Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Современные подходы к диагностике диабетического макулярного отека

https://doi.org/10.14341/DM12115

Полный текст:

Аннотация

Диабетический макулярный отек (ДМО) на сегодняшний день продолжает оставаться важной проблемой современной офтальмологии и эндокринологии. Риск возникновения отека выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, это является основной причиной необратимой потери зрения у таких пациентов. ДМО – один из прогностически неблагоприятных и тяжело поддающихся лечению проявлений диабетической ретинопатии. ­Являясь основной причиной снижения зрения у больных сахарным диабетом, ДМО зачастую диагностируется не сразу, что и служит причиной возникновения трудностей в лечении патологии. Таким образом, именно ранняя диагностика и своевременное лечение данного заболевания являются залогом успешного противодействия неконтролируемому падению зрительных функций пациента. В данной статье коллектив авторов осветил возможности информативных инструментальных методов исследования, имеющихся в арсенале современной офтальмологической службы. На основе анализа современной литературы были указаны основные принципы работы этих диагностических методов, выделены их ключевые возможности и ограничения по сравнению друг с другом. Знание этих характеристик является, на наш взгляд, неотъемлемым и важнейшим инструментом в арсенале практикующего врача-офтальмолога, курирующего пациентов с данной патологией.

Для цитирования:


Дога А.В., Володин П.Л., Иванова Е.В., Буряков Д.А., Никитин О.И., Авакян Ф.А. Современные подходы к диагностике диабетического макулярного отека. Сахарный диабет. 2020;23(3):260-266. https://doi.org/10.14341/DM12115

For citation:


Doga A.V., Volodin P.L., Ivanova E.V., Buryakov D.A., Nikitin O.I., Avakyan F.A. Modern aproaches to diabetic macular edema diagnosticks. Diabetes mellitus. 2020;23(3):260-266. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12115

Диабетический макулярный отек (ДМО) – одна из основных причин снижения зрения у больных сахарным диабетом (СД), что установлено многочисленными клиническими исследованиями. У пациентов с СД 2 типа (СД2) риск возникновения макулярного отека выше. По мере прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) частота ДМО увеличивается и доходит до 70% при пролиферативной форме [1]. По международным исследованиям, у 27% больных ДМО возникает в течение 9 лет после манифестации [2]. Примечательно, что у пациентов с СД2 при длительности патологии менее 5 лет риск возникновения ДМО увеличивается с 3% до 28%, а при сроке 20 лет – более 28% [3]. Следует подчеркнуть, что ДР является следствием одного из ключевых механизмов патогенеза СД – диабетической микроангиопатии. И именно следствием микроангиопатии является макулярная васкулопатия, приводящая к возникновению ДМО. ДМО патогенетически неразрывно связан с ДР, может манифестировать на любой стадии процесса, как в непролиферативную стадию, так и в пролиферативную. Стоит отметить, что ДМО является одним из самых грозных проявлений ДР, приводя к нарушению зрительных функций пациента, с четкой тенденцией к хронизации и возникновению необратимого снижения зрения. Именно поэтому своевременное выявление ДМО представляет важнейшую ­задачу в борьбе за зрение пациента с ДР. Стоит отметить, что на сегодняшний день выработаны четкие критерии оценки клинической значимости ДМО.

Термин «клинически значимый макулярный отек» (КЗМО) введен в ходе клинического исследования «Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS). Причем устанавливается КЗМО на основе трех признаков:

1.отек сетчатки в пределах 500 мкм от анатомического центра макулы;

2.наличие «твердых» экссудатов в макулярной зоне или в пределах 500 мкм от центра макулы;

3.отек сетчатки в пределах 1 диаметра диска зрительного нерва и более [4, 5].

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

Причина прогрессирования ДМО – нарушение внутреннего гематоретинального барьера ввиду повреждения эндотелия капилляров вследствие гипоксии сетчатки, секреции эндотелиального фактора роста VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) [6]. Триггером возникновения отека служит длительная гипергликемия [5, 7].

Роль внутреннего гематоретинального барьера состоит в обеспечении метаболического обмена между кровью и сетчаткой. Диабетическая микроангиопатия разрушает как внутренний гематоретинальный барьер, так и наружный, что влияет на хронизацию отека [8].

Помимо анатомии спектра повреждений, для ДМО характерна также функциональная составляющая: ­гипоксия приводит к повышению перфузионного давления в капиллярах, жидкость пропотевает через стенку капилляров (закон Старлинга).

Вследствие ауторегулярного расширения артериол увеличивается давление в венулах (закон Пуазейля).

Повышение гидростатического давления приводит к расширению артериол и венул (закон Лапласа), увеличению длины и возникновению извитости [9]. Динамическое наблюдение выявило, что диаметр сосудов и их извитость появляются еще до клинически значимых изменений и уменьшаются после лазеркоагуляции сетчатки [10–12]. Источник просачивания – микроаневризмы (выпячивание стенки капилляра) у зон с отсутствием перфузии.

Немаловажную роль в развитии ДМО играет стекловидное тело. В нем скапливаются факторы, которые влияют на проницаемость сосудов и на процесс неоваскуляризации [2, 13].

Анатомически измененная задняя гиалоидная мембрана нарушает витреоретинальный метаболизм, вследствие чего продукты обмена накапливаются и способствуют прогрессированию макулярного отека [14, 15]. Во время задней отслойки стекловидного тела возникает тракционное воздействие на макулярную область. Развивается кистозный макулярный отек, сопровождающийся снижением зрения [15, 16].

Персистирующий ДМО может привести к необратимому снижению зрения из-за атрофии фоторецепторной зоны сетчатки.

Уменьшение количества ганглиозных и биполярных клеток, нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в наружной и внутренней сетчатке (DROL и DRIL – дезорганизация наружного и внутреннего ­слоев сетчатки) и т.д. [17–20] – причиной данных процессов следует назвать нарастающую ишемию нейросенсорной сетчатки, что приводит к дистрофии и гибели ее клеточных элементов. Кроме того, повышенная проницаемость сосудов сетчатки приводит к формированию кист и отложений твердых экссудатов, что, в свою очередь, вызывает механическое разобщение нормальной структурной организации ткани.

Следует отметить, что существующий набор офтальмологических диагностических инструментальных методов позволяет выявлять весь спектр анатомических изменений в сетчатке, характерных для ДМО. Оптическая когерентная томография (ОКТ) прекрасно визуализирует зоны кистоза, отложения твердых экссудатов, позволяет оценить высоту отека, взаимоотношения слоев сетчатки, целостность внешнего гематоретинального барьера, а также косвенно оценить степень ишемии. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет нам оценить кровеносное русло сетчатой оболочки, выявляет такие изменения, как микроаневризмы, интраретинальные микрососудистые аномалии, неоваскуляризацию, а также показывает степень транссудации сквозь патологически измененные сосуды. Новый метод ОКТ-ангиографии (ОКТА) предоставляет новые интригующие возможности быстрой и неинвазивной оценки сосудов макулярной зоны, обладая как преимуществами, так и недостатками по сравнению с ФАГ. ОКТА визуализирует сосуды в рамках как поверхностного, так и глубокого сплетений, выявляет микроаневризмы, оценивает степень ишемии, но, к сожалению, пока еще лишена возможности оценить транссудацию. Ниже коллектив авторов останавливается на каждом из методов более подробно, описывая их сильные и слабые стороны применительно к диагностике ДМО, перспективы технологии и возможности ее наиболее эффективного использования.

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

Обследование пациентов с ДМО включает визиометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию. Основным стандартным методом выявления ДМО является офтальмоскопия с контактными и бесконтактными линзами. Современный арсенал линз различной диоптрийности позволяет эффективно оценивать макулярную область, варьируя степень увеличения и разрешающую способность. Помимо стандартного обследования, проводят ряд дополнительных исследований [21]. Для диагностики ДМО, кроме стандартного офтальмологического обследования, на сегодняшний день применяют и ряд специальных методов исследования. К ним относятся такие диагностические методы, как ФАГ, цифровая фундусфоторегистрация, ОКТ, ОКТА.

ФЛЮОРЕСЦЕИНОВАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

Ангиография сосудов сетчатки с флюоресцеином до настоящего времени широко применялась и была стандартом диагностики ДР в течение десятилетий, позволяя не только оценить тяжесть патологического процесса, но и обнаружить ключевые зоны поражения сосудистого русла сетчатки для более точного и патогенетически обоснованного лечения [22]. По-прежнему ФАГ остается важным методом, снискавшим всеобщее признание, способным выявлять зоны повышенной сосудистой проницаемости (экстравазальный выход красителя), отека, очаги неоваскуляризации как в центральных зонах (диск зрительного нерва и макула), так и на периферии, что важно при оценке тяжести ДР, а также отличать микроаневризмы с просачиванием от «непропотевающих», определять наличие интраретинальных микрососудистых аномалий, зон капиллярной неперфузии и ширину фовеальной аваскулярной зоны. Таким образом, применительно к ДМО, ФАГ дает развернутую визуализацию участков, требующих целенаправленного лазерного лечения. Тем не менее в настоящее время развернулась дискуссия о роли ФАГ в диагностике ДР. Некоторые специалисты проводят лечение ДР, полагаясь только на ОКТ [23]. Это связано с широким распространением в развитых странах анти-VEGF-терапии и, соответственно, некоторой редукцией использования лазерной коагуляции в клинической практике, увеличением разрешающей способности классического Spectral Domain (SD) ОКТ и внедрением нового режима ОКТ – ОКТА. Однако в большинстве работ, посвященных сравнению обоих методов, исследователи отмечают уникальные преимущества ФАГ при выявлении транссудации, микроаневризм и общей оценке состояния внутреннего гематоретинального барьера.

ЦИФРОВАЯ ФУНДУСФОТОРЕГИСТРАЦИЯ

Цифровая фундусфоторегистрация на сегодняшний день стала одной из основных скрининговых методик для выявления ДРП и клинически значимого макулярного отека. Быстрая и простая в освоении фундусфоторегистрация позволяет получать широкоформатные цифровые снимки высокого разрешения с отличной передачей всех основных патологических элементов, видимых на глазном дне. Современная фундусфоторегистрация, в отличие от ­офтальмоскопии контактными и бесконтактными линзами, позволяет получить целостное цифровое изображение глазного дна, включая регистрацию периферических зон (Ultra Wide Field-системы), что важно при градации тяжести ДР. Стоит отметить и возрастающее значение портативных систем фундусфоторегистрации, чье появление и внедрение способны произвести настоящую революцию в экспресс-скрининге. Возможность сохранения визуальной информации является также важным и удобным преимуществом данной технологии, позволяя оценить результаты лечения пациента, степень стабилизации диабетического процесса, а также сформировать цифровой архив для проведения научных изысканий в данной ­области.

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ

С момента появления ОКТ стала самым часто используемым диагностическим методом в офтальмологии, произведя настоящую революцию в подходе к визуализации и ведению большинства заболеваний сетчатки, включая ДМО. ОКТ – быстрая и неинвазивная технология прижизненной диагностики. Самым современным является вид данной технологии, базирующийся на частотной модуляции Swept–Source (SS). SS-ОКТ позволяет получать максимально быстро растровые изображения микроструктуры сетчатки высокого разрешения (около 100 000 А-cканов/с) [24-32]. Однако на настоящий момент все еще наиболее распространенной является предшествующая генерация данной технологии – Spectral Domain (SD) OКT. При этом подходе генерируется несколько сотен растровых B-сканов, создающих при сложении изображения высокого разрешения. Ключевым отличием от SS-технологии является более медленная скорость обработки сигнала и создания изображений. Тем не менее, SD-ОКТ значительно превосходит по своим качествам первую генерацию – Time Domain (TD) OКТ, которая при визуализации может использовать только несколько десятков B-сканов. Все три генерации могут измерять центральную толщину сетчатки (ЦТС), но TD-ОКТ делает это с большей погрешностью по причине более часто встречающегося смещения от фовеальной зоны и меньшего количества B-сканов. Стоит отметить, что ЦТС является важным показателем оценки активности болезни, ее прогрессии или ответа на терапию, хотя и показывает довольно слабую корреляцию с максимально корригированной остротой зрения пациента (r=0,34–0,41) [33]. SS- и SD-генерации позволяют получать более детальные изображения характерных проявлений ДМО, таких как серозная отслойка нейроэпителия, кистозный интраретинальный отек, разрушение или изменение толщины слоев сетчатки, дезорганизация внутренних слоев сетчатки и состояние витреомакулярного интерфейса. Также на данных приборах можно получить визуализацию ответа сетчатки на локальную деструкцию, вызванную лазерной коагуляцией [34]. Как бы то ни было, именно TD-ОКТ была использована в III фазе самых больших клинических исследований по оценке эффективности анти-VEGF-­терапии, таких как RIDE/RISE [35], RESTORE [36–39], DRCR.net protocol I [40]. Только небольшое количество клинических исследований использовало SD-ОКТ (VIVID DME/VISTA DME [41], DRCR.net protocol T [42], RETAIN [43]). Новые режимы ОКТ, такие как ОКТ-А и ОКТ-Допплер позволяют визуализировать сосудистые структуры и выявлять зоны неперфузии, однако им по-прежнему не хватает возможности выявлять точки ликеджа [44].

Таким образом, классическое ОКТ является оптимальным методом для скрининга, классификации, мониторинга и оценки эффективности лечения при ДМО. ОКТ отлично визуализирует характерные ­признаки ДМО, включая те, что определяются у впервые выявленных пациентов, пациентов с персистирующим ДМО и разрешившимся ДМО. Это – субретинальная жидкость («пустое» пространство между пигментным эпителием и нейросетчаткой), интраретинальные кисты (минимально рефлективные круглые или овальные пространства в нейросенсорной сетчатке), дезорганизация внутренних слоев сетчатки [45], изменения в линиях внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, изменения внутренней пограничной мембраны [46], микроаневризмы, твердые экссудаты [47], эпиретинальный фиброз, изменения толщины хориоидеи [48], витреомакулярные тракции [49].

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ – АНГИОГРАФИЯ

Классическая ОКТ произвела настоящую революцию в офтальмологии за последние 10–20 лет. Развитие ОКТ-технологии привело к появлению нескольких новых перспективных методов. Одним из таких методов стала ОКТА, которая быстро завоевала клиническое признание с момента одобрения FDA (Food & Drug Administration) во второй половине 2016 г. [50]. ОКТА демонстрирует многообещающие возможности, поскольку стандартное ОКТ не может оценивать некоторые сосудистые параметры, имеющие важное прогностическое значение. Это и ширина фовеальной аваскулярной зоны, и степень фовеальной ишемии. Однако ОКТА позволяет выполнять подобные измерения [24–30].

ОКТА базируется на интерпретации изменений в сигнале по причине неравномерного отражения от движущихся клеток крови внутри сосуда.

Сигналы, исходящие от неподвижных тканей, остаются постоянными, а отраженные от движущихся частиц крови – переменными. Разница при наложении данных сигналов и является ключевым моментом работы данной технологии [51].

В настоящий момент уже показано, что ОКТА-изображения отлично помогают при диагностике различной макулярной сосудистой патологии, включая ДРП, окклюзию центральной вены сетчатки, возрастную макулярную дегенерацию [52–55], а также макулярные телеангиоэктазии [56]. ОКТА способна визуализировать как поверхностное сосудистое сплетение сетчатки, так и глубокое [57], в отличие от ФАГ, визуализирующей только поверхностное. Таким образом, ОКТА дает всеобъемлющее представление о тяжести ишемии, отлично показывая неперфузируемые участки сетчатки [58]. ОКТА способна выявлять интраретинальные микрососудистые аномалии, а также экстраретинальную неоваскуляризацию (диска и других областей глазного дна) [60]. Cтоит отметить, что по сравнению с ФАГ, именно способность четко разграничивать зоны неперфузии является важным преимуществом данной технологии в рамках мультимодальной диагностики при диабетической ретинопатии. Как отмечает Spaide и соавт., ОКТА выявляет зоны кистоза, которые коррелируют с зонами запустевшего кровотока. Авторами было замечено, что зоны снижения кровотока, соответствующие кистам, выявляемые на ОКТА, больше, чем размер кист, выявляемых при помощи ОКТ [59]. Способность ОКТА анализировать внутреннее ретинальное сплетение уже задала тон ряду исследований. ­Например, Hasegawa и соавт. с помощью метода ОКТА провели исследование пациентов с ДМО, выявившее связь между распределением микроаневризм и макулярным отеком [32]. Было установлено, что в зонах отека микроаневризмы статистически значимо (91,3±9,1%) располагались преимущественно во внутреннем сплетении. Плотность расположения микроаневризм по результатам исследования составила 1,71/мм2 и 0,17/мм2 во внутреннем и наружном сплетениях соответственно. Была также выявлена статистически значимая корреляция (r=0,63; P<0,001) между плотностью распределения микроаневризм во внутреннем сплетении и объемными характеристиками самого отека [59]. Еще одним интересным выводом явилось изучение изменений плотности капиллярного русла в глубоком сосудистом сплетении у пациентов с разными стадиями ДР. У пациентов с легкой формой непролиферативной ДР уменьшение сосудистой плотности наблюдалось именно во внутреннем сосудистом сплетении и лишь затем, по мере прогресса заболевания, обнаруживалось в поверхностном сосудистом сплетении [52]. Плотность сосудов статистически значимо снижалась в обеих сплетениях при продвинутой стадии непролиферативной ДР (НПДР) [55, 58]. Прогрессирующее снижение плотности капилляров внутреннего сосудистого сплетения было обнаружено у 25–23% пациентов с легкой формой НПДР, 20,16% с умеренной НПДР и у 11,16% пациентов с тяжелой НПДР [55]. У пациентов с НПДР в отсутствие ДМО острота зрения коррелировала с количеством зон сниженной перфузии в глубоком сосудистом сплетении [59]. Зоны капиллярной неперфузии были значительно увеличены в обоих сплетениях у пациентов с ДР по сравнению с контрольной группой здоровых пациентов [50].

В исследовании, изучавшем пациентов с ДМО, во всех случаях была зафиксирована потеря регулярного сосудистого паттерна в глубоком сосудистом сплетении [57]. Зоны сниженной плотности были зафиксированы вокруг интраретинальных кистозных полостей в 71% случаев в наружном сосудистом сплетении и в 96% случаев во внутреннем сосудистом сплетении. Зафиксированные у пациентов с ДМО микроаневризмы были более плотными в глубоком сосудистом сплетении по сравнению с микроаневризмами в поверхностном [51]. Плотность микроаневризм значительно коррелировала с высотой и диффузностью отека у пациентов, участвовавших в данном исследовании. Значительное увеличение фовеолярной аваскулярной зоны и снижение плотности капилляров также было обнаружено у пациентов с ДМО по сравнению с пациентами без отека. Зоны неперфузии значительно коррелировали топографически с зонами кистозного отека у пациентов с ДМО в данном исследовании [30].

Сравнивая возможности ОКТА и ФАГ, следует отметить, что основным преимуществом ОКТА является возможность оценивать сосудистое ложе сетчатки в ее различных слоях, фокусируясь на разной глубине. Это позволяет оценить диабетическое поражение послойно. И все же, на сегодняшний день ФАГ является более употребимым методом, позволяющим оценить морфологическое поражение микрососудистого русла перед началом лечения, контролировать его успешность и ответ на терапию. Это может измениться в ближайшем будущем, поскольку проведено и проводятся множество исследований, направленных на более глубокую интерпретацию ОКТА, а сама технология продолжает активно развиваться. Основным недостатком технологии является недостаточная способность визуализировать морфологические повреждения и медленную перфузию. Кроме того, ФАГ позволяет визуализировать и оценивать периферические зоны сетчатки, используя преимущества широкопольной технологии визуализации. Широкопольная ангиография показывает зоны периферической ишемии, а также дает возможность оценки сосудистых изменений сетчатки в этих отдаленных зонах. Периферическая сетчатка является мощным продуцентом VEGF-фактора и провоспалительных цитокинов, которые могут стать инициаторами возникновения экссудативного процесса в макулярной зоне. Топографически ориентированная коагуляция этих зон позволяет зачастую повернуть вспять патологический процесс высвобождения этих факторов ангиогенеза и значительно улучшить морфологическое и/или функциональное состояние центральной сетчатки [31, 32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, современная мультимодальная диагностика дает широкий спектр возможностей для качественного и максимально эффективного ведения пациента с диабетическим поражением органа зрения, позволяет оценить тяжесть состояния, прогноз, а главное – подобрать наиболее правильную и подходящую тактику лечения. Внедрение новых перспективных методов неинвазивных исследований, таких как ОКТА, открывает новые горизонты в диагностических возможностях врача-офтальмолога. Следует отметить, что ОКТА является стремительно развивающейся технологией, быстро устраняющей свои слабые места и недостатки. Быстрота и простота выполнения данного исследования делает этот метод удобным для врача-клинициста, что, наряду с его высокой информативностью, позволяет говорить, что этот метод становится одним из ключевых в офтальмологической практике при ведении пациента с ДМО. Однако не следует умалять достоинства и сильные стороны других методов исследований, от классической офтальмоскопии до проверенной временем ФАГ. Каждое из этих исследований позволяет выявить наличие ДМО, но именно правильное сочетание диагностического ­алгоритма в рамках мультимодальной диагностики позволяет получить развернутую, полноценную и исчерпывающую картину патологического процесса у пациента. Широкие цифровые возможности диагностических методов, возможность архивирования и формирования структурированных баз больших данных открывает и новые возможности в компьютерном моделировании. На сегодняшний день стремительно набирают ход и методы построения самообучающихся алгоритмов («Искусственный интеллект»), которые позволяют на основе сформированной репрезентативной базы данных решать задачи помощи клиницисту в диагностической и лечебной работе. ­Офтальмологическая практика не является исключением. Например, в 2016 г. FDA выдало разрешение на использование в практике программного обеспечения автоматически градирующего ДР на основе цифровой фундусфоторегистрации. Данные методики в перспективе могут значительно уменьшить количество врачебных ошибок, повысить эффективность и скорость скрининга, а также улучшить общепринятые методы лечения пациентов, в том числе с ДМО.

Список литературы

1. Трахтенберг Ю.А., Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Воробьева И.В. Антиоксидантная терапия непролиферативной диабетической ретинопатии // Врач. — 2006. — №11. — С. 36–39. [Trakhtenberg YuA, Ametov AS, Demidova TYu, Vorob’eva IV. Antioksidantnaya terapiya neproliferativnoy diabeticheskoy retinopatii. Vrach. 2006;(11):36-39. (In Russ.)]

2. White NH, Sun W, Cleary PA, et al. Effect of prior intensive therapy in type 1 diabetes on 10-year progression of retinopathy in the DCCT/EDIC: comparison of adults and adolescents. Diabetes. 2010;59(5):1244-1253. doi: https://doi.org/10.2337/db09-1216

3. Bhagat N, Grigorian R, Tutela A, Zarbin M. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54(1):1-32. doi: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2008.10.001

4. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. — СПб.: МАПО, 2004. — 382 с. [Balashevich LI. Glaznye proyavleniya diabeta. Saint Petersburg: Medical Academy of Post-Graduate Education; 2004. 382 p. (In Russ.)]

5. Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая офтальмопатия. — СПб.: Человек, 2012. — 336 с. [Balashevich LI, Izmaylov AS. Diabeticheskaya oftal’mopatiya. Saint Petersburg: Chelovek; 2012. 336 p. (In Russ.)]

6. Haller JA, Schachat AP. Update on the pathophisiology, molecular biology, and treatment of macular edema. Advanced studies in ophthalmology. 2007;4(7):178-190.

7. Романенко И.А., Черкасова В.В., Егоров Е.А. Диабетический макулярный отек. Классификация, клиника, лечение // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2010. — Т. 11. — №1. — С. 30–32. [Romanenko IA, Cherkasova VV, Egorov EA. Diabetic macular edema. Classification, clinic, treatment. RMZh. Klinicheskaia oftal’mologiia. 2010;11(1):30-32. (In Russ.)]

8. Bernardes R, Dias J, Cunha-Vaz J. Mapping the human blood-retinal barrier function. IEEE Trans Biomed Eng . 2005;52(1):106-116. doi: https://doi.org/10.1109/TBME.2004.839801

9. Gardner TW, Aiello LP. Pathogenesis of diabetic retinopathy. In: Flynn HW, Smiddy WE. Diabetes and ocular disease: past, present and future therapies. Ophthalmology monographs. N-Y; 2000. Р. 49-70.

10. Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, et al. Randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus macular photocoagulation in diabetic macular edema. Ophthalmology. 2009;116(6):1142-1150. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2009.01.011

11. Stefánsson E. Ocular oxygenation and the treatment of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol. 2006;51(4):364-380. doi: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2006.04.005

12. Bhagat N, Grigorian R, Tutela A, Zarbin N. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54(1):1-32. doi: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2008.10.001

13. Vujosevic S, Casciano M, Pilotto E, et al. Diabetic macular edema: fundus autofluorescence and functional correlations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(1):442-448. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.10-5588

14. Vujosevic S, Pilotto E, Bottega E, et al. Retinal fixation impairment in diabetic macular edema. Retina. 2008;28(10):1443-1450. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0b013e318183571e

15. Wirostko B, Wong TY, Simo R. Vascular endothelial growth factor and diabetic complications. Prog Retin Eye Res. 2008;27(6):608-621. doi: https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2008.09.002

16. Virgili G, Menchini F, Murro V, et al. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;6(7):CD008081. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008081.pub2

17. Luo X, Frishman LJ. Retinal Pathway Origins of the Pattern Electroretinogram (PERG). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(12):8571-8584. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.11-8376

18. Park HY, Kim IT, Park CK. Early diabetic changes in the nerve fibre layer at the macula detected by spectral domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2011;95(9):1223-1228. doi: https://doi.org/10.1136/bjo.2010.191841

19. Peng PH, Lin HS, Lin S. Nerve fibre layer thinning in patients with preclinical retinopathy. Can J Ophthalmol. 2009;44(4):417-422. doi: https://doi.org/10.3129/i09-112

20. Sakata K, Funatsu H, Harino S, et al. Relationship of macular microcirculation and retinal thickness with visual acuity in diabetic macular edema. Ophthalmology. 2007;114(11):2061-2069. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2007.01.003

21. Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., Зайнуллин Р.М., и др. Макулярный отек как проявление диабетической ретинопатии // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20. — №4. — С. 263–269. [Bikbov MM, Fayzrakhmanov RR, Zaynullin RM. Macular oedema as manifestation of diabetic retinopathy. Diabetes Mellitus. 2017;20(4):263–269. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM8328

22. Kylstra JA, Brown JC, Jaffe GJ, et al. The importance of fluorescein angiography in planning laser treatment of diabetic macular edema. Ophthalmology. 1999;106(11):2068-2073. doi: https://doi.org/10.1016/S0161-6420(99)90485-2

23. Bresnick GH. Diabetic macular edema: A review. Ophthalmology. 1986;93:989-997. doi: https://doi.org/10.1016/s0161-6420(86)33650-9

24. Carpineto P, Mastropasqua R, Marchini G, et al. Reproducibility and repeatability of foveal avascular zone measurements in healthy subjects by optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2016;100(5):671-676. doi: https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015-307330

25. Hwang TS, Jia Y, Gao SS, et al. Optical coherence tomography angiography features of diabetic retinopathy. Retina. 2015;35(11):2371-2376. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000000716

26. Hwang TS, Gao SS, Liu L, et al. Automated quantification of capillary nonperfusion using optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol. 2016;134(4):367-373. doi: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2015.5658

27. Shahlaee A, Pefkianaki M, Hsu J, Ho AC. Measurement of foveal avascular zone dimensions and its reliability in healthy eyes using optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;161:50-55.e51. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2015.09.026

28. Takase N, Nozaki M, Kato A, et al. Enlargement of foveal avascular zone in diabetic eyes evaluated by en face optical coherence tomography angiography. Retina. 2015;35(11):2377-2383. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000000849

29. Bradley PD, Sim DA, Keane PA, et al. The evaluation of diabetic macular ischemia using optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(2):626-631. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.15-18034

30. Couturier A, Mane V, Bonnin S, et al. Capillary plexus anomalies in diabetic retinopathy on optical coherence tomography angiography. Retina. 2015;35(11):2384-2391. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000000859

31. Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, et al. Guidelines for the management of diabetic macular edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica. 2017;237(4):185-122. doi: https://doi.org/10.1159/000458539

32. Kozak I, El-Emam SY, Cheng L, et al. Fluorescein angiography versus optical coherence tomography-guided planning for macular laser photocoagulation in diabetic macular edema. Retina. 2014;34(8):1600-1605. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000000120

33. Schmidt-Erfurth U, Chong V, Loewenstein A, et al. Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1144-1167. doi: https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2014-305702

34. Gerendas B, Simader C, Deak GG, et al. Morphological parameters relevant for visual and anatomic outcomes during anti-VEGF therapy of diabetic macular edema in the RESTORE trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:1791-1791.

35. Bolz M, Kriechbaum K, Simader C, et al. In vivo retinal morphology after grid laser treatment in diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(3):538-544. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2009.07.035

36. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4):789–801. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2011.12.039

37. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al. The restore study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4):615-625. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2011.01.031

38. Lang GE, Berta A, Eldem BM, et al. Two-year safety and efficacy of ranibizumab 0.5 mg in diabetic macular edema: interim analysis of the RESTORE extension study. Ophthalmology. 2013;120(10):2004-2012. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2013.02.019

39. Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Holz FG, et al. Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema: the RESTORE extension study. Ophthalmology. 2014; 121(5):1045-1053. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2013.11.041

40. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077.e1035. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.02.031

41. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, et al.Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121(11):2247–2254. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.05.006

42. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193-1203. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414264

43. Prunte C, Fajnkuchen F, Mahmood S, et al. Ranibizumab 0.5 mg treat-and-extend regimen for diabetic macular oedema: the RETAIN study. Br J Ophthalmol. 2016;100(6):787-795. doi: https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015-307249

44. Pecen PE, Smith AG, Ehlers JP Optical Coherence Tomography Angiography of Acute Macular Neuroretinopathy/Paracentral Acute Middle Maculopathy. JAMA Ophthalmol. 2015 Dec; 133(12): 1478–1480. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.4100

45. Sun JK, Lin MM, Lammer J, et al. Disorganization of the retinal inner layers as a predictor of visual acuity in eyes with center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2014;132(11):1309-1316. doi: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.2350

46. Shin HJ, Lee SH, Chung H, Kim HC. Association between photoreceptor integrity and visual outcome in diabetic macular edema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250(1):61-70. doi: https://doi.org/10.1007/s00417-011-1774-x

47. Bolz M, Schmidt-Erfurth U, Deak G, et al. Optical coherence tomographic hyperreflective foci: a morphologic sign of lipid extravasation in diabetic macular edema. Ophthalmology. 2009;116(5):914-920. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2008.12.039

48. Gerendas BS, Waldstein SM, Simader C, et al. Three-dimensional automated choroidal volume assessment on standard spectral-domain optical coherence tomography and correlation with the level of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2014;158(5):1039-1048. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.08.001

49. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806

50. Kashani AH, Chen C-L, Gahm JK, et al. Optical coherence tomography angiography: a comprehensive review of current methods and clinical applications.Prog Retin Eye Res. 2017;60:66-100. doi: https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2017.07.002

51. Chen CL, Gahm JK, Zheng F, Optical Coherence Tomography Angiography: A Comprehensive Review of Current Methods and Clinical Applications.

52. Ishibazawa A, Nagaoka T, Takahashi A, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in a diabetic retinopathy: A prospective study. Am J Ophthalmol. 2015;160(1):35-44.e1. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2015.04.021

53. Chen CL, Wang RK. Optical coherence tomography based angiography [Invited]. Biomed Opt Express. 2017;8(2):1056-1082. doi: https://doi.org/10.1364/BOE.8.001056

54. Campbell JP, Zhang M, Hwang TS, et al. Detailed vascular anatomy of the human retina by projection-resolved optical coherence tomography angiography. Sci Rep. 2017;7:42201. doi: https://doi.org/10.1038/srep42201

55. Chalam KV, Sambhav K. Optical coherence tomography angiography in retinal diseases. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(1):84-92. doi: https://doi.org/10.4103/2008-322X.180709

56. Thorell M, Zhang Q, Huang Y, et al. «Swept-source OCT angiography of macular telangiectasia type 2. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):369-380. doi: https://doi.org/10.3928/23258160-20140909-06

57. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ, et al. Volume-rendering optical coherence tomography angiography of macular telangiectasia type 2. Ophthalmology. 2015;122(11):2261-2269. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.07.025

58. Nemiroff М, Kuehlewein, Rahimy E, et al. Assessing deep retinal capillary ischemia in paracentral acute middle maculopathy by optical coherence tomography angiography. Am J Ophtalmol. 2016;162:121-132. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2015.10.026

59. Moysidis SN, Koulisis N, Ameri H, et al. Multimodal imaging of geographic areas of retinal darkening. Retin Cases Brief Rep. 2015;9(4):347-351. doi: https://doi.org/10.1097/ICB.0000000000000231


Об авторах

Александр Викторович Дога
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

д.м.н., проф.



Павел Львович Володин
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

д.м.н.



Елена Владимировна Иванова
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

к.м.н.



Дмитрий Анатольевич Буряков
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

к.м.н.



Олег Игоревич Никитин
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

аспирант



Флора Артуровна Авакян
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова»
Россия

ординатор



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Дога А.В., Володин П.Л., Иванова Е.В., Буряков Д.А., Никитин О.И., Авакян Ф.А. Современные подходы к диагностике диабетического макулярного отека. Сахарный диабет. 2020;23(3):260-266. https://doi.org/10.14341/DM12115

For citation:


Doga A.V., Volodin P.L., Ivanova E.V., Buryakov D.A., Nikitin O.I., Avakyan F.A. Modern aproaches to diabetic macular edema diagnosticks. Diabetes mellitus. 2020;23(3):260-266. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM12115

Просмотров: 441


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)