15-летний риск развития сахарного диабета 2 типа и его связь с личностной тревожностью, нарушением сна среди мужчин 45–69 лет в России/Сибири (международное эпидемиологическое исследование HAPIEE)

По данным ежегодной статистики, от 15 до 17% взрослого населения в мире страдают от того или иного из шести вариантов тревожных расстройств, определенных в DSM-IV [1]. На протяжении жизни тревожные расстройства развиваются примерно у 25% популяции, а симптомы патологической тревоги выявляют у 30–40% больных, обращающихся к врачам общей практики [2]. Симптомы тревоги обычно включают чрезмерное беспокойство, раздражительность, напряжение мышц, усталость и нарушения сна [3]. Тревожность связана с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [4], гораздо меньше известно о потенциальной взаимосвязи между личностной тревожностью (ЛТ), нарушением сна (НС) и риском развития сахарного ­диабета 2 типа (СД2) [5–6]. Этот пробел является неожиданным, учитывая тот факт, что зачастую тревожность и проблемы со сном широко распространены [7]. Тревожность может способствовать риску развития СД2 как по биологическому, так и по поведенческому пути. Тревожность связана с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси, которая может инициировать резистентность к ­инсулину [8]. Факторы образа жизни также могут иметь значение [9]. Например, Strine и соавт. сообщили, что курение, низкая физическая активность, ожирение и злоупотребление алкоголем в значительной степени связаны с повышенным уровнем тревожности; известно также, что такое поведение повышает риск развития диабета [10]. Нарушения сна также способствуют риску развития СД2: за счет повышения активности симпатоадреналовой системы, обострения системного воспаления, а также вследствие нарушения ритма секреции гормонов [11].

Тревожность и НС тесно связаны между ­собой – начало тревожного расстройства может предшествовать НС, которые также могут спровоцировать развитие тревожности. Жалобы на проблемы, связанные со сном, характерны для пациентов со всеми заболеваниями, входящими в группу тревожных расстройств. Для развития НС в рамках тревожных расстройств существуют объективные причины, а именно: тревога проявляется повышенной корковой активацией, что влечет за собой трудность засыпания и поддержания сна  [12].

Зачастую в эпидемиологических исследованиях тревожность и другие психосоциальные факторы, чаще всего это депрессия, оценивают совместно и не рассматривают тревожность как отдельный независимый предиктор СД [13]. Есть исследования, в которых тревожность, а также НС не были связаны с риском развития СД2 [14].

Учитывая весьма противоречивые результаты, приведенные в мировой литературе, вопрос по изучению влияния тревожности, а также нарушения сна на риск развития сахарного диабета до сих пор актуален.

ЦЕЛЬ

Целью нашего исследования была оценка влияния ЛТ и НС на 15-летний риск развития СД2 среди мужчин 45–64 лет г. Новосибирска.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Обследована репрезентативная выборка мужчин в 2003–2005 гг. в рамках IV скрининга международного одномоментного многоцентрового эпидемиологического исследования HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe) [15]. Из участников исследования сформирована когорта для проспективного наблюдения.

Критерии соответствия

Из когорты были исключены мужчины с установленным СД, манифестировавшим до скрининга или выявленным на скрининге. Были исключены из исследования мужчины из-за некорректно заполненных анкет.

Условия проведения

В исследовании участвовали мужчины, проживающие в Октябрьском районе города Новосибирска.

Продолжительность исследования

15-летний период наблюдения с 09 января 2003 г. по 31 декабря 2017 г.

Описание медицинского вмешательства

Протоколы исследования включали: стандартное эпидемиологическое обследование, оценку социально-психологических данных. Уровни ЛТ был оценены с помощью шкалы самооценки ­Спилбергера (ВУТ – высокий уровень тревожности, СУТ – средний уровень тревожности, НУТ – низкий уровень тревожности) [16]. С помощью шкалы «Знание и отношение к своему здоровью» оценивался уровень НС – сон «удовлетворительный», «плохой», «очень плохой» [17].

Основной исход исследования

Конечной точкой считался впервые возникший СД2.

Методы регистрации исходов

Регистрация всех случаев СД2 проводилась на основе «Регистра сахарного диабета» г.  Новосибирска.

Этическая экспертиза

Данный протокол соответствует нормам GCP, одобрен в локальном этическом комитете «НИИТПМ» (Протокол №1 от 14.03.2002). Все участники исследования подписывали информированное согласие.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Для проверки статистической значимости различий между группами ­использовали: критерий «хи-квадрат» (χ²) Пирсона. Для оценки риска развития (РР, Hazard ratio) использовалась однофакторная и многофакторная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox-regression). За анализируемый фактор принималось его значение на скрининге, без учета временной динамики. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Участниками исследования были мужчины 45–69 лет (n=781, средний возраст 56,48±0,2 года). Из исследования были исключены 27 мужчин с установленным СД, манифестировавшим до скрининга или выявленным на скрининге. 29 мужчин были исключены из исследования из-за некорректно заполненных ­анкет. В когорту наблюдения были включены 725 мужчин. За 15-летний период наблюдения было выявлено 79 впервые возникших случаев СД2.

Основные результаты исследования

В изучаемой обследованной случайной репрезентативной выборке мужчин 45–69 лет (респонс – 61,00%) за 15-летний период наблюдения 10,90% мужчин впервые заболели СД2. При обследовании на скрининге ВУТ среди лиц с впервые выявленным СД2 составил 59,5%, в общей популяции ВУТ был у 61,80% мужчин; СУТ – 35,40% и 36,10% соответственно (χ²=3,93; df=1; p>0,05) (табл. 1). Во время обследования 70,10% лиц не были довольны качеством своего сна (у 57,00% – удовлетворительный сон, 12,40% – плохой и 0,70% – очень плохой сон). Среди мужчин с впервые выявленным СД2 63,3% имели НС (у 50,60% сон «удовлетворительный» и 12,70% «плохой») (χ²=2,60; df=4; p>0,05) (табл. 2). Среди мужчин с впервые возникшим СД 80,00% лиц с «удовлетворительным» и 60,00% лиц с «плохим» качеством сна имели ВУТ. Напротив, НУТ и СУТ имели соответственно 33,30% и 66,70% мужчин с «очень хорошим», 11,5% и 53,8% с «хорошим» сном (табл. 3). В однофакторном Кокс-пропорциональном регрессионном анализе, после стандартизации по возрасту, РР СД2 в течение 15-летнего периода среди мужчин с ВУТ был в 1,60 раза выше в сравнении с мужчинами с НУТ или СУТ (95% ДИ 1,08–3,73; p<0,05); за 5-­летний и 10-летний периоды наблюдалась лишь тенденция увеличения риска СД2 у мужчин с ВУТ (табл. 4). Среди лиц с НС в течение 15-летнего периода РР СД2 был в 2,40 раза выше (95% ДИ 1,10–5,00; p<0,05) в сравнении с лицами, оценивающими качество сна как «очень хорошее» и «хорошее». За 5-­летний и 10-летний периоды наблюдалась лишь тенденция увеличения РР СД у мужчин с НС (табл. 5). В Кокс-пропорциональной многофакторной модели, после стандартизации по возрасту, где в качестве референсных переменных учитывали НУТ и СУТ и отсутствие НС, каждая переменная показала свое независимое влияние. ВУТ повышал РР СД в 1,90 раза (95% ДИ 1,07–3,50; p<0,05), а НС – в 2,80 раза (95% ДИ 1,30–6,00; p<0,05) (табл. 6).

Таблица 1. Распределение личностной тревожности среди мужчин с сахарным диабетом 2 типа и без него в открытой популяции мужчин 45–69 лет

Примечания: СД – сахарный диабет; НУТ – низкий уровень тревожности; СУТ – средний уровень тревожности; ВУТ – высокий уровень тревожности. Статистический метод – критерий «хи-квадрат» χ² Пирсона. Сравнительный анализ групп мужчин с СД2 и без него с разным уровнем ЛТ.

Таблица 2. Распределение самооценки сна среди мужчин с сахарным диабетом 2 типа и без него в открытой популяции 45–69 лет

Примечания: СД – сахарный диабет. Статистический метод – критерий «хи-квадрат» χ² Пирсона. Сравнительный анализ групп мужчин с СД2 и без него с разной самооценкой качества сна.

Таблица 3. Распределение личностной тревожности и самооценки сна среди мужчин с сахарным диабетом 2 типа в открытой популяции 45–69 лет г. Новосибирска

Примечания: ЛТ – личностная тревожность; НУТ – низкий уровень тревожности; СУТ – средний уровень тревожности; ВУТ – высокий уровень тревожности. Статистический метод – критерий «хи-квадрат» χ² Пирсона. Сравнительный анализ в группе мужчин с СД2 соотношения уровня ЛТ и качества сна.

Таблица 4. Риск развития сахарного диабета 2 типа у мужчин с высоким уровнем тревожности в течение 15-летнего периода (однофакторный регрессионный анализ Кокса)

Примечания: НУТ – низкий уровень тревожности; СУТ – средний уровень тревожности; ВУТ – высокий уровень тревожности; РР – риск развития; ДИ – доверительный интервал. Статистический метод – однофакторный регрессионный анализ Кокса. Оценка риска развития СД2 в  группе с ВУТ в сравнении с референсной группой (с НУТ и СУТ).

Таблица 5. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у мужчин с нарушением сна в течение 15-летнего периода (однофакторный регрессионный анализ Кокса)

Примечания: РР – риск развития; ДИ – доверительный интервал. Статистический метод – однофакторный регрессионный анализ Кокса. Оценка РР СД2 в группе с НС (сон плохой и/или удовлетворительный) в сравнении с референсной группой (сон хороший и/или очень хороший).

