Результаты дренажной хирургии глаукомы у пациентов с сахарным диабетом

Актуальность

Одним из приоритетных направлений здравоохранения в большинстве развитых стран Европы, России и всего мира является противоглаукомная деятельность [1]. Современные хирургические методы лечения глаукомы при своевременном и правильном использовании дают вполне удовлетворительные результаты и обеспечивают больным сохранение зрительных функций годами и десятилетиями. К сожалению, из-за выраженной фибропластической активности тканей глаза, приводящей к быстрому рубцеванию и облитерации зоны наружной и внутренней фистулы (в 20–30% случаев), успех патогенетической хирургии возможен не всегда, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) в позднем послеоперационном периоде [2, 3].

Неоваскулярная глаукома (НВГ) – тяжелая форма вторичной глаукомы, развивающейся на фоне сахарного диабета (СД). При диабетической ретинопатии в результате ишемии происходит выброс различных ангиогенных факторов, включая фактор роста эндотелия сосудов, которые проникают в переднюю камеру глаза и стимулируют рост новообразованных сосудов на поверхности радужки и угла передней камеры [4, 5]. НВГ сопровождается болевым синдромом, трудно поддается гипотензивной терапии. На сегодняшний день деструктивные операции цилиарного тела, имплантация дренажей и дренажных устройств считаются эффективными методами лечения НВГ при отсутствии результата медикаментозной терапии.

Однако деструктивные операции на цилиарном теле несут в себе риск атрофии глазного яблока и потери зрения [6]. В связи с этим общепринято, что имплантация дренажей и дренажных устройств может быть вариантом выбора для пациентов с НВГ с сохранными зрительными функциями [7–9].

По данным литературы, эффективность дренажной хирургии при рефрактерной глаукоме значительно варьирует – от 20,6 до 83% [10–14].

T. Eid и соавт. [15] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в улучшении эффективности дренажной хирургии НВГ. Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с имплантацией клапана Ahmed у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако не влияет на значения ВГД [16, 17]. Предоперационное введение ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции в течение 2–10 дней [18].

Цель

Сравнить эффективность дренажа «Глаутекс» и клапана Ahmed при вторичной НВГ у пациентов с СД.

Методы

Исследования проводили в соответствии с протоколом №2 от 04 апреля 2013 года этического комитета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ». Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в проводимом исследовании. Под наблюдением находились 28 пациентов (28 глаз) с вторичной НВГ на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет, в среднем составил 56,61±1,43 лет(11 мужчин и 17 женщин). В зависимости от применяе­мых дренажей и дренажных устройств пациенты были подразделены на две группы. Первую группу составили 13 пациентов (13 глаз), которым при выполнении антиглаукомного компонента нами был использован дренаж «Глаутекс» – пористая биорезорбируемая пленка белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом. Отличительными чертами его являются биосовместимость с клеточными структурами человеческих тканей и контролируемые биорезорбируемые свойства, высокий уровень деформационно-прочностных характеристик. Дренаж не разбухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани; сроки полной его резорбции – 4–9 мес; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутого кольца) 2,5–5,5–0,15 мм толщиной 80 мкм в сложенном виде, диаметр пор – 30–50 мкм.

Вторую группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым имплантировали клапан Ahmed модели FP7 (New World Medical, Inc., США). Клапан состоит из гибкого силиконового корпуса с площадью поверхности 184 мм2, мембраны, расположенной внутри корпуса, и трубки.

Антиглаукомную операцию с дренажом «Глаутекс» выполняли на основе синустрабекулэктомии. Поверхностный склеральный лоскут формировали в виде треугольника на 1/2 ее толщины и размерами по сторонам – от 5 до 6 мм, в основании – от 4 до 5 мм. С помощью пинцета дренаж «Глаутекс» «надевали» на склеральный лоскут (СЛ). Через парацентез передней камеры добивались умеренной гипотонии и для профилактики полного опорожнения передней камеры заполняли последнюю на 1/3 вискоэластиком. Затем лезвием выполняли прямоугольную сквозную трабекулэктомию. После выполнения колобомы радужки СЛ подшивали к склере на вершине треугольника. Затем проводили репозицию дренажа «Глаутекс» так, чтобы он располагался частично над зоной трабекулэктомии, но не закрывал ее полностью. В случае повторной антиглаукомной операции с дренажом «Глаутекс» преимущественно выполняли в верхненаружном квадранте.

Для имплантации клапана Ahmed использовали любые квадранты глазного яблока, предпочтительными были наименее травмированные прежними операциям участки. Гониоскопия помогала выбрать зоны без нео­васкуляризации и нарушения архитектоники структур глаза гониосинехиями. Перед имплантацией клапан активировали промыванием дистального конца трубочки физиологическим раствором. Корпус клапана заводили в субконъюнктивальный карман между прямыми мышцами и фиксировали к склере двумя шелковыми швами 8-0 на расстоянии 10 мм от лимба. Перед имплантацией трубки клапана выполняли парацентез, переднюю камеру заполняли вискоэластиком. Трубочку клапана, срезанную под углом 30°, предварительно фиксировали к склере шелковым швом 8-0 и имплантировали под поверхностным СЛ в переднюю камеру на 2–3 мм параллельно плоскости радужки без касания внутриглазных структур. Конъюнктиву и теноновую оболочку фиксировали узловыми швами.

Под конъюнктиву вводили раствор дексазона и антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде назначали всем пациентам фторхинолоны четвертого поколения, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Осмотр пациентов осуществлялся с 1-х по 8-е сутки после операции, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Перед операцией и при явке на контрольные осмотры всем пациентам обеих групп провели офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина, измерение ВГД бесконтактным пневмотонометром, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна. Дополнительно у ряда пациентов применяли оптическую когерентную томографию переднего отрезка (Visante tm ОСТ Carl Zeiss) для оценки местоположения клапана Ahmed и фильтрационной подушки после операции.

Полученные нами результаты были обработаны методами математической статистики на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0. Оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики – внутри группы в динамике по критерию Фридмана. Описательная статистика включала подсчет средних показателей, ошибок средних, доверительного интервала (CI – confidential interval).

Результаты

После синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» и имплантации клапана Ahmed произошло статистически достоверное снижение уровня ВГД относительно предоперационных данных (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ВГД (мм рт.ст.) пациентов I и II группы в течение 1 года наблюдения

Примечание: рФ – значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Однако у пациентов I группы в течение 1 месяца после операции в 30,1% (4/13) случаев наблюдался резкий подъем офтальмотонуса, обусловленный выраженным пролиферативным процессом в зоне хирургического вмешательства. Купировать повышенное ВГД гипотензивными препаратами удалось лишь в одном случае – 7,7% (1/13). Второй пик повышения ВГД у пациентов I группы приходился на интервал с 3 до 6 месяцев в 23,1% (3/13) случаев. Таким образом, количество неудачных исходов (отсутствие нормализации офтальмотонуса на фоне максимального медикаментозного режима) в сроки до 1 года после хирургического лечения составило 46,1% (6/13) случаев. Во всех случаях с целью нормализации ВГД выполняли нидлинг, при этом компенсация офтальмотонуса была достигнута в 7,7% (1/13) случаев. Реоперации с использованием других имплантов потребовалась в 15,4% (2/13) случаев. Повторная синустрабекулэктомия с применением цитостатиков проведена в 23,1% (3/13) случаев.

