Психоневрологические особенности больных сахарным диабетом 2 типа с периферической нейропатией

Одной из актуальных проблем современной диабетологии являются психосоциальные аспекты сахарного диабета (СД). Нервная система – одна из основных мишеней для СД [1]. Патология периферической нервной системы (диабетическая невропатия) хорошо изу­чена, чего нельзя сказать о поражениях центральной нервной системы (ЦНС) и в первую очередь головного мозга. СД, с одной стороны, являясь тяжелым соматическим заболеванием, отражается на состоянии психики этих больных, а с другой – сами психологические нарушения влияют на течение заболевания, нередко приводя к его стойкой декомпенсации [2].

Цель

Изучить особенности психологического и неврологического статусов, а также их взаимосвязь у больных СД 2 типа (СД2).

Материалы и методы

Обследовано 167 женщин, больных СД2 (средний возраст – 54,2±0,4 года; длительность заболевания – 9,9±0,51 лет), находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Областной клинической больницы г. Твери. Тяжесть диабета оценивалась по наличию поздних осложнений и лабильности течения заболевания. СД тяжелой степени был у 44% обследованных, ожирение сопутствовало диабету у 74% пациентов. В 80% случаев имела место декомпенсация углеводного обмена, оцениваемая клинически, по результатам гликемического профиля и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Так, средний уровень гликемии натощак у больных составил 8,4±0,19 ммоль/л, в течение дня – 8,8±0,25 ммоль/л и HbA1c – 9,2±0,21%. Макроангиопатии устанавливались на основании данных анамнеза, клинической картины, инструментальных исследований и были отмечены у 39,2% больных, в том числе ишемическая болезнь мозга (ИБМ) – у 28,4% пациентов и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 19,3%. У большинства обследованных (92,6%) диагностировалась диабетическая периферическая полинейропатия, которую выявляли клинически и с использованием шкал неврологических симптомов (NSS) и нейропатического дисфункционального счета (NDS). По данным NSS, неврологическая симптоматика была умеренной (3–4 балла), выраженной (5–6 баллов) или тяжелой (7–9 баллов), а по результатам NDS – норма (0–4 балла), умеренной (5–13 баллов) или выраженной (14–28 баллов). Психологический статус изу­чался с помощью методики Шпильбергера-Ханина с опре­делением реактивной (ситуационной) (РХ-1) и личностной (РХ-2) тревожности, а также шкалы депрессии Бэка. Тревожность оценивали как норму, если баллы не превышали 30, умеренной тревоге соответствовало значение 31–45 баллов и значение более 46 баллов указывало на выраженную тревогу. Депрессия отсутствовала при баллах менее 9, от 9 до 19 баллов была умеренная депрессия, от 20 до 30 – критическая и более 30 – явная.

Статистическую обработку и анализ материалов исследования осуществляли с использованием СУБД, Access 2000, табличного процессора Excel 7.0 и статистических пакетов программы Statistica 6.0, 2003. В зависимости от нормальности распределения полученных результатов использовали методы параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (критерий Манна-Уитни) статистики.

Результаты и их обсуждение

По данным NSS, преобладала тяжелая полинейропатия, выявленная в 48% случаев; умеренная была выявлена у 23% пациентов и выраженная – у 29% (x2=4,8; p<0,05). По результатам NDS, чаще диагностировалась умеренная полинейропатия (61% случаев), а выраженная полинейропатия была только у 32% пациентов (x2=4,7; р<0,05).

При изучении психологического состояния было отмечено преобладание личностной тревожности, оцениваемой по шкале РХ-2, над ситуационной тревожностью (шкала РХ-1). Высокая ситуационная тревожность наблюдалась у 9,5% обследованных, умеренная – у 58,5% и низкая – у 32%, в то время как личностная тревога высокого уровня была диагностирована в 55,8% случаев, умеренного – в 32,6% и низкого уровня – в 11,6% случаев (x2=4,4; р<0,05).

Анализ по шкале Бэка выявил широкое распространение депрессии у данной категории пациентов. Депрессия отсутствовала только у 11% больных, умеренная степень была отмечена у 47%, критическая – у 29 % и явная – у 13%.

Результаты психологического и неврологического обследования показали их взаимосвязь с некоторыми клинико-метаболическими особенностями СД. Тяжесть полинейропатии, как субъективно, так и объективно возрастала по мере увеличения длительности СД, что, по-видимому, связано с продолжительной неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена у большинства пациентов. Так, у больных с длительностью заболевания 10 лет и более средний балл по шкале NSS составил 6,8±0,23 против 6,0±0,22 баллов у больных, страдающих СД менее 10 лет (p<0,05). Аналогичные данные были получены и по шкале NDS (13±0,68 и 10,9±0,48 баллов соответственно р<0,05) (рис. 1).

