Динамика основных эпидемиологических показателей у пациентов с сахарным диабетом, проживающих в Москве (2013–2018)

Научно обоснованное планирование развития диабетологической службы в Российской Федерации (РФ) стало возможным благодаря созданию Федерального (ранее Государственного) регистра заболевания – электронной автоматизированной информационно-аналитической системы регистрации и мониторинга основных эпидемиологических характеристик и состояния здоровья пациентов с сахарным диабетом (СД) [1, 2].

Медицинские регистры во всем мире играют важную роль при проведении анализа клинической эффективности проводимых лечебных мероприятий [3]. С их помощью рассчитываются прогнозы клинических исходов заболевания и совершенствуются механизмы организации специализированной помощи [4, 5]. Кроме того, оценивается приверженность врачей выполнению разработанных стандартов ведения больных и Национальных клинических рекомендаций [6, 7], а также разрабатываются экономически обоснованные мероприятия по профилактике развития СД и его осложнений [8]. В недавно опубликованном систематическом обзоре, посвященном анализу влияния клинических регистров заболеваний на качество оказания медицинской помощи и клинические исходы, авторы утверждают, что современные усовершенствованные регистры могут напрямую влиять на процесс организации специализированной медицинской помощи [9], обеспечивая «обратную связь» с практическими врачами путем составления статистических аналитических отчетов, выявляя пациентов с высоким риском развития осложнений СД для более тщательного мониторинга, создавая автоматические телефонные напоминания пациентам о дате следующего визита в клинику [10, 11].

Решение о создании информационной эпидемиологической службы в нашей стране было принято Минздравом РФ в 1993 г. [12]. «К 2002 г. масштабная работа по организации регистра больных СД была завершена, и с этого времени и на протяжении всех последующих лет в РФ успешно функционирует единая автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении распространенности СД, его осложнений, состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, а также прогнозирования медицинских, социальных и экономических аспектов» [13]. Методологическим и организационным референс-центром Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД) в РФ является ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии МЗ РФ» (ранее Эндокринологический научный центр) [14].

В 2014 г. состоялся перевод ФРСД на online-программное обеспечение, не требующее передачи данных локальных регистров на электронных носителях. В настоящее время имеется возможность проведения динамического мониторинга основных эпидемиологических и фармакоэпидемиологических показателей на любом территориальном уровне – от отдельного медицинского учреждения до города, области, территориального центра и РФ в целом [15].

Согласно данным опубликованного клинико-эпидемиологического отчета, общая численность пациентов с СД в РФ на 31.12.2017 г. составила 4 498 955 (3,06% населения РФ), из них: СД 1 типа (СД 1) – 5,7% (256,1 тыс.), СД 2 типа (СД 2) – 92,1% (4,15 млн), другие типы СД – 1,9% (83,8 тыс.), тип СД не указан – 0,3% (13,5 тыс.) [16].

Важной задачей ФРСД является оценка основных эпидемиологических показателей как в целом в РФ, так и в отдельных территориальных субъектах страны, к которым относится Москва.

ЦЕЛЬ

Изучить динамику основных эпидемиологических показателей (распространенности, заболеваемости, смертности, структуры причин смерти, продолжительности жизни) и выявить основные тенденции изменения показателей среди больных СД1 и СД2, проживающих в Москве, по данным ФРСД за период с 2013 по 2018 гг.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Ретроспективное исследование динамики основных эпидемиологических показателей среди больных СД1 и CД2 проведено на основании анализа информационной базы данных ФРСД среди всех пациентов (сплошная выборка), проживающих в Москве и состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях за период с 2013 по 2018 гг.

Источником анализируемой информации являлась электронная база данных ФРСД, экспорт данных осуществлялся с помощью соответствующих запросов с временной поправкой.

В исследуемой когорте определяли следующие эпидемиологические показатели: общее число пациентов (абсолютная заболеваемость), заболеваемость, смертность, структуру непосредственных причин смерти, возраст дебюта СД в зависимости от пола, среднюю продолжительность жизни и среднюю длительность заболевания (число лет, прошедших с года, когда пациент был поставлен на учет, до 01.01.2019 г.).

При проведении анализа данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» от 27.07.2006 г. вся информация о пациентах была деперсонифицирована [17].

