Оценка эффективности контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции после дренажной хирургии неоваскулярной глаукомы

Вторичная неоваскулярная глаукома (НГ), наряду с тракционной отслойкой сетчатки, является одной из наиболее тяжелых форм проявления диабетической ретинопатии (ДР) [1]. Пролиферативная ДР характеризуется окклюзией капилляров, что приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения (неперфузии) сетчатки [2]. Ишемизированная сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества, которые запускают рост новообразованных сосудов – неоваскуляризацию. Неоваскуляризация в организме обычно выполняет защитную функцию, но при ДР она оказывает неблагоприятное действие. Новообразованные сосуды характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению внутриглазных кровоизлияний [3, 4, 5]. Небольшие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в полость стекловидного тела (гемофтальм) приводят к возникновению необратимой пролиферации [6].

Тяжелый гемофтальм – не единственная причина потери зрения. В развитии слепоты существенно большее значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания сетчатки и стекловидного тела [7, 8]. Постепенное сокращение этих фиброваскулярных образований повышает вероятность разрыва новообразованных сосудов, приводит к рецидивам гемофтальма. Это еще более усиливает процессы рубцевания в стекловидном теле, что в конечном счете может быть причиной тракционной отслойки сетчатки.

Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к рубеозу радужки и нарушению оттока внутриглазной жидкости из-за блока угла передней камеры [9, 10]. Все это ведет к развитию вторичной диабетической глаукомы. По нашим данным [11], эффективность использования дренажной хирургии в лечении неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом (СД) колеблется в пределах 75–79%. Данные зарубежных авторов также находятся в пределах 70–80% успеха [12, 13]. Таким образом, почти у каждого четвертого пациента [14] в послеоперационном периоде после дренажной хирургии надо решать вопрос о способах компенсации повышенного внутриглазного давления (ВГД).

Возможно и рекомендуется использование комбинированных медикаментозных средств, однако гипотензивный эффект наступает не всегда [15, 16]. Проведение лазерных вмешательств на радужке и углу передней камеры затруднено из-за выраженного рубеоза (неоваскуляризации) этих структур [17]. Выполнение классических антиглаукомных вмешательств (операции типа синустрабекулоэктомии) неэффективно из-за повышенного рубцевания тканей и зарастания путей оттока внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде из-за особенностей метаболизма у пациентов с СД [18].

Многими авторами показано, что использование контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции (КТДЛЦ) бывает эффективным при лечении различных форм рефрактерных глауком [19, 20]. Несмотря на тот факт, что циклодеструкция связана с рядом осложнений как в раннем (болевой синдром, временный послеоперационный подъем ВГД, воспалительные реакции, гифема, гемофтальм), так и в позднем периоде (стойкая гипотония и атрофия глазного яблока), она продолжает оставаться методом выбора нормализации давления у достаточно большого количества пациентов [21].

Цель

В связи с этим была поставлена цель – оценить эффективность КТДЛЦ после дренажной хирургии некомпенсированной НГ у пациентов с СД, которая не привела к нормализации повышенного ВГД в послеоперационном периоде.

Материал и методы

У пациентов с некомпенсированным ВГД после ранее выполненной дренажной хирургии по поводу НГ и СД через 2–4 нед после безуспешной попытки медикаментозной компенсации проводится КТДЛЦ на импульсном полупроводниковом диодном лазере «АЛОД-01» фирмы «Алком» (Санкт-Петербург, Россия). Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в эксперименте (протокол заседания этического комитета ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ №9 от 18.05.2016). Указанный аппарат работает в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, мощностью излучения от 0,6 до 1,8 Вт, длительностью импульса 0,1–4,0 секунды и диаметром стандартного рабочего наконечника 2,5 мм.

Какой-то специфической предоперационной медикаментозной подготовки не проводилось. Пациентам закапывали только ранее назначенные препараты, снижающие ВГД. Вмешательство проводилось в условиях стандартной стерильной операционной, с обработкой операционного поля 10% раствором повидон-йода и местной обработкой глазного яблока тем же раствором 2% концентрации. После этого в конъюнктивальный мешок закапывали 2–3 раза какой-либо местный анестетик (например, «Алкаин» фирмы «Alcon»).

