≥6,1<7,0 ммоль/л, при алкогольном и идиопатическом ХП — не обнаружена. Среди больных РПЖ (рис. 3) частота ГПН≥6,1<7,0 ммоль/л не различалась по полу, форме или стадии: 22,7 и 13% у мужчин и женщин (p=0,396); 17,1 и 25,0% при аденокарциноме и нейроэндокринном раке ПЖ (p=0,692); 23,1 и 10,5% при 1–2 стадии и 3–4 стадии (p=0,277).

Частота ГПН≥7,0 ммоль/л значительно не различалась у больных ОП, ХП и РПЖ (табл. 1). Однако частота ГПН≥7,0 ммоль/л у больных ОП (47,7%; t=13,5; p<0,001), ХП (36,1%; t=14,5; p<0,001) и РПЖ (33,3%; t=9,1; p<0,001) значительно превышала распространенность этого показателя в России (4,6%) [16].

Среди больных ОП (рис. 1) частота ГПН≥7,0 ммоль/л практически не различалась по полу, этиологии, форме: 48,1 и 47,1% у мужчин и женщин (p=0,944); 52,9 и 42,3% при алкогольном и билиарном ОП (p=0,494), 40,0 и 54,2% при отечном ОП и ПН (р=0,349). У единственного больного с идиопатическим ОП ГПН была выше 7,0 ммоль/л. Среди больных ХП (рис. 2) частота ГПН≥7,0 ммоль/л практически не различалась по полу, этиологии: 21,1 и 39,7% у мужчин и женщин (p=0,128); 23,5 и 37,7% при алкогольном и билиарном ХП (p=0,269). У больных «определенным» ХП, «вероятным» ХП и «пограничным» ХП частота ГПН≥7,0 ммоль/л составила 41,7, 46,3 и 25,0% соответственно (p>0,05 при сравнении больных «определенным» и «вероятным» ХП или «определенным» и «пограничным» ХП; p=0,040 при сравнении больных «вероятным» и «пограничным» ХП). В корреляционном анализе Спирмена определена слабая отрицательная связь между «пограничным» ХП и ГПН≥7,0 ммоль/л (r=-0,210; p=0,039). Среди больных РПЖ (рис. 3) частота ГПН≥7,0 ммоль/л не различалась по полу: 22,7 и 43,5% у мужчин и женщин (p=0,140). Частота ГПН≥7,0 у больных аденокарциномой ПЖ составила 36,6%, у всех больных нейроэндокринным раком ПЖ ГПН была ниже 7,0 ммоль/л. Определена тенденция к более низкой частоте ГПН≥7,0 ммоль/л при 1–2 стадии (23,1%), чем при 3–4 стадии РПЖ (47,4%; p=0,088).

У больных ХП отмечена связь ГПН≥7,0 ммоль/л с ЭкНПЖ (r=0,360, р=0,005), а у больных ОП или РПЖ — нет. Логистический регрессионный анализ (метод Enter с включением в зависимые переменные ПН, «определенного» ХП или РПЖ в 3–4 стадии и в независимые — возраста, индекса массы тела, ГПН≥7,0 ммоль/л) выявил тенденцию к повышению шанса наличия 3–4 стадии РПЖ при ГПН≥7,0 ммоль/л (Exp (B)=3,205; 95% ДИ 0,866–11,855; p=0,081). Результаты сравнительного анализа частот аллелей и генотипов гена TNF у больных ОП, ХП и РПЖ представлены в табл. 2. Частоты генотипов и аллелей TNF не различалась между тремя группами. Среди больных ОП отмечены гендерные особенности: у женщин в 100% случаев выявлен G/G генотип TNF, у мужчин — лишь в 55,6% случаев (χ²=9,3; p=0,002). Среди больных ОП 3,7%, 40,7% лиц имели A/A и G/A генотип TNF, по этиологии и форме заболевания не выявлено различий в частоте этих генотипов. Среди больных ХП не выявлено различий в частотах аллелей и генотипов полиморфизма гена TNF по полу, этиологии, форме, а у больных РПЖ — по полу, форме и стадии заболевания. Частоты генотипов G/G, G/A не различались у больных ОП с ожирением (66,7 и 16,7%) и без него (72,2 и 27,8%, p>0,05 в обоих случаях), у больных ХП с ожирением (84,2 и 10,5%) и без него (71,9 и 28,1%, p>0,05 в обоих случаях); A/A генотип TNF обнаружен только у больных ОП и ХП с ожирением: 16,7 и 5,3%, соответственно, р=0,379. Частоты G/A, G/G генотипов TNF не различались у больных РПЖ с ожирением (22,2 и 77,8%) и без него (24,2 и 75,8%; p>0,05 в обоих случаях).

