Значение индивидуальных целевых показателей HbA1c для оценки гликемического контроля у больных СД2

В настоящее время, учитывая тенденцию к непрерывному росту числа больных сахарным диабетом (СД), одной из основных задач системы здравоохранения во многих странах мира является разработка программ, направленных на совершенствование лечебной и профилактической помощи этой категории больных. В связи с чем особое внимание уделяется достижению целей контроля углеводного обмена у больных СД 2 типа (СД2) как фактору, определяющему риск развития микро- и макрососудистых осложнений. С декабря 2013 г. в России принят новый консенсус и разработаны алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД [1], предполагающие выбор индивидуальной цели лечения по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) в соответствии с возрастом пациента, наличием тяжелых осложнений и риска гипогликемических состояний. 

Ранее оценка качества оказания медицинской помощи в регионе была основана на определении процента больных, достигших усредненного показателя HbA1c (7% и менее). В настоящее время такой подход следует признать недостаточным, так как он не учитывает индивидуальных особенностей и, соответственно, целей лечения больных СД. 

Цель

Основной целью работы являлось определение доли больных СД2, достигших целевых значений уровня HbA1c, исходя из индивидуального подхода к лечению. 

Материалы и методы 

Исследование проведено в 12 муниципальных образованиях Московской области в рамках обследования больных СД2 по программе «Диамобиль». 

Диамобиль представляет собой передвижной лечебно-диагностический модуль, оснащенный необходимым медицинским оборудованием для оказания специализированной эндокринологической помощи больным СД. В Московской области диамобиль выезжает на постоянной основе 8 раз в год, время стоянки в одном регионе составляет 10 рабочих дней. За этот период обследование проходят около 300 больных СД2. Формирование списка обследуемых больных СД осуществляется случайным образом специалистами ГБУЗ МО МОНИКИ на основании данных Регистра СД данного муниципального образования. Всем обследуемым больным СД проводится определение уровня HbA1c, креатинина, мочевины, липидограммы, выполняется ЭКГ. После получения результатов лабораторных анализов пациенты осматриваются специалистами (офтальмологом, хирургом, кардиологом, эндокринологом).

В статье представлены результаты обследования 2195 больных СД2: 1770 (80,6%) женщин и 425 (19,4%) мужчин. Для определения индивидуальных целей лечения больные были разделены на возрастные группы: до 45 лет, 45–64, 65 лет и старше. В каждой возрастной группе выделены две подгруппы: в первую подгруппу вошли больные СД2 без осложнений, во вторую – пациенты, имеющие осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, стенокардию. 

Целевой уровень HbA1c для каждой подгруппы был установлен на основании алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1] (табл. 1).

Определение гликированного гемоглобина проводилось на аппарате NicoCard Reader II (Axis-Shield), Норвегия, методом боратного аффинного анализа. Тест имеет NGSP-сертификат как референс-метод DCCT.

Общая характеристика больных. Средняя длительность СД2 у обследованных больных в целом составила 9,4±7,7 лет. Длительность заболевания до 5 лет имели 699 больных (31,8%), 5–9 лет – 599 человек (27,3%), 10–14 лет – 438 (20%), 15–19 лет – 197 (9%) и более 20 лет – 262 пациента (11,9%). 

Среднее значение индекс массы тела (ИМТ) составило 33,21±6,1 кг/м2. Нормальное значение ИМТ зарегистрировано у 6,7% обследованных, избыточный вес – у 24,7%, ожирение 1-й степени встречалось в 33,7%, ожирение 2-й степени – в 22,8%, ожирение 3-й степени – в 12,6%. Таким образом, ожирение или избыточный вес были зарегистрированы у 93,3% пациентов, при этом 12,6% имели морбидное ожирение. 

