Особенности развития метаболического синдрома у женщин

Ежегодно количество пациентов с ожирением катастрофически нарастает во всем мире. Метаболический синдром (МС) давно перешел из сферы интересов эндокринологов и кардиологов в общемедицинскую проблему. Кроме общепризнанных критериев МС активно изучаются и другие его компоненты: синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая болезнь печени, гиперурикемия. Немалое влияние на качество жизни больных оказывают депрессивные расстройства и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

Несомненно, инсулинорезистентность – основа развития всех проявлений МС. В развитии инсулинорезистентности лежит абдоминальное ожирение, профилактика и устранение которого может сократить количество больных с МС. Исследования показывают, что факторами риска перехода предиабета в явный сахарный диабет (СД) являются как раз компоненты МС: артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, нарушенная толерантность к глюкозе, отягощенная наследственность, поликистоз яичников [1]. Как показывают исследования, не всегда абдоминальное ожирение является ранним компонентом МС; последовