Барьеры для эффективной сахароснижающей терапии в клинической практике (по результатам исследования дИАЛОГ?)

Сахарный диабет 2 типа (СД2) характеризуется непрерывным ростом числа пациентов и высокой частотой (в 2–5 раз выше, чем в популяции) кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [1–3]. Показано, что оптимальный метаболический контроль снижает частоту развития и прогрессирования осложнений заболевания [4]. В исследовании Steno-2 продемонстрировано преимущество многофакторного подхода, направлен­ного на коррекцию гипер­гли­кемии, артериальной гипертонии и дислипидемии [5]. Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) остается сложной задачей даже в условиях клинических исследований [6], а также в реальной клинической практике [7].

Цель

Проанализировать причины, препятствовавшие достижению компенсации углеводного обмена в условиях реальной клинической практики на примере сахароснижающей терапии, основанной на Диабетоне МВ в дозах 90–120 мг в сутки.

Материалы и методы

Исследование «ДИАЛОГ» («Эффективность средневысоких доз препарата ДИАбетон мв в Лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Городе Кирове») проходило в г. Кирове в 2007–2008 гг. по инициативе кафедры госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии и Кировского областного эндокринологического диспансера. Исследование включало 2 этапа: первый – прямой опрос амбулаторных пациентов с СД2 (май 2007 года), второй – открытое исследование эффективности сахароснижающей терапии (ССТ), основанной на средневысоких дозах Диабетона МВ, в течение 3 месяцев (с июня 2007 г. по февраль 2008 г.). Во второй этап исследования включено 76 пациентов с СД2 (59 женщин и 17 мужчин), проживающих в г. Кирове.

Методы исследования

1. Анкетирование: учет критериев включения и исключения, оценка переносимости терапии.
2. Антропометрические измерения: определение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), расчет индекса массы тела (ИМТ).
3. Измерение артериального давления (АД) на обеих руках; подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и пульса на обеих руках.
4. Определение лабораторных параметров: уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) исходно и через 3 месяца; уровня гликемии натощак и постпрандиально на каждом визите, общего холестерина (ОХС) крови исходно и через 3 месяца, АСТ, АЛТ, креатинина крови – исходно.

Статистическая обработка данных

Данные в тексте и таблицах для выборок с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25; 75], где Ме – медиана; 25 и 75 – процентили. Для сравнения результатов исходно и на фоне терапии использован критерий Уилкоксона (W), для сравнения разницы долей – критерий z. За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS EXCEL, BIOSTAT4.03 и STATISTICA 6.0.

В программу включались пациенты с некомпенсированным углеводным обменом (HbA1c 7–9,5%, постпрандиальная гликемия 7,9–10 ммоль/л), исходно получавшие пероральные стимуляторы инсулиновой секреции как в виде монотерапии, так и в комбинированной схеме (метформин или «базальный» инсулин).

Исследование включало 5 визитов; старт терапии (визит 1) происходил с гликлазида МВ в суточной дозе 90 мг. На визите 2 (через 5–8 дней), при нецелевом уровне гликемии, корректировались дозировки ранее назначенных сахароснижающих препаратов (ССП), в том числе гликлазида МВ – до 120 мг. На 3-м (через 1 месяц) и 4-м (через 2 месяца от начала исследования) визитах осуществлялись контроль терапии (антропометрия, исследование гликемии) и коррекция терапии по показаниям. При явной неэффективности терапии исследование прекращалось. На заключительном визите (через 3 месяца от начала исследования) повторно исследовался HbA1c, давались рекомендации по дальнейшей ССТ.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст пациентов варьировал от 44 лет до 81 года (57 [52; 62] лет), длительность СД2 – 5 [2; 7] лет (табл. 1). Более 75% опрошенных составляли женщины, что соответствует литературным данным о распределении пациентов с СД2 по полу в РФ [7] и данным областного Регистра сахарного диабета. Динамика клинико-лабораторных параметров за время исследования представлена в таблице 2.

При завершении исследования гликлазид МВ рекомендован 75 (98,7%) пациентам (26 (34,2%) – в дозе 120 мг). Обращали внимание необоснованно частое использование гипогликемизирующей монотерапии, позднее назначение и недостаточная интенсификация инсулинотерапии. Несмотря на достоверное снижение HbA1c по группе за время исследования, у части пациентов его концентрация превысила целевой уровень. Причины неэффективности терапии были разделены на связанные с врачами (1, 2, 3) и связанные с пациентами (4).

1. Включение в программу лиц с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (11 пациентов), требовавших более активной ССТ; примечательно, что, несмотря на современные рекомендации, лишь 4 получали инсулинотерапию, и только в виде базальной схемы.
2. Продолжение прежней схемы ССТ (гликлазид МВ 60 мг в сутки) на протяжении части программы (6 пациентов).
3. Отсутствие коррекции дозировок ССП, несмотря на гипергликемию (5 пациентов).
4. Выраженные нарушения диеты, нерегулярный прием ССП (отмечено у 5 пациентов).

У 53 пациентов за период наблюдения отмечено снижение уровня HbA1c. В группе также преобладали женщины (n=40), возраст пациентов – 58 [53; 62] лет. Всем пациентам с положительной динамикой при завершении исследования было рекомендовано продолжение терапии, основанной на гликлазиде МВ. Динамика клинико-лабораторных параметров в данной подгруппе представлена в таблице 3.

По рекомендации ADA [6], целевое значение HbA1c при СД2 составляет менее 7,0%. У 25 наблюдавшихся пациентов уровень HbA1c к окончанию исследования не превышал 7,0%. Данные пациенты (16 женщин и 9 мужчин) были сравнимы с общей группой по возрасту, длительности заболевания и исходной ССТ. Динамика клинико-лабораторных параметров в данной подгруппе представлена в таблице 4.

Заключение

Арсенал врача-диабетолога включает широкий спектр эффективных сахароснижающих препаратов, каждый из которых имеет показания и противопоказания к применению [2]. Наше исследование, проводившееся в условиях реальной клинической практики и являвшееся сугубо локальным, подтвердило существование определенных барьеров для оптимизации гипогликемизирующей терапии (частое использование монотерапии, недостаточная коррекция терапии, несвоевременное начало инсулинотерапии), которые указывают направления для дальнейшего обучения врачей-эндокринологов.

Авторы выражают искреннюю признательность врачам-участникам клинического этапа исследования «ДИАЛОГ»: Бурковой О.В. (поликлиника № 1 ГКБ № 8); Гурьевой Л.Н., Зязиной С.М. (Кировский областной эндокринологический диспансер); Караваевой Н.Г. (поликлиника № 2 ГКБ № 1); Кочкиной Т.С. (Ведомственная больница ОАО «РЖД» ст. Киров); Фокиной Е.Б. (поликлиника № 2 ГКБ № 7); Чащухиной М.В. (Городская клиническая поликлиника № 1); Черепановой Н.А. (Северная городская клиническая больница).