Распространенность СД рассчитывалась как отношение числа зарегистрированных случаев заболевания (ранее существовавших и возникших в текущем году) к средней численности населения, проживающего в Москве по данным Мосгорстата, умноженное на 100 000 [18].

Заболеваемость СД рассчитывалась как отношение числа пациентов, впервые зарегистрированных за изучаемый календарный год, к средней численности населения, проживающего в Москве, умноженное на 100 000. Показатели заболеваемости стратифицированы по возрасту и полу методом прямой стандартизации. Результаты эпидемиологических расчетов представлены в абсолютных значениях.

Смертность оценивалась по числу снятых с учета пациентов как доля лиц, умерших в календарном году от общего числа населения Москвы, умноженная на 100 000.

При изучении эпидемиологических особенностей СД2 среди исследуемой выборки городского населения были использованы методы клинической, аналитической и статистической эпидемиологии с элементами описательного эпидемиологического исследования, использованием специальных статистических методов обработки информации: группировкой данных, измерением заболеваемости, распространенности и их графическим отображением.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее число пациентов с сахарным диабетом в Москве

Общее число пациентов с СД, проживающих в Москве, за последние 6 лет выросло на 9,8% (с 314,4 тыс. до 345,1 тыс. чел.). На 01.01.2019 г. по данным ФРСД в Москве зарегистрированы и находились под наблюдением 20,0 тыс. чел. с СД1 и 325,1 тыс. чел. с СД2 (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динамика общего числа пациентов с сахарным диабетом 1 типа с учетом возраста с 2013 по 2018 гг.

При этом общее число пациентов с СД1 увеличилось на 7,3% (см. рис. 1), а с СД2 – на 10,3% (см. рис. 2).

Рис. 2. Динамика общего числа пациентов с сахарным диабетом 2 типа с учетом пола с 2013 по 2018 гг.

При анализе данных обращает на себя внимание снижение в 2016 г. по сравнению с 2015 г. общего числа больных как СД1, так и СД2 (см. рис. 1, 2), что связано с проведением в данный период времени активной работы по выявлению и снятию с учета пациентов, которые по различным причинам уже не наблюдались в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) (смена ЛПУ, смена места жительства, смерть и т. п.), а также по удалению из ФРСД дублированных карт пациентов.

Распространенность сахарного диабета 1 типа в Москве

Среди пациентов с СД1 на протяжении всего анализируемого периода около 11,6% составляли дети, 4,3% − подростки и 84,1% – лица старше 18 лет (см. рис. 2). Отмечена тенденция постепенного роста числа больных СД1 независимо от возрастной категории.

На рис 3. представлены показатели динамики общего числа пациентов с СД1 в Москве в течение последних 6 лет с учетом пола. Отмечался рост распространенности СД1 среди мужчин и женщин с максимальным значением показателя (без учета пола) в 2018 г. − 162,7 чел. на 100 тыс. чел. В течение всего периода наблюдения распространенность СД1 среди мужчин превышала таковую среди женщин (196,3 на 100 тыс. населения среди мужчин и 134,9 на 100 тыс. населения среди женщин в 2018 г.).

Среди взрослых пациентов с СД1, по данным за 2018 г., пик абсолютной заболеваемости отмечался в возрастной группе 30–39 лет (рис. 4).

Рис. 3. Динамика распространенности сахарного диабета 1 типа на 100 тыс. населения Москвы с учетом пола с 2013 по 2018 гг.

Рис. 4. Распространенность сахарного диабета 1 типа на 100 тыс. населения Москвы в Москве с учетом пола и возраста (2018 г.).

В 2013 г. наибольшее число пациентов с СД1 относились к возрастной группе 18–29 лет, тогда как в 2018 г. пик распространенности СД1 сместился в возрастную группу 30–39 лет. Отмечалась тенденция к росту общего числа пациентов с СД1 в более старших возрастных группах (60–69, 70–79, 80 лет и старше) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика распространенности сахарного диабета 1 типа, распределение по возрасту среди взрослых пациентов на 100 тыс. населения Москвы (сравнение показателей 2013 и 2018 гг.).

