Динамический мониторинг НbА1с в регионах России: сравнение данных мобильного медицинского центра (Диамодуль) и регистра сахарного диабета Российской Федерации

Эпидемический рост распространенности сахарного диабета (СД) продолжается во всех странах мира. По последним данным Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество пациентов с СД в мире к 2019 г. достигло 463 млн, что опередило ожидаемые темпы на 10–12 лет [1]. В Российской Федерации (РФ), по данным Атласа Федерального регистра СД, количество пациентов с СД по сравнению с 2000 г. увеличилось на 2,5 млн и на 01.01.2019 г. составило 4,58 млн человек (3,1% населения) [2].

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности пациентов c СД. Среди методов доказательной медицины, продемонстрировавших наиболее высокую эффективность в снижении риска диабетических осложнений, достижение целевого контроля гликемии является наиболее значимым.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1с) – основной показатель, отражающий состояние компенсации углеводного обмена у пациентов с СД [3]. Его исследование представляет огромное значение для мониторинга эффективности сахароснижающей терапии и своевременного принятия решения о необходимости ее интенсификации. Оценка уровня HbA_1c является не только важнейшим лабораторным показателем, определяющим стратегию в лечении конкретного пациента, но и ключевым целевым индикатором качества оказания диабетологической помощи в целом.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) с 2002 г. осуществляет системный клинико-эпидемиологический мониторинг СД в РФ посредством контрольных эпидемиологических выездов Диамодуля в субъекты РФ. Результаты Федеральной целевой программы (ФЦП) «Сахарный диабет» продемонстрировали важнейшее значение этих исследований в качестве наиболее эффективного инструмента выявления фактических показателей качества компенсации СД и оценки распространенности диабетических осложнений [4].

Результаты первых выездов Диамодуля в период реализации ФЦП выявили, что фактическая распространенность сосудистых осложнений СД выше официально зарегистрированной в 3–4 раза, что показало необходимость разработки мер по обеспечению соблюдения стандартов обследования в рутинной клинической практике [4, 5]. Эти данные еще раз подчеркивают приоритетную важность организации клинико-эпидемиологического мониторинга СД, направленного на своевременную диагностику диабетических осложнений на ранних стадиях и улучшение показателей компенсации СД как наиболее эффективной стратегии их профилактики [6].

В настоящее время Диамодуль выезжает в те регионы, которые уже были обследованы (13–14 лет назад). Повторное посещение одного и того же региона позволяет увидеть динамику состояния диабетологической службы и качества оказания помощи за долговременный период, в условиях внедрения современных методов лечения и профилактики при использовании новых сахароснижающих препаратов. Таким образом данные, полученные в результате экспедиций мобильного медицинского центра, могут использоваться для совершенствования лечебно-диагностической помощи пациентам с СД, способствуют внедрению новых методик и технологий лечения СД, дополняют данные регистра пациентов с СД.

ЦЕЛЬ

Цель работы – провести динамический мониторинг качества контроля углеводного обмена у пациентов с СД на основе комплексного обследования в мобильном медицинском центре (Диамодуле) при повторных выездах в регионы в 2019 г. по сравнению с выездами периода ФЦП «Сахарный диабет» (2005–2010 гг.) и данными Федерального регистра СД (ФРСД).

МЕТОДЫ

Общий объем исследований в мобильном медицинском центре (Диамодуле) соответствует стандарту обследования, направленного на оценку контроля углеводного обмена и состояния всех органов-мишеней при СД и раннюю диагностику диабетических осложнений согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [3, 5]. Настоящая статья посвящена оценке показателей HbA_1c.

В Диамодуле обследовано 600 взрослых пациентов с СД 1 типа (СД 1) и СД 2 типа (СД 2), из них бóльшую часть, так называемую «динамическую выборку», составили пациенты, которых удалось вызвать для повторного обследования через 13–14 лет – в Воронежской области n=224, в Краснодарском крае n=113. Оставшаяся часть пациентов до достижения n=300 в каждом регионе представлена «случайной выборкой» из баз данных региональных сегментов регистра СД (в Воронежской области n=72, в Краснодарском крае n=191), (рис. 1). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в обследовании в Диамодуле.

Рис. 1. Схема выборки пациентов для обследования в мобильном медицинском центре в 2019 г. СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа; «Динамика» – группа динамического наблюдения по сравнению с выездами в рамках ФЦП «Сахарный диабет»; «Случайно» – случайная выборка, сформирована методом случайных чисел из базы данных региональных сегментов регистра сахарного диабета.

Сравнительный анализ данных HbA_1с, полученных в Диамодуле, проведен с данными деперсонифицированной выборки из Федерального регистра СД (ФРСД), в которую включались взрослые пациенты (>18 лет) с наличием показателя HbA_1c в регистре в 2019 г.: 58% пациентов с СД1 (n=127 787) и 52% – c СД2 (n=2 282 280).

Методика определения HbA_1c в Диамодуле

Определение HbA_1c в мобильном медицинском центре выполнялось иммунохимическим методом на анализаторе DCA Vantage. Данная методика соответствует критериям Национальной программы стандартизации гликогемоглобина США (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP). Прибор стандартизирован с помощью референсных материалов и методов исследования для измерения HbA_1c, рекомендованных Международной федерацией клинической химии и лабораторной медицины (International Federation of Clinical Chemistry, IFCC). Определение показателя осуществлялось в цельной крови (1 мкл образца).

Терминология

Активный скрининг – выполнение исследования у 100% выборки пациентов, в применении к данной программе – определение HbA_1c всем пациентам, обследованным в мобильном медицинском центре Диамодуль.

Пассивная обращаемость – выполнение исследования (и/или его регистрация) у части выборки пациентов, в применении к данной программе – пациенты с указанным значением HbA_1c в базе регистра СД хотя бы однократно в течение текущего года.

Этическая экспертиза

Протокол исследования № 20 от 14 декабря 2016 г. был рассмотрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ, принято положительное решение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Клиническая характеристика пациентов, обследованных в Диамодуле в 2019 г., представлена в табл. 1. Данные групп пациентов динамической и случайной выборки по длительности СД и возрасту представлены в табл. 2.

Таблица 1. Клиническая характеристика взрослых пациентов в 2019 г. (n=600)

Примечания: Данные представлены в процентах, %, и медиана, Ме [25 процентиль; 75 процентиль], АД представлено в виде средних значений. ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа; ИМТ – индекс массы тела; АД – артериальное давление; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; HbA_1c – гликированный гемоглобин

Таблица 2. Различия динамической и случайной выборки в параметрах длительности сахарного диабета и возраста на момент обследования в 2019 г.

Примечания: данные представлены медианой, Ме [25 процентиль; 75 процентиль], сравнение групп U-тест - критерий Манна–Уитни.

Комплексный динамический анализ состояния углеводного обмена (по уровню HbA_1c)

Сравнительный анализ распределения пациентов по диапазонам HbA_1c в Диамодуле и ФРСД, 2019 г.

Сравнительный анализ показателей HbA_1c в мобильном медицинском центре по результатам выездов 2019 г. с данными ФРСД в 2019 г. представлен на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по уровню гликированного гемоглобина по данным выездов мобильного медицинского центра в Воронежскую область и Краснодарский край и данным Федерального регистра сахарного диабета. РФ – Российская Федерация, СД1 – сахарный диабет 1 типа, СД2 – сахарный диабет 2 типа, HbA1c – гликированный гемоглобин.

По данным ФРСД, целевой уровень HbA_1c<7% зарегистрирован у 37,4% пациентов с СД1 и 52,2% пациентов с СД2, в то время как по данным Диамодуля доля таких пациентов значительно ниже: при СД1 – 13,3% и 11,7%; при СД2 – 25,1% и 28,6%, (рис. 2).

Сравнительный анализ распределения пациентов по диапазонам HbA_1c в Диамодуле в динамике

При оценке динамики распределения пациентов по уровню HbA_1c в Воронежской области при СД1 отмечено значительное уменьшение доли пациентов с HbA_1c ≥9% с 53,1% в 2005 г. и 55,8% в 2010 г. до 42,9% в 2019 г., преимущественно за счет увеличения доли пациентов с уровнем HbA_1c 7–9%. При СД2, при лучших параметрах контроля HbA_1c в целом, показатели можно расценивать как неухудшение без положительной динамики: 34,7% – 34,7% – 36,4% (рис. 3), что, возможно, связано с бóльшим охватом динамической когорты в регионе и за счет этого более высоким соотношением декомпенсированных пациентов. В Краснодарском крае отмечено снижение доли пациентов с HbA_1c ≥9% как при СД1 с 53,2% до 43,8%, так и при СД2 с 40,1% до 28,4% (рис. 4).

Рис. 3. Динамика распределения пациентов по уровню гликированного гемоглобина в Воронежской области по данным выездов мобильного медицинского центра в 2005 г., 2010 г. и в 2019 г. СД1– сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа.

Рис. 4. Динамика распределения пациентов по уровню гликированного гемоглобина в Краснодарском крае по данным выездов мобильного медицинского центра в 2006 г. и в 2019 г. СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа.

Сравнительный анализ средних значений HbA_1c по данным Диамодуля и ФРСД в субъектах РФ

Анализ средних значений HbA_1с в случайной и динамической выборке проводился отдельно, для уменьшения влияния на результаты возраста и длительности СД, которые были выше в когорте динамических пациентов (табл. 2).

Средние значения HbA_1c в ФРСД и по данным обследования в Диамодуле в динамической и случайной выборке в Воронежской области и Краснодарском крае представлены на рис. 5 и 6.

Рис. 5. Показатели средних значений гликированного гемоглобина по типам сахарного диабета в Воронежской области в случайной и динамической выборке пациентов в Диамодуле в 2005 г., 2010 г., 2019 г. и Федеральном регистре сахарного диабета в 2019 г. (региональном сегменте и РФ). РФ – Российская Федерация; СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа; HbA1c – гликированный гемоглобин.

Рис. 6. Показатели средних значений гликированного гемоглобина по типам сахарного диабета в Краснодарском крае в случайной и динамической выборке пациентов в Диамодуле в 2006 г., 2019 г. и Федеральном регистре сахарного диабета в 2019 г. (региональном сегменте и РФ). РФ – Российская Федерация; СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа; HbA1c – гликированный гемоглобин.

В Воронежской области средний уровень HbA_1c в случайной выборке пациентов составил при СД1 8,6%, при СД2 – 8,1% и был выше в динамической выборке при обоих типах СД – 8,83 и 8,55 соответственно (см. рис. 5). При сравнении в динамике с данными выездов 2005 и 2010 гг. отмечалась устойчивая тенденция к улучшению показателей компенсации углеводного обмена в анализируемых субъектах РФ (см. рис. 3), что указывает на повышение качества оказания диабетологической помощи в РФ. Тем не менее при положительных динамических тенденциях улучшения ситуации, показатели средних значений HbA_1c в Диамодуле были выше средних значений HbA_1c по данным регистра СД: как в региональном сегменте – на 0,9% (см. рис. 5), так и в среднем в РФ – на 0,9% при СД1 и 1% при СД2. В региональном сегменте регистра в Воронежской области в 2019 г. данные о HbA_1c указаны у 84,4% пациентов с СД1 и 75,9% с СД2.

В Краснодарском крае: данные среднего значения HbA_1c в случайной выборке пациентов в 2019 г. составили при СД1 8,7%, при СД2 – 8,91% (см. рис. 6). При динамическом сравнении с данными обследования в 2006 г. отмечалось снижение среднего значения HbA_1c (см. рис. 6). Показатели средних значений HbA_1c по данным активного скрининга в мобильном медицинском центре также были выше показателей в регистре СД как в региональном сегменте – на 0,8% при СД1, на 1,6% при СД2 (см. рис. 6), так и в среднем в РФ – на 1% при СД1 и на 1,8% при СД2. В региональном сегменте регистра в Краснодарском крае в 2019 г. данные о HbA_1c указаны у 49% пациентов с СД1 и 39% с СД2.

Аналогичная ситуация более высоких значений HbA_1c при обследовании в Диамодуле отмечалась и в других регионах. За период 2016–2018 гг. выезды выполнены в 7 субъектов РФ, данные представлены в таблице 3. Уровень HbA_1с в Диамодуле превышал показатели в регистре при СД1 – от 0,5% до 2,45%, в среднем на 0,99%; при СД2 – от 0,05% до 2,23%, в среднем на 1,29% (табл. 3), за исключением одного региона, г. Севастополя, где при СД1 данные среднего значения в регистре были выше, чем в Диамодуле, на 0,37%.