На глазное яблоко накладывали стандартный офтальмологический векорасширитель. Глазным циркулем отмечали зону в 1,5–2,0 мм от лимба в верхнем (от 10 до 14 часов по циферблату часов или от 300 до 60 градусов по окружности) и нижнем (от 4 до 8 часов по циферблату часов или от 120 до 240 градусов по окружности) квадрантах. В указанных выше зонах, оказывая давление на склеру и таким образом уменьшая рассеивание излучения, равномерно наносили аппликации диодным лазером. Экспозиция одного лазерного воздействия составляла 3,0 секунды, мощность – 1200 мВт, энергия воздействия – 3,6 Джоулей, а общее количество аппликаций – от 16 до 24 (в зависимости от размеров глазного яблока, но так, чтобы зоны аппликаций не перекрывали друг друга). Область проекции трубочки от ранее установленного дренажа или клапана (Ахмед, Мольтено и т.п.) не затрагивали и аппликации лазером там не наносили. Поэтому количество лазерных аппликаций сверху и снизу может количественно отличаться [22].

Процедура заканчивалась инъекцией 0,3 мл кортикостероида (например, раствора «Дексаметазона») под конъюнктиву, снятием векорасширителя и наложением монокулярной асептической повязки на 30–45 минут. Затем повязку снимали, производили биомикроскопию и назначали капельно нестероидные противовоспалительные глазные капли (например, «Неванак» фирмы «Alcon») последовательно 3–4 раза в день на 3–4 дня или до снятия воспалительной реакции. Контроль уровня ВГД осуществляли через 1, 3, 7 и 14 дней после выполнения воздействия, затем – по мере необходимости, но не реже 1 раза в 2–3 мес (при условии нормального уровня ВГД).

Если в раннем послеоперационном периоде уровень ВГД находится выше 25 мм рт.ст., то указанная выше процедура может быть повторена по той же методике и с теми же параметрами воздействия. К слову, такая необходимость возникла у 2 наших пациентов (25%).

Диагностические исследования и лазерное лечение у всех пациентов были выполнены в офтальмологическом отделении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. По вышеуказанной методике были прооперированы 8 пациентов (8 глаз). Среди них было 6 мужчин (75%) и 2 женщины (25%). Это были пациенты с СД 2-го типа, в анамнезе у которых уже были панретинальная лазерная коагуляция сетчатки и дренажная хирургия по поводу некомпенсированной НГ. Данные по возрасту, длительности СД, уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и времени выполнения КТДЛЦ после ранее выполненной имплантации дренажа представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общие данные по пациентам, включенным в исследование

Средний возраст пациентов составил 74,0±5,6 года, длительность СД – 12,1±2,7 лет, уровень гликированного гемоглобина – 9,3±1,1% (выраженная декомпенсация СД), а среднее время, прошедшее от предыдущей дренажной хирургии, – 16,5 мес. Обращает на себя внимание один пациент, где от момента имплантации клапана прошло около 5 лет, причем есть документально подтвержденные данные о том, что в течение 4,5 лет после операции ВГД у него было компенсированным. Только 3 пациентам из 8 (37,5%) предыдущая операция имплантации клапана выполнялась в ФГБУ ЭНЦ МЗ России, остальные были оперированы в других медицинских учреждениях Российской Федерации.

Данные по остроте зрения представлены в табл. 2. Средняя острота зрения (ОЗ) без коррекции составила 0,075 (диапазон значений от 0,01 до 0,2), а ОЗ с коррекцией – 0,17 (диапазон от 0,02 до 0,4).

Таблица 2. Офтальмологические показатели пациентов, включенных в исследование

Примечания: * – сумма градусов по 8 основным меридианам на белый цвет.** – среднее ВГД за 2 дня пребывания в стационаре до оперативного вмешательства.

Кинетическая периметрия выполнялась на автоматическом периметре «Humphry Field Analizer 750» (США) на белый цвет. Оценивалась сумма в градусах по 8 основным меридианам. Средняя сумма у пациентов такого же возраста, но без признаков глаукомы в норме составляет около 500–520 градусов.

Тонометрия проводилась на бесконтактном тонометре «СТ-80» фирмы «Topcon» (Япония). Тонометрия по Маклакову не использовалась из-за того, что некоторые пациенты имели проблемы с эпителием роговицы (отек разной степени выраженности) по причине повышенного ВГД. Средний уровень ВГД до выполнения КТДЛЦ составил 31,4±2,3 мм рт.ст. При этом 6 из 8 пациентов (75%) пользовались комбинированными глазными каплями, а 2 (25%) были без какой-либо медикаментозной терапии.

Этические принципы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (протокол №9 от 18 мая 2016 г.). Все пациенты подписывали информированное согласие.