Распространенность сахарного диабета 2 типа в Москве

Анализ динамики показателя распространенности СД2 представлен на рис. 2. Общее число больных СД2 в регистре с 2013 по 2018 г. увеличилось на 10,3% (с 297,4 тыс. до 325,1 тыс. чел.). Число женщин с СД2 значительно превышало число мужчин в течение всего периода наблюдения. В то же время отмечена тенденция к увеличению доли мужчин, страдающих СД2, с 31,6% до 33,0% за период 2013–2018 гг.

Динамика распространенности СД2 на 100 тыс. населения в течение анализируемого периода в зависимости от пола представлена на рис. 6.

Рис. 6. Динамика распространенности сахарного диабета 2 типа с 2013 по 2018 гг., распределение по полу (на 100 тыс. населения Москвы).

Распространенность СД2 среди женщин значительно превышала таковую среди мужчин (2315,2 на 100 тыс. среди мужчин и 3819,0 – среди женщин в 2018 г.) (см. рис. 6).

Показатель распространенности СД2 в различных возрастных группах за последние 6 лет демонстрирует тенденцию закономерного роста общего числа пациентов с увеличением возраста (см. рис. 7).

Рис. 7. Динамика распространенности сахарного диабета 2 типа среди взрослых пациентов, распределение по возрасту (на 100 тыс. населения Москвы).

Так, минимальная распространенность зарегистрирована в возрастной группе 18–29 лет (20,7 в 2018 г.), максимальная − в возрастной группе старше 80 лет (12 316,2 в 2018 г., что на 29,6% выше, чем в 2013 г.). За последние 6 лет отмечаются выраженная тенденция роста распространенности СД2 в старших возрастных группах (60–69, 70–79, 80 лет и старше) и сдвиг максимальной распространенности СД2 с возрастной категории 70–79 лет на категорию 80 лет и старше (см. рис. 7), что может быть ассоциировано с ростом продолжительности жизни пациентов с СД2.

Гендерные различия распространенности СД2 проявлялись во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 50–59 лет, когда распространенность среди мужчин и женщин была абсолютно сопоставима. В более молодом возрасте (возрастные группы 18–29, 30–39, 40–49 лет) наблюдалась более высокая распространенность заболевания среди мужчин. Начиная с возрастной группы 60–69 лет отмечался выраженный рост распространенности среди женщин, и в возрастных группах 70–79 и 80 лет и старше распространенность СД2 среди женщин превышала таковую у мужчин на 50 и 44% соответственно (рис. 8).

Рис. 8. Распространенность сахарного диабета 2 типа в Москве в 2018 г., распределение по полу и возрасту (на 100 тыс. населения).

Анализ заболеваемости сахарным диабетом 1 типа в Москве

За 6 лет наблюдения, по данным ФРСД, показатель заболеваемости СД1 среди взрослых изменился незначительно (4,7 случаев на 100 тыс. населения в 2013 г. и 4,4 случаев на 100 тыс. населения в 2018 г.) (рис. 9).

Рис. 9. Динамика заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди взрослого населения Москвы с 2013 по 2018 гг., распределение по полу (на 100 тыс. населения).

При этом наблюдался период снижения заболеваемости СД1 с 2013 по 2015 гг., вероятно, связанный с переходом на новую версию ФРСД, что потребовало дополнительного обучения врачей, обновления оборудования и организации подключения к сети Интернет во всех ЛПУ г. Москвы. После завершения перехода на новую систему работы (2015 г.) показатели заболеваемости продемонстрировали тенденцию роста (рис. 9).

На протяжении всего периода наблюдения заболеваемость СД1 была гораздо выше среди мужчин (см. рис. 9).

Анализ заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в г. Москве

На рис. 10 представлены данные о заболеваемости СД2 среди взрослого населения Москвы с распределением по полу. На протяжении всего периода наблюдения отмечалось преобладание заболеваемости СД2 среди женщин.

Показатели заболеваемости с 2013 по 2014 гг. демонстрировали снижение регистрации новых случаев заболевания, что, скорее всего, объясняется организационными сложностями процесса перехода на онлайн-версию ФРСД, так как, после окончания перехода, отмечена тенденция к росту показателей заболеваемости (см. рис. 10).

Рис. 10. Динамика заболеваемости сахарным диабетом 2 типа среди взрослого населения Москвы с 2013 по 2018 гг., распределение по полу (на 100 тыс. населения).