Таблица 6. Риск развития сахарного диабета 2 типа у мужчин с высоким уровнем тревожности и нарушениями сна (многофакторный регрессионный анализ Кокса)

Примечания: НУТ – низкий уровень тревожности; СУТ – средний уровень тревожности; ВУТ – высокий уровень тревожности; РР – риск развития; ДИ – доверительный интервал. Статистический метод – многофакторный регрессионный анализ Кокса. Оценка РР СД2 в группе с ВУТ в сравнении с референсной группой (с НУТ и СУТ), а также в группе с НС (сон плохой и/или удовлетворительный) в сравнении с референсной группой (сон хороший и/или очень хороший).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

У двух третей мужчин с впервые выявленным СД2 наблюдался ВУТ и были проблемы со сном. ЛТ и НС оказались независимыми друг от друга предикторами СД2

Обсуждение основного результата исследования

Отношения между ЛТ, НС и СД2 являются сложными. Увеличение уровня тревожности может стимулировать поведение, ориентированное на подход за лучшим контролем над СД [5], но более высокие уровни тревожности могут нанести ущерб усилиям по изменению поведения в отношении здоровья для снижения РР СД. Также ­возможно, что поведение, связанное с «самоуправлением диабета», само по себе может быть источником стресса, тревоги и бессонницы [12]. В нашем исследовании почти две трети мужчин с впервые возникшим СД2 были высокотревожными, и более трети из них были не довольны качеством своего сна. Также показано, что сочетание ВУТ и проблем со сном встречается у большинства мужчин с СД2. Наши результаты находят свое отражение в научной литературе. СД связан с более высоким общим бременем симптомов тревожности относительно здоровых лиц в группе контроля [9]. Тревожное поведение может потенциально способствовать более раннему выявлению, но не последующей адаптации к СД2 [5]. Мы показали, что среди высокотревожных мужчин и страдающих НС, причем как в сочетании, так и независимо друг от друга, повышается РР СД2. Существующие исследования относительно взаимосвязи между тревожными расстройствами и РР СД2 неоднозначны. Например, Engum и соавт. (2007) сообщили, что тревожность повышает риск возникновения СД2 в 1,5 раза. Однако десятилетнее исследование, проведенное в норвежской когорте, имело ограничение: тревожность и депрессия не рассматривались отдельно, следовательно, независимое влияние тревожности на риск возникновения диабета не могло быть оценено [13]. В другом исследовании, проведенном Edwards и соавт. (2012), не была обнаружена значимая связь между тревожностью и РР СД2 [18]. Shan Z. и соавт. (2015) проанализировали 10 статей, в которых рассматривалась зависимость между продолжительностью сна и РР СД2. Оказалось, что меньше всего РР СД2 у лиц с продолжительностью сна 7–8 ч, в то время как РР СД2 был выше у мужчин с продолжительностью сна менее 7 ч [19]. В другом метаанализе, в который вошли 36 исследований (1 061 555 участников), было установлено, что НС повышает РР СД2, причем РР СД2, связанный с нарушением сна, сопоставим с риском, вызванным традиционными факторами [20].

Подытоживая вышеизложенное, можно отметить, что хотя тревожность и НС очень часто сопутствуют друг другу, тем не менее могут вносить вклад в РР СД2 как совместно, так и независимо друг от друга. Результаты этого исследования указывают на то, что тревожность и НС следует рассматривать индивидуально, несмотря на сильную взаимосвязь между этими состояниями, поскольку они могут независимо повлиять на риск возникновения СД2. Такие исследования, как это, могут информировать пациентов, побуждая клиницистов сосредоточиться на психосоциальных аспектах жизни людей. Наконец, более полное понимание того, как тревожность и НС связаны с СД2, также может послужить основой для разработки руководств по уходу за пациентами, которые отражают двунаправленную связь между психическим и физическим здоровьем.

Ограничения исследования

В нашем исследовании регистрация всех впервые возникших случаев СД2 проводилась с помощью «Городского регистра сахарного диабета», что несколько ограничивало наши возможности в выявлении всех впервые возникших случаев СД2 у лиц, которые не обращались за медицинской помощью. Анкета «Знание и отношение к своему здоровью» заполнялась участниками исследования самостоятельно, в результате участники, некорректно заполнившие анкеты, из исследования исключались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.Установлено, что ВУТ среди мужчин с впервые выявленным СД2 был у 59,50%; НС – у 63,30%.

2.РР СД2 в течение 15-летнего периода среди мужчин с ВУТ был в 1,60 раза выше, чем без него; с НС – в 2,40 раза выше.

3.ВУТ и НС являются независимыми факторами РР СД2 (в 1,90 раза, в 2,80 раза выше, чем без него соответственно).