Статистическая обработка материала

Статистический анализ результатов проводили с использованием программы математической статистики Microsoft Excel 2013. Количественные данные представлены в виде М±σ, где М – среднее значение, а σ – стандартное отклонение. Для расчета достоверности различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Выполнение КТДЛЦ не повлияло на степень компенсации углеводного обмена. На всем сроке наблюдения пациенты находились на одном и том же (ранее подобранном) режиме инсулинотерапии. Если до оперативного вмешательства средний уровень гликированного гемоглобина составил 9,3±1,1%, то через 3 мес после оперативного вмешательства он был 9,2±1,2%, а через 6 мес – 9,1±1,3%, Эти изменения статистически недостоверны относительно исходного уровня (p>0,05).

Данные по некоторым офтальмологическим показателям после проведения КТДЛЦ представлены в табл. 3. Результаты по ОЗ и полям зрения представлены спустя 1 мес после вмешательства, когда у прооперированных пациентов практически полностью исчезала конъюнктивальная инъекция и глазное яблоко «успокаивалось».

Таблица 3. Офтальмологические показатели пациентов после проведения КТДЛЦ

Анализируя эти данные в сравнении с дооперационными значениями, можно сделать вывод о том, что они немного улучшились, но эти изменения были статистически недостоверны (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение средних офтальмологических показателей до и после КТДЛЦ

А вот показатели послеоперационного уровня ВГД существенно отличались от дооперационных значений. Если не принимать во внимание данные пациентов №№5 и 6 (они через месяц после вмешательства были повторно прооперированы), то ВГД уже на 1-й день после вмешательства уменьшилось в 2,5 раза и составило 12,2 мм рт.ст. (табл. 5).

Таблица 5. Динамика уровня ВГД в послеоперационном периоде, в мм рт. ст.

Примечания: * – среднее значение ВГД за исключением пациентов №5 и №6.** – корреляция со средним значением ВГД до оперативного вмешательства.

В дальнейшем уровень ВГД держался на средних цифрах 12,2–12,5 мм рт.ст., что говорит о стабильности выработки цилиарным телом уменьшенного объема внутриглазной жидкости.

Особняком стоят случаи пациентов №5 и №6, у которых уровень ВГД в течение месяца после выполнения КТДЛЦ компенсирован не был и потребовалась повторная процедура. Она была выполнена по тем же параметрам, что и первое вмешательство. Уровень динамики ВГД представлен в табл. 6.

Таблица 6. Динамика уровня ВГД в послеоперационном периоде, в мм рт. ст.

Примечания: * – среднее значение ВГД только у этих двух пациентов.** – корреляция со средним значением ВГД после первого оперативного вмешательства.

Выполнение процедуры КТДЛЦ у некоторых пациентов (6 глаз, 75%) сопровождалось неприятными субъективными ощущениями в форме покалывания, жжения и чувства дискомфорта. В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопии наблюдалась гиперемия конъюнктивы глазного яблока (рис. 1), которая проходила в течение 2–4 нед (рис. 2) при использовании препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (например, «Неванак» фирмы «Alcon»).

Рис. 1. Состояние конъюнктивы на 1-й день после выполнения КТДЛЦ.

Рис. 2. Состояние конъюнктивы на 14-й день после выполнения КТДЛЦ.

Заключение

У всех пациентов была получена стойкая компенсация ВГД на уровне 11–13 мм рт.ст., которая стабильно держалась не менее 3 мес после выполнения процедуры. Срок наблюдения за некоторыми пациентами приближается к году, и уровень ВГД у них был стабилен без дополнительной медикаментозной терапии.

Такие показатели, как острота зрения и поле зрения в результате проведения КТДЛЦ, существенно не менялись (небольшое расширение поля зрения было статистически недостоверно).

Таким образом, КТДЛЦ можно рассматривать как средство выбора для нормализации повышенного ВГД у пациентов с СД после ранее выполненной дренажной хирургии НГ.

Дополнительная информация

Финансирование работы

Работа выполнена за счет бюджетных средств ФГБУ ЭНЦ Минздрава России.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с написанием данной статьи.

Участие авторов

Липатов Д.В. – выполнение хирургических вмешательств, написание статьи и ее финальная правка; Чистяков Т.А. – ассистирование при выполнении хирургических вмешательств, ведение пациентов в стационаре, написание статьи; Кузьмин А.Г. и Толкачева А.А. – дооперационная подготовка и послеоперационное наблюдение за пациентами, выполнение различных методов исследования, написание статьи.