Как и следовало ожидать, тяжесть полинейропатии нарастала по мере утяжеления основного заболевания. У больных СД с тяжелым течением средний балл по шкале NSS составил 7,0±0,22 против 5,7±0,22 баллов у пациентов со среднетяжелым диабетом (p<0,01), а по шкале NDS, 13,0±0,63 и 10,7±0,49 баллов соответственно (р<0,05) (рис. 2).

Выявлена взаимосвязь между неврологическим и психологическим статусом и особенностями течения СД, в частности наличием поздних сосудистых осложнений, в основном макроангиопатий. Выраженная полинейропатия по шкале NDS чаще наблюдалась у пациентов с макроангиопатиями (в 38% случаев против 29% у больных без макроангиопатий; x2=4,3; р<0,05), что позволяет предположить параллельное развитие патологии, как со стороны центральной нервной системы, так и периферической (рис. 3).

У пациентов с макроангиопатиями по сравнению с больными без этих осложнений также чаще встречались умеренный и высокий уровни РХ-1 (74% против 64%), а низкий – реже (26% против 36%; x2=3,9; р<0,05). Аналогичные результаты были получены и по личностной тревожности. Высокий ее уровень чаще отмечался при наличии макроангиопатий (62% против 51%), а умеренный и низкий РХ-2 наблюдались чаще у пациентов без макро­ангиопатий (49% против 38%; x2=3,9; р<0,05).

Отмечалась связь между личностной тревожностью и неврологическим статусом. У больных СД2 с субъективной неврологической симптоматикой, соответствующей тяжелой степени полинейропатии, уровень РХ-2 был достоверно выше: 51,0±1,55 балл против 42,3±1,27 баллов у больных с умеренной и выраженной полинейропатией (р<0,05). При выраженной полинейропатии, по данным NDS, был выявлен более высокий уровень РХ-2: 49,8±1,72 баллов против 44,7±1,38 баллов у больных с умеренной полинейропатией (р<0,05) (рис. 3).

Среди осложнений СД наибольшее влияние на депрессивные расстройства оказывала ИБС. У пациентов с ИБС по сравнению с больными без ИБС умеренная депрессия встречалась реже (12 против 55%), а критическая и явная – чаще (73 против 34%; x2=4,1; р<0,05).

Структура депрессивных расстройств у обследованных больных зависела от состояния компенсации углеводного обмена. У пациентов с компенсацией и субкомпенсацией углеводного обмена депрессия отсутствовала в 17% случаев, была умеренной у 63% пациентов, критической – у 12% и явной – у 8%. У больных с декомпенсацией СД депрессия отсутствовала в 8% случаев, была умеренной у 44% пациентов, критической – у 33% и явной – у 15% (x2=6,9; р<0,01) (рис. 4).

Определенное влияние на наличие и выраженность депрессии оказывало сопутствующее ожирение. У пациентов с нормальной массой тела в 25% случаев депрессии не было, тяжелая ее степень не встречалась, умеренная была в 50% и критическая – в 25%. У пациентов с первой степенью ожирения в 11% случаев депрессия не выявлялась, в 47% случаев была умеренной, в 36% – критической, в 11% – явной. У пациентов со 2-й и 3-й степенью ожирения депрессия не выявлялась только в 9% случаев, у 44% пациентов была умеренная депрессия, у 21% – критическая и у 26% – явная (x2=4,1; р<0,05).

Заключение

Таким образом, у большинства больных СД2 имелась умеренная (NDS) и тяжелая (NSS) полинейропатия, при этом субъективная симптоматика преобладала над объективной. Тяжесть полинейропатии нарастала по мере увеличения длительности СД при макроангиопатиях и соотносилась со степенью тяжести заболевания. К особенностям психологического статуса относилось высокое распространение тревожных состояний с преобладанием личностной тревожности над ситуационной, а также умеренной депрессии. Ситуационная тревожность была наиболее выражена при макроангиопатиях, а более высокая личностная тревожность соответствовала тяжелой полинейропатии. Депрессия у пациентов с СД2 чаще выявлялась при наличии ИБС, сопутствующего ожирения, а также декомпенсации углеводного обмена. Выявленные особенности в неврологическом и психологическом статусах у больных СД необходимо учитывать при амбулаторном и стационарном лечении, а также в работе школы сахарного диабета.