По возрастным группам больные распределились следующим образом: группа до 45 лет – 59 человек (2,7%): не имеющие осложнений – 55 человек (2,5%) и с осложнениями – 4 человека (0,2%). Возрастная группа 45–64 лет – 1291 пациент (58,8%): без осложнений – 944 человека (43,0%), с осложнениями – 347 человек (15,8%). В возрасте 65 лет и старше – 845 человек (38,5%): 419 (19,1%) – без осложнений и 426 (19,4%) – с осложнениями. 

В качестве сопутствующей терапии только гипотензивные препараты получали 847 пациентов (38,6%), только гиполипидемические препараты – 83 (3,8%), сочетание гипотензивных и гиполипидемических препаратов – 1155 человек (52,6%), и 110 больных (5%) указанную сопутствующую терапию не получали. 

Статистическая обработка материала проведена с использованием стандартного пакета программы Excel. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонения 

Результаты 

Среднее значение HbA1c в обследуемой выборке составило 8,2±2,9%. Из общего числа больных СД2 28,8% достигли уровня HbA1c<7%, более 9% имели 29,7%. Распределение больных в зависимости от уровня HbA1c представлено на рис. 1. 

В целом индивидуальных целевых значений по уровню HbA1c достигли 38,2% больных СД2. Наибольший процент пациентов, достигших индивидуальных целей лечения, зарегистрирован в группе 65 лет и старше: среди лиц без осложнений он составил 43%, с осложнениями – 55,6% (рис. 2). Самые плохие показатели выявлены в возрастной группе до 45 лет: как без осложнений, где целевых значений HbA1c достигли 27,3% больных, так и с осложнениями – 25%. Это во многом связано с тем, что для данной возрастной группы предусмотрены самые строгие целевые значения. В возрастной группе 45–64 года без осложнений 30% больных достигли целевых значений, с осложнениями – 35,2%. Процент больных, достигших целевых значений, был несколько больше в группе с осложнениями, как в возрасте 45–64 лет (30 и 35,2%), так и 65 лет и старше (43 и 55,6%). При этом в возрасте до 45 лет этот процент практически не отличается между группами.

Средние показатели HbA1c среди лиц в возрасте 45–64 лет и у лиц 65 лет и старше значительно не отличались, причем они были схожи у лиц с осложнениями и без (табл. 2). У больных до 45 лет среднее значение HbA1c было ниже в группе пациентов, не имевших осложнений, по сравнению с лицами соответствующего возраста с осложнениями. Следует отметить, что из-за малочисленности младшей возрастной группы с осложнениями результаты могут иметь ограниченную ценность.

В зависимости от вида получаемой сахароснижающей терапии больные распределялись следующим образом: большинство находились на лечении сахароснижающими препаратами неинсулинового ряда (ПНИР) – 1335 (60,8%). Общее число больных, получающих инсулинотерапию, составило 559 человек (25,5%), в том числе на комбинированном лечении пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и инсулином 319 (14,6%), на монотерапии инсулином – 240 (10,9%). Достаточно большое количество больных оставались на монотерапии диетой и не получали медикаментозную сахароснижающую терапию – 301 человек (13,7%) (рис. 3). 

Из группы больных, получающих ПНИР (без инсулина), 48,3% получали лечение одним препаратом и 51,7% находились на терапии 2 и более ПНИР. 

По структуре сахароснижающей терапии в обследованной выборке больных получены сопоставимые результаты в сравнении с данными Регистра больных СД Московской области. Так, практически совпадает число больных, получающих монотерапию инсулином (по Регистру – 9%), и тех, кто был на монотерапии диетой (по Регистру – 11,7%). 

При этом отмечено несколько большее число больных в исследуемой выборке в сравнении с данными Регистра, получающих инсулин в комбинации с ПНИР (14,6% и 8,7%), и меньше больных, находившихся на монотерапии ПНИР (60,8% и 70,6%).