Показатели смертности, средний возраст смерти, длительность заболевания до момента смерти среди пациентов с СД

В 2018 г. было зарегистрировано 6006 умерших пациентов с СД, что на 11,7% меньше, чем в 2017 г. (6800 чел.), из них 166 чел. страдали СД1 (2,8%) и 5828 чел. (97,0%) – СД2, 8 чел. (0,1%) – другими типами СД, 6 чел. (0,1%) имели нарушенную толерантность к глюкозе.

Смертность при СД1 в Москве в 2018 г. составила 1,6 чел. на 100 тыс. населения, что было на 5,9% меньше, чем в 2017 г. (1,7 чел. на 100 тыс. населения). Для сравнения, согласно опубликованным данным, показатель смертности при СД1 в 2017 г. в РФ составил 2,3 чел. на 100 тыс. населения [19].

По данным за 2018 г., смертность больных СД2 в Москве составила 56,6 чел. на 100 тыс. населения, что оказалось на 13,8% меньше, чем в 2017 г. (65,6 чел. на 100 тыс.). Смертность пациентов с СД2 в РФ в 2017 г. составила 68,4 на 100 тыс. населения [19].

Средний возраст смерти пациентов с СД1 в 2018 г. в Москве составил 54,7 года (среди мужчин 54,3 года, среди женщин – 55,4 года), что на 4,0% больше, чем в 2017 г. (в среднем – 52,6 года, среди мужчин – 51,7 года, среди женщин – 54,5 года). При сравнении с усредненным показателем смертности в РФ в 2017 г. возраст смерти среди женщин составил 57,2 года, среди мужчин – 50,2 года [19].

Среди пациентов с СД2 в Москве возраст смерти в 2018 г. составил 77,4 года (среди мужчин 72,8 года, среди женщин 79,8 года), что на 0,7% выше, чем в 2017 г. (средний возраст смерти в 2017 г. составил 76,9 года, среди мужчин – 72,4 года, среди женщин – 79,2 года). По данным ФРСД по РФ, возраст смерти больных СД2 в 2017 г. составил среди мужчин – 71,6 года, среди женщин – 78,4 года [19].

Средняя длительность заболевания от момента постановки на учет до момента смерти у пациентов с СД1 в Москве в 2018 г. составила 21,0 год (в 2017 г. – 20,3 года, в среднем по РФ в 2017 г. – 17,6 года), у пациентов с СД2 в Москве в 2018 г. – 12,6 года (в 2017 г. – 12,5 года, в среднем по РФ в 2017 г. – 11,2 года) [19].

Таким образом, в 2018 г. в Москве отмечено снижение показателя смертности пациентов с СД1 и СД2 по сравнению с 2017 г., тогда как возраст наступления смерти и длительность заболевания до момента смерти возрастали.

Структура непосредственных причин смерти среди пациентов с СД

Причина смерти пациентов с СД1 в 2018 г. была установлена в 85,5% случаев. Анализ структуры причин смерти среди пациентов с СД1 продемонстрировал, что на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2018 г. пришлось большинство зарегистрированных случаев летальных исходов: острые сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – 24,8%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) − 20,6%, инфаркт миокарда (ИМ) − 4,3%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 7,8%. Второе место среди всех причин смерти занимают онкологические заболевания – 7,8%. На долю хронической почечной недостаточности (ХПН) приходится 8,5% (рис. 11).

Рис. 11. Динамика и структура основных причин смерти пациентов с сахарным диабетом 1 типа в Москве с 2013 по 2018 гг.

Примечания: ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; Онко – онкологические заболевания; ХПН – хроническая почечная недостаточность; Диаб. кома – диабетическая кетоацидотическая кома; Гипогл. кома – гипогликемическая кома; ОССЗ – острые сердечно-сосудистые заболевания; прочие – прочие заболевания.

Следует отметить, что за последние 6 лет структура причин смерти пациентов с СД1 в долевом отношении значительно изменилась. Обращает на себя внимание тенденция роста доли онкологических заболеваний и острых ССЗ на фоне снижения доли ХПН, а также снижение числа случаев гипогликемической и гипергликемической комы как основной причины смерти пациентов с СД1. Также значительно возросла доля иных причин смерти, обозначенных на рис. 11 как «Прочие».

В разделе «Прочие» наиболее часто встречаются заболевания органов желудочно-кишечного тракта, заболевания легких, отравление алкоголем. Расширенная структура причин смерти пациентов с СД1 в 2018 г. в долевом соотношении представлена на рис. 12.