Таблица 3. Показатели средних значений гликированного гемоглобина по данным выездов Диамодуля в 7 регионов Российской Федерации в период 2016–2018 гг и региональных сегментов Федерального регистра сахарного диабета (в скобках указано количество пациентов с сахарным диабетом, у которых параметр HbA_1c в регионе внесен в регистр)

Примечания: РФ – Российская Федерация; СД1 – сахарный диабет 1 типа; СД2 – сахарный диабет 2 типа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень HbA_1c является одним из важнейших показателей, ассоциированных с долгосрочным прогнозом пациентов с СД. В крупных исследованиях по оценке интенсивного контроля гликемии показана прямая связь уровня HbA_1c с риском развития осложнений [7, 8, 9]. Общепризнанным целевым значением для общей популяции пациентов с СД является уровень HbA_1c <7%, при этом критерии достижения цели должны быть индивидуализированы с учетом длительности СД, возраста, сопутствующих заболеваний и рисков гипогликемических состояний с целью обеспечения безопасности гликемического контроля.

Следует отметить, что в различных регионах мира доля пациентов, которые достигают целевых значений HbА1c, остается невысокой и во многом зависит от типа СД, источника данных и применяемой методики сплошной или выборочной оценки HbA_1c в обследуемой когорте. Так, по данным регистра Англии в период 2015–2016 гг. доля пациентов с HbA_1c<7,5% составила 30% при СД1 и 66% при СД2 при охвате исследованием 83% с СД1 и 95% пациентов с СД2 [10]. По данным анализа электронной базы медицинских учреждений США, включившего 1742 взрослых с диагнозом СД (без указания типа), у которых были внесены показатели HbA_1c – целевому уровню соответствовали 64% пациентов [11]. В исследовании в Московской области, где были выборочно обследованы с определением уровня HbA_1c 1476 больных СД1 и СД2 из 24 муниципальных образований, HbA_1c <7% выявлен у 28,04% пациентов, средний уровень HbA_1c составил 8,6%, различий в среднем уровне HbA_1c между пациентами с СД1 и СД2 не установлено [12].

По данным нашего исследования, целевой уровень HbA_1c<7% на основе анализа ФРСД регистрировался у 52% пациентов с СД2 и 36% пациентов с СД1, по данным Диамодуля – лишь у 25–28% пациентов с СД2, а доля пациентов с СД1, соответствующих цели, в Диамодуле была почти в 3 раза меньше по сравнению с данными регистра – 11,7–13,7%.

Данный факт может быть обусловлен целым рядом причин, среди которых регистрация HbA_1c только у части пациентов в ФРСД является одной из наиболее значимых. Так, на период 2013 г. показатель HbA_1c указывался лишь у 8–10% пациентов [13], в 2018 г. – у половины от общего количества пациентов, состоящих на учете: 51% с СД1 и 43% с СД2 [14] что, к сожалению, может искажать представление о реальной ситуации качества контроля углеводного обмена. Создается впечатление, что оценка HbA_1c по обращаемости происходит у более активной, а соответственно, и более сохранной части пациентов, в то время как «тяжелые» пациенты «не доходят» до специалистов, и их показатели остаются вне фокуса внимания, что не позволяет полноценно экстраполировать сведения, полученные из регистра, на общую популяцию пациентов с СД. При обследовании в Диамодуле исследование HbA_1c проводится у 100% пациентов. Кроме того, формирование динамической выборки сопровождается активным вызовом, следовательно, в обследование включаются все категории пациентов с СД, в том числе, в состоянии декомпенсации.

Таким образом, контрольный срез данного показателя в условиях соблюдения стандарта обследования в Диамодуле, позволяет получить объективные сведения, отражающие реальную клиническую практику. Безусловно, мы должны учитывать, что у части больных индивидуальные цели HbA_1c выше 7%, особенно у коморбидных пациентов старшего возраста с большой длительностью СД. И тем не менее, полученные данные о значительно меньшем количестве пациентов, соответствующих критериям целевого контроля СД при 100% охвате когорты исследованием HbA_1c, вызывают серьезную тревогу.