В качестве сахароснижающего препарата первого ряда 39,4% больных использовали метформин, значительное количество пациентов (59,2%) получали монотерапию препаратами сульфонилмочевины (глибенкламид – 34,9%, гликлазид МВ – 15,2%, глимепирид – 5,7%, гликвидон – 3,4%), менее чем 1,5% больных были назначены препараты других групп (пиоглитазон – 0,9%, препараты группы инкретинов – 0,5%). При комбинированном лечении инсулином и ПССП наиболее часто назначался метформин – в 37,4%, несколько реже (в 31,5%) – препараты из группы сульфонилмочевины (глибенкламид – 21,9%, гликлазид МВ – 4,8%, глимепирид – 3,2%, гликвидон – 1,6%). Пиоглитазон в комбинации с инсулином назначался в 0,3%. 30,8% больных в комбинации с инсулином получали два и более ПССП. 

Таким образом, в целом, наиболее часто в качестве базового сахароснижающего препарата назначался метформин, его принимали 1162 человека (52,9% от общего количества больных). 

В каждой группе лечения большинство пациентов не достигли индивидуальных целевых значений, в том числе и те, кто не получал медикаментозной сахаро­снижающей терапии (табл. 3), что свидетельствует о необходимости более активной тактики лечения больных СД и раннего назначения сахароснижающих препаратов. Средний уровень HbA1c на инсулинотерапии был выше 8% во всех возрастных группах, что свидетельствует о необходимости более активной титрации доз инсулина, а при необходимости и переводе на интенсифицированную схему инсулинотерапии с добавлением инсулина короткого действия.

Обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что достаточно большая часть больных СД2 – 71,2% не достигает значений HbA1c<7%, что сопоставимо с данными в целом по Российской Федерации, где она составила 74,8% [2]. В то же время уровень HbA1c>8% имели 48,1% больных выборки, тогда как по данным некоторых других исследований подобный уровень HbA1c имели 57,4% больных, проживающих в Российской Федерации [3]. В некоторых зарубежных странах ситуация несколько лучше, но, тем не менее, сохраняется похожая тенденция. В частности, по данным Национального института здоровья и клинических исследований (NHАNES), только 50% больных СД2 в США имели HbA1c≤7,0%, около 20% – в пределах от 7% до 8% и около 30% имели на момент обследования выраженную декомпенсацию углеводного обмена: HbA1c≥8,0% [4]. Полученные результаты говорят о недостаточном контроле углеводного обмена у больных СД2, и если достижение уровня HbA1c<7%, а тем более <6,5% актуально в настоящее время не для всех больных СД2, то процент больных, имеющих показатель HbA1c>8%, а тем более >9% может характеризовать качество диабетологической помощи в регионе.

В исследованиях UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) доказано, что интенсивный контроль уровня глюкозы крови ассоциируется со снижением риска микрососудистых осложнений, которые являются причиной инвалидизации и смертности большого числа больных СД2 [5–8]. Роль интенсивного контроля гликемии в профилактике макрососудистых осложнений СД менее ясна [9]. Возможно, что снижения риска макрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии не происходит из-за ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии вследствие гипогликемии у определенной группы лиц. Напротив, слишком интенсивный гликемический контроль может быть ассоциирован с повышением сердечно-сосудистой смертности, как это произошло в исследовании ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [10]. C другой стороны, очевидно, что потенциальный риск развития гипогликемических реакций у некоторых пациентов не должен останавливать врача в определении строгих целей лечения для больных СД2 с хорошим жизненным прогнозом, без тяжелой сопутствующей патологии. 

В целом, по данным нашего исследования, индивидуальных целевых значений по уровню HbA1c достигло большее число больных СД2 в сравнении с усредненным показателем HbA1c<7% – 38,2% и 28,8% соответственно. Наименьшее количество пациентов, достигших целевых уровней НbА1с, было зарегистрировано в молодом возрасте (до 45 лет), что, вероятно, обусловлено наиболее жесткими критериями компенсации, предусмотренными для больных этой возрастной категории. При этом строгие критерии компенсации являются абсолютно оправданными, так как достижение оптимального контроля углеводного обмена именно среди лиц данной возрастной группы будет способствовать профилактике осложнений диабета и предотвращению связанной с ними инвалидизации и повышенной смертности среди лиц трудоспособного возраста. 