В сроки наблюдения до 1 месяца ВГД у пациентов II группы составляло в среднем 17,6±0,7 мм рт.ст. Допустимое, согласно инструкции по применению клапана Ahmed, повышение ВГД до 28 мм рт.ст. отмечено в 20% (3/15) случаев в течение 1–6 месяцев (табл. 1) после операции в период формирования подушки и новых путей оттока. Количество неудачных исходов имплантации клапана Ahmed в течение 1 года наблюдения составило 20% (3/15) случаев. В 13,3% (2/15) случаев у пациентов с отсутствием зрительных функций и выраженным болевым синдромом выполнена криопексия. В 6,7% (1/15) случаев при отсутствии болевого синдрома и зрительных функций ВГД оставалось субкомпенсированным на фоне медикаментозного лечения.

Таким образом, в нашем исследовании абсолютный гипотензивный эффект (нормализация ВГД без применения медикаментозных препаратов) через 1 год после операции составил в I группе 46,1% (6/13) и во II группе – 60% (9/15). Относительный гипотензивный эффект (нормализация офтальмотонуса на фоне применения антиглаукомных препаратов) установлен в I группе 53,8% (7/13) и во II группе 80% (12/15) спустя 1 год после хирургического вмешательства.

У пациентов I группы после синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа «Глаутекс» произошло снижение зрения из-за значительного количества неудачных исходов. Острота зрения до операции составляла в среднем 0,16±0,02. К 12 месяцам наблюдения острота зрения снизилась до 0,09±0,02 (табл. 2).

Таблица 2

Показатели остроты зрения пациентов обеих групп за весь период наблюдения

Примечание: рФ – значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Во II группе исходная острота зрения была ниже по сравнению с I группой (табл. 2). Однако мы наблюдали сохранность зрительных функций в течение срока наблюдения.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза дренаж «Глаутекс» просматривался в виде прямоугольника (рис. 1). Полное его рассасывание происходило к 5–6 месяцу после операции, однако в 15,4% (2/13) случаев при быстром рубцевании и облитерации зоны оперативного вмешательства отмечалась его визуализация в сроки более 9 месяцев после хирургического вмешательства.

В 100% (28/28) случаев отмечена неоваскуляризация радужки и угла передней камеры (рис. 2). Интраоперационная геморрагия из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужки в основном возникала на этапе пункции в зоне планируемой имплантации трубочки или при синустрабекулэктомии, а также за счет быстрого опорожнения передней камеры. Гифема в раннем послеоперационном периоде отмечена в I группе в 30,7% (4/13) случаев, во II группе – в 26,6% (4/15) случаев. Промывание передней камеры и тампонада новообразованных сосудов введением вискоэластика выполнены у всех пациентов I и II группы. Применение высокомолекулярного вискоэластика на этапе пункции передней камеры глаза позволило избежать геморрагических осложнений в оставшихся случаях.

Гипотония с формированием отслойки сосудистой оболочки установлена в I группе в 23,1% (3/13) случаев, во II группе – в 13,3% (2/15) случаев. Во всех случаях произведено выпускание супрахориоидальной жидкости.

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза вносит большой вклад в изучение причин гипертензии, визуализации путей оттока внутриглазной жидкости и оценки местоположения дренажей и дренажных устройств. Нами у пациента после имплантации клапана Ahmed установлена миграция трубки в слои склеры, что в последующем привело к повышению ВГД (рис. 3). В литературных источниках встречается описание миграции трубки клапана Ahmed, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт., встречае­мость данного осложнения составляет 1/31 [19], тогда как D. Budenz и соавт. сообщили о частоте 1/413 пациентов [20].

Заключение

Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения вторичной НВГ у пациентов с СД показал, что наиболее эффективным методом снижения ВГД является имплантация клапана Ahmed – в 80% случаев. Клапан способствует продолжительному сохранению зрительных функций в сроки наблюдения до 1 года и обладает меньшим количеством неудачных исходов – 20% случаев.

Гипотензивный эффект синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» установлен в 53,8% случаев, при этом отмечается прогрессирующее снижение зрительных функций и необходимость повторных хирургических вмешательств – в 46,1% случаев.

Дополнительная информация

Информация о финансировании. Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы при поддержке ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Информация о конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.