Результаты проведенного анализа обосновывают необходимость повсеместного внедрения исследования HbA_1c в рутинную клиническую практику на уровне первичного звена с оценкой показателя не менее 1 раза в год у 100% пациентов, что будет обеспечивать адекватный мониторинг реальной клинической ситуации. У пациентов, не достигающих целевого контроля, исследование HbA_1c должно осуществляться чаще – 1 раз в 3-6 месяцев – с целью своевременного принятия решения об интенсификации терапии [3]. Кроме того, необходимо повысить качество регистрации данных HbA_1c в регистре СД.

Обеспечению доступности исследования HbA_1c вне зависимости от места жительства пациента, в местах, не имеющих собственной лабораторной базы, может помочь организация централизованных лабораторий на базе областных и краевых учреждений 3-го уровня с обеспечением маршрутизации биологических образцов.

Еще одному аспекту в отношении контроля HbA_1c хотелось бы уделить особое внимание, а именно: стандартизации результатов тестирования. С целью обеспечения гарантированного качества измерения HbA_1c ведущие международные и отечественные организации подчеркивают необходимость использования только стандартизованных методов исследования согласно Национальной программе стандартизации гликогемоглобина США (The National Glycohemoglobin Standardization Programme, NGSP) и данным исследования Diabetes Control and Complications Trial (DССT). В России также принята NGSP и DCCT стандартизация методов исследования HbA_1c [3, 15]. Несмотря на наличие стандартов, в настоящее время в регионах РФ используются самые разнообразные аналитические методы определения HbA_1c, что безусловно, снижает качество его оценки. С этих позиций, централизация лабораторной базы в субъектах РФ с обеспечением соответствующей стандартизации методик исследований и контроля качества приобретает приоритетное значение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные обследования посредством одномоментного сплошного скрининга HbA_1c в мобильном медицинском центре (Диамодуле), позволили оценить фактический уровень гликемического контроля пациентов с СД. Следует констатировать, что при наличии положительных тенденций в динамике параметров контроля по сравнению с выездами 2005-2010 гг., показатели HbA_1c продолжают соответствовать декомпенсации у 30–40% пациентов, а целевого контроля HbA_1c достигают в среднем 12% пациентов с СД1 и 24,7% пациентов с СД2.

Фактический уровень HbA_1c при 100% охвате исследованием пациентов в Диамодуле значительно хуже данных, репортируемых в регистр по обращаемости, как в оценке средних значений HbA_1c (на 0,95% при СД1, на 1,41% при СД2), так и распределению в диапазонах: по данным Диамодуля количество пациентов с целевым уровнем HbA_1c ниже, чем в регистре, на 23,5% при СД1 и 25,2% при СД2.

Результаты проведенного анализа обосновывают необходимость повсеместного внедрения стандарта исследования HbA_1c на уровне первичного звена с оценкой показателя не менее 1 раза в год у 100% пациентов, с целью мониторинга реальной клинической ситуации, эффективности сахароснижающей терапии и ее своевременной интенсификации для предупреждения риска развития осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № АААА-А19-119060690023-7.

Конфликт интересов. Исаков М.А. является сотрудником ЗАО «Астон Консалтинг», обеспечивающего техническое сопровождение Федерального регистра сахарного диабета в онлайн-формате (компания ЗАО «Астон Консалтинг» не являлась спонсором исследования, не принимала участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояла в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива). Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Викулова О.К., Железнякова А.В., Серков А.А. – участие в выездах Диамобиля в регионы, анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Исаков М.А. – формирование деперсонифицированной выборки пациентов из базы данных ФРСД; Шестакова М.В., Дедов И.И. – финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Ждановой Елене Анатольевне – главному диабетологу Воронежской области, Колимбет Ларисе Петровне – заведующей областным диабетологическим центром Воронежской области, Панюшкиной Галине Матвеевне – главному внештатному эндокринологу Воронежской области, Волынкиной Анне Петровне – главному специалисту эндокринологу по г. Воронежу, Кудлай Инне Степановне – главному внештатному эндокринологу Краснодарского края, а также всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), принимавшим участие в работе мобильного медицинского центра Диамобиль в субъектах РФ.