По результатам исследования установлено, что в группе больных молодого возраста, находящихся на монотерапии диетой, целевых значений уровня HbA1c достигли лишь 16,7% лиц. Соответственно, необходимо более активное назначение сахароснижающей терапии уже на момент установления диагноза СД2, особенно у лиц молодого возраста при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. В то же время, в возрастной группе 65 лет и старше число больных с удовлетворительным гликемическим контролем на диете оказалось достаточно высоким – 75,8% у лиц без осложнений и 83,9% с осложнениями. Это связано с более низкими, легче достижимыми, целевыми значениями гликемии и, возможно, с лучшим соблюдением диеты больными старшей возрастной группы. Таким образом, использование диеты как монотерапии целесообразно лишь у людей старшего возраста, в то время как у пациентов среднего и молодого возраста необходимо раз в 3 месяца определять уровень НbА1с и своевременно добавлять базовый препарат с целью достижения целевых значений гликемии, не дожидаясь возникновения и прогрессирования осложнений СД. В связи с этим следует отметить необходимость более активного назначения метформина – базового препарата для лечения СД2. До недавнего времени широкое использование метформина было несколько ограничено из-за риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Необходимость 2- или 3-кратного приема препарата снижала комплаентность больных. В настоящее время в России зарегистрирована и широко назначается продленная форма метформина – Глюкофаж Лонг. Риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ гораздо ниже на фоне его приема по сравнению с использованием традиционной формы метформина, а приверженность лечению выше за счет возможности приема один раз в день.

Учитывая то, что у больных, которым уже назначена сахароснижающая терапия, в каждой группе лечения также отмечается довольно низкий процент лиц, достигших своих индивидуальных целей лечения, необходимо назначать ПНИР в эффективной дозе, а при отсутствии достижения целевых значений HbA1c более активно использовать комбинированные препараты или комбинации ПНИР. 

Согласно данным исследования, проведенного в 7 странах Европы, только 25,5% больных СД2, находящихся на комбинированной терапии метформином c глитазонами или c препаратами сульфонилмочевины, имели удовлетворительные показатели состояния углеводного обмена [11]. Это свидетельствует о необходимости свое­временного добавления к лечению инсулинотерапии. 

В нашем исследовании среди больных, получающих комбинированное лечение инсулином и ПССП, отмечен низкий процент лиц, достигших целевых значений НbА1с. Средний уровень HbA1c на инсулинотерапии был выше 8% во всех возрастных группах. Столь низкий уровень достижения целевых значений НbА1с свидетельствует о позднем назначении инсулинотерапии больным, находящимся на ПНИР, неадекватной титрации доз инсулина, необходимости обучения больных самоконтролю гликемии и своевременному принятию решений по коррекции дозы инсулина и схемы инсулинотерапии. 

Выводы 

1. При индивидуальном подходе к оценке целевых значений HbA1c при СД2 доля лиц, их достигших, выше, чем при традиционном подходе (HbA1c<7,0%): 38,2 и 28,8% соответственно.
2. Во всех группах больных СД2 отмечается достаточно высокий процент лиц, не достигших целей лечения, что свидетельствует о необходимости своевременного усиления сахароснижающей терапии.
3. У пациентов молодого и среднего возраста, находящихся на монотерапии диетой, отмечается относительно низкая доля лиц, достигших целей лечения, в связи с чем целесообразно более раннее назначение медикаментозной сахароснижающей терапии этой возрастной категории больных.
4. В группе больных, получающих комбинированное лечение ПССП и инсулином, отмечается самая низкая доля лиц, достигших индивидуальных целей лечения, что требует своевременной титрации дозы инсулина и коррекции схемы инсулинотерапии с возможным добавлением инсулина короткого действия.

Информация о конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие конфликта (двойственности) интересов при написании данной статьи.