У больных РПЖ частота аллеля Pro гена ТР53 составила 79,75%, аллеля Arg — 20,25%. Частота генотипов Arg/Arg, Arg/Pro, Pro/Pro гена ТР53 у больных РПЖ составила 2,4, 35,7, 61,9% соответственно. Частоты аллелей и генотипов полиморфизма гена ТР53 не различались в зависимости от пола больных РПЖ (табл. 3). У всех больных нейроэндокринным РПЖ выявлен генотип Arg/Pro гена TP53, у больных аденокарциномой ПЖ генотип Arg/Pro гена TP53 определен лишь в 30,8% случаев (p=0,016), в 2,6% случаев аденокарциномы ПЖ выявлен генотип Arg/Arg гена TP53, в 66,6% — генотип Pro/Pro гена TP53. При 1–2 стадии аллель Pro гена TP53 выявляли реже, чем при 3–4 стадии РПЖ (64,7 и 94,7%; p=0,003). При 1–2 стадии генотип Arg/Pro TP53 выявляли чаще (56,5 и 10,5%; p=0,002), генотип Pro/Pro — реже (39,2 и 89,5%; p=0,001), чем при 3–4 стадии.

Корреляционный анализ по Спирмену не выявил ассоциаций между полиморфизмом гена TNF и ГПН≥7,0 ммоль/л среди всех обследованных больных, p>0,05 во всех случаях. Полиморфизм гена ТР53 в нашем исследовании также не был связан с нарушением углеводного обмена у больных РПЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В нашем исследовании частота ГПН≥7,0 ммоль/л не различалась у больных ОП, ХП и РПЖ и не была ассоциирована с риском ПН и определенным ХП, однако наличие ГПН≥7,0 ммоль/л повышало риск выявления 3–4 стадии РПЖ. У больных ХП отмечена связь ГПН≥7,0 ммоль/л с ЭкНПЖ.

Обсуждение основного результата исследования

Распространенность ГПН≥7,0 ммоль/л среди населения России, по данным исследования ЭССЕ-РФ (2014 г.), составляет около 4,6% [16], что значительно ниже, чем частота встречаемости данного показателя при заболеваниях ПЖ: при сравнении с больными ОП в 10 раз ниже, больными ХП — 7,8 раза, РПЖ — 7,2 раза, однако диагноз данного типа СД не является общепризнанным и не включен в международную классификацию болезней. Ассоциации между заболеваниями поджелудочной железы и нарушением углеводного обмена активно изучаются. Около 20% пациентов с ОП имеют сопутствующий СД [17]; СД2 ассоциирован не только с риском ОП, но и с повышением частоты осложнений и смертности от него [18]. У больных ОП с СД наблюдается больше осложнений (ОR 1,553; 95% ДИ 1,266–1,904; р<0,001), выше потребность в интенсивной терапии (ОR 1,799; 95% ДИ 1,442–2,243; р<0,001), более длительные сроки госпитализации (стандартная средняя разница 0,217; 95% ДИ 0,075–0,360; р=0,003), чем у больных ОП без СД [18]. Однако в нашем исследовании не получено различий в частоте СД при отечном ОП и ПН. Отмечено более высокое содержание внутрипанкреатического жира у больных ОП с СД (10,2±1,2%) по сравнению с больными ОП без СД (9,2±1,7%) и группой контроля (7,9±1,9%) [19]. Коморбидность СД по сердечно-сосудистым заболеваниям, ожирению, почечной недостаточности повышает риск ОП [18]. Распространенность СД у пациентов с ХП, составляющая 30–40%, увеличивается при наличии других факторов (потребление алкоголя, длительный анамнез ХП, операции на ПЖ) [4]; у 40–50% больных ХП СД не выявляется и через 10–15 лет от начала ХП [20]. Развитие СД на фоне ХП неблагоприятно сказывается на течении основного заболевания. Частота обострений ХП возрастает в среднем на 36,7%, длительность рецидивов — на 27,8%, а число дней нетрудоспособности — на 37% [21]. Кроме этого, нами выявлена ассоциация ГПН≥7,0 ммоль/л с ЭкНПЖ у больных ХП. Ассоциация СД с повышенным риском РПЖ изучена в ряде исследований. В систематическом обзоре (анализ 88 независимых исследований) общий итоговый показатель относительного риска (ОР) РПЖ среди больных СД составил 1,97 (95% ДИ 1,78–2,18) [8]. В одних исследованиях отмечен наиболее высокий риск РПЖ при впервые выявленном СД и показано снижение риска РПЖ с увеличением продолжительности СД. В других исследованиях повышенные риски РПЖ регистрируются у больных СД с 10-летним анамнезом болезни [22].

Резюме дополнительного результата исследования

У больных ОП при разделении по полу аллель А гена TNF-α чаще встречается у мужчин. У больных РПЖ выявлены различия в частоте генотипов полиморфизма гена ТР53 по форме и стадии болезни.

Обсуждение дополнительного результата исследования

Клинические исследования показывают противоречивые результаты связи полиморфизма rs1800629 (-308G/А) гена TNF с рисками воспалительных заболеваний ПЖ. В одних работах получены данные о связи полиморфизма TNF с тяжестью ОП [23], в других — нет [24]. Имеются данные о связи генотипа G/A TNF с риском развития нетяжелой формы ОП (OR=1,81, 95% ДИ 1,02–3,23, p=0,04) при отсутствии влияния на риск развития ПН; эти результаты авторы объяснили вероятным отсутствием влияния полиморфизма -308G/A гена TNF на формирование деструктивных изменений в ПЖ [25]. Однако в экспериментальном исследовании делеция гена TNF была связана со снижением отека ПЖ на 30–40% и с некрозом около половины ацинарных клеток при ОП [26]. В исследовании M. Bendicho (2005) не выявлено ассоциаций полиморфизма TNF с ХП [27]. В другом исследовании показано, что полиморфизм TNF не был связан с наследственным или идиопатическим ХП [28]. Однако K. Manjari и соавт. (2014) выявили значительную связь полиморфизма гена TNF с ХП. Авторами обнаружено различие в -308G/A полиморфизме гена TNF у больных ХП по сравнению с группой контроля (OR=2,001; 95% ДИ 1,33–3,005; p<0,0001); кроме того, авторы заявили, что полиморфизм TNF можно рассматривать как один из биологических маркеров повышенного риска развития ХП [29]. Мутация гена ТР53 часто встречается при РПЖ, при этом белок р53 утрачивает не только опухоль-супрессивные функции, но и оказывает стимулирующее влияние на развитие РПЖ [30]. В экспериментальном исследовании показано относительное увеличение поглощения глюкозы опухолью при мутации TP53 по сравнению с наличием гена без мутации [31]. По данным исследования Y. Hori и соавт. (2015), частоты генотипов полиморфизма P72R гена ТР53 при аденокарциноме ПЖ составили: 65,6% Pro/Pro, 28,1% Arg/Pro и 6,25% Arg/Arg [32], что согласуется с нашими результатами по частоте соответствующих генотипов ТР53 (61,9, 35,7, 2,4%). Общая выживаемость в исследовании существенно не различалась между больными РПЖ с Pro/Pro и другими генотипами гена TP53 (p=0,471): медиана выживаемости больных с Pro/Pro и другими генотипами составила 638 дней (95% ДИ, 504–978) и 752 дня (95% ДИ, 631–1291) [32].

Ограничения исследования

Ограниченность результатов исследования может быть связана с неравномерным распределением по полу среди больных ХП (из 97 больных ХП 19,6% мужчин и 80,4% женщин). В исследовании не изучены базальный и стимулированный уровни С-пептида, аутоантитела к инсулину, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, поверхностным антигенам, транспортеру цинка, не проводился пероральный глюкозотолерантный тест.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, во многих исследованиях показана ассоциация СД с заболеваниями ПЖ, что обусловлено тесной анатомической связью между экзокринной и эндокринной частью ПЖ. В одних исследованиях показано влияние полиморфизмов TNF, ТР53 на СД, в других — на заболевания ПЖ. В нашей работе не подтвердилась гипотеза о том, что ОП является главной причиной развития СД, вызванного заболеваниями экзокринной части ПЖ, так как частота ГПН≥7,0 ммоль/л не различалась у больных ОП, ХП и РПЖ. Кроме того, ГПН≥7,0 не была ассоциирована с риском ПН и «определенного» ХП, однако определена тенденция повышения шанса наличия 3–4-й стадии РПЖ с ГПН≥7,0 ммоль/л. Связь ГПН≥7,0 ммоль/л с ЭкНПЖ была выявлена для ХП, что подтверждает результаты экспериментальных исследований о неразрывной взаимосвязи экзокринной и эндокринной частей ПЖ, при ОП и РПЖ такие ассоциации не выявлены. Полиморфизм -308G/A гена TNF не различался у больных ОП, ХП или РПЖ и не был ассоциирован с нарушением углеводного обмена. Полиморфизм 72Arg/Pro гена TP53 у больных РПЖ не был ассоциирован с нарушением углеводного обмена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по Государственному заданию в рамках бюджетной темы «Эпидемиологический мониторинг состояния здоровья населения и изучение молекулярно-генетических и молекулярно-биологических механизмов развития распространенных терапевтических заболеваний в Сибири для совершенствования подходов к их диагностике, профилактике и лечению» № АААА-А17-117112850280-2.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Григорьева И.Н. — концепция и дизайн исследования, анализ данных, написание текста; Ефимова О.В. — сбор и обработка материала, анализ данных, написание текста; Гуражева А.А.  — проведение генетического исследования, анализ данных; Максимов В.Н. — проведение генетического исследования, анализ данных.

Благодарности. Авторы выражают благодарность и глубокую признательность Т.С. Суворовой, кандидату медицинских наук, доценту кафедры внутренних болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации за помощь в сборе материала.