Рис. 12. Структура причин смерти пациентов с сахарным диабетом 1 типа в Москве в 2018 г. в долевом соотношении (в %): ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

В 2018 г. среди больных СД2 причины смерти были установлены в 88% случаев. Как среди мужчин, так и среди женщин на долю ССЗ (ХСН, ИМ, ОНМК, острые ССЗ) приходилось большинство зарегистрированных случаев летальных исходов (рис. 13).

Рис. 13. Структура наиболее частых причин смерти пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Москве по данным Федерального регистра сахарного диабета с 2013 по 2018 гг.: ССН – сердечно-сосудистая недостаточность; ИМ – инфаркт миокарда; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; Онко – онкологические заболевания; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ОССЗ – острые сердечно-сосудистые заболевания; прочие – прочие заболевания.

От ССЗ и их осложнений в 2018 г. умерли 67,9% пациентов с СД2 с установленной причиной смерти. Наблюдается устойчивая тенденция снижения доли сердечно-сосудистых причин в структуре смерти пациентов с СД2, так, в 2013 г. умерли 88,1% пациентов.

В структуре ССЗ отмечена тенденция к снижению доли ХСН с 63,7% в 2013 г. до 32,6% в 2018 г., между тем, отмечен рост острых (фатальных) сердечно-сосудистых осложнений с 3,0% до 21,6,%. Одновременно отмечена тенденция к снижению доли нефатального ИМ и нефатального ОНМК.

Кроме того, наблюдается стойкая тенденция роста доли онкологических заболеваний в структуре смертности при СД2 с 4,6% в 2012 г. до 12,2% в 2018 г. и неизменный показатель смерти от ХПН (см. рис. 13).

Помимо этого, с 2013 г. наблюдается увеличение доли других причин смерти, которые на рис. 13 обозначены как «Прочие». Появление возможности внесения в ФРСД дополнительных причин смерти связано с постоянной модернизацией программы регистра. На сегодняшний день спектр заболеваний и состояний, которые лечащий врач может указать как причину смерти, насчитывает более 15 нозологических форм. Чаще всего среди «прочих» причин смерти в 2018 г. встречаются: старость – 13,2%, заболевания легких – 1,3%, сахарный диабет – 0,9%, заболевания желудочно-кишечного тракта – 0,9%. Расширенный перечень причин смерти пациентов с СД2 в 2018 г. представлен на рис. 14.

Рис. 14. Структура причин смерти пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Москве по данным Федерального регистра сахарного диабета в 2018 г.: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

Таким образом, как в Москве, так и в РФ [15, 16, 19] основной причиной смерти пациентов с СД1 и СД2 являются ССЗ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СД является социально значимым заболеванием, распространенность которого возрастает с каждым годом. В связи с этим для организации и реализации программы оказания специализированной помощи пациентам с СД необходимо иметь достоверную и регулярно обновляемую информацию о структуре, характере и динамике основных эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность, заболеваемость, смертность, среднюю продолжительность жизни и др. параметры. Переход на новый формат ФРСД позволил проводить динамический мониторинг эпидемиологических показателей путем введения данных в единую базу с авторизированным онлайн-доступом [19]. Введенные в Форму № 40−99 «Карты регистрации и мониторинга больного сахарным диабетом» изменения в виде создания новых разделов (регистрация уровня артериального давления, данных о проводимой гипотензивной и гиполипидемической терапии; регистрация осложнений СД согласно их современной классификации; дополнительные биохимические параметры, включая определение экскреции белка, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, уровня липидов крови и гликемии) позволят в дальнейшем проводить более глубокий анализ эффективности оказываемой специализированной помощи.

Улучшение качества ввода данных в ФРСД является одним из важнейших и приоритетных направлений совершенствования методов оказания медицинской помощи пациентам с СД1 и СД2, учитывая неуклонный рост общих затрат на лечение СД в РФ [20] и необходимость научно обоснованного планирования распределения финансовых средств на реализацию наиболее эффективных стратегий диагностики и лечения СД и его осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации No АААА-А18-118051590061-9.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Демидов Н.А., Калашникова М.Ф., Духарева О.В., Викулова О.К. – анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Анциферов М.Б., Шестакова М.В. – финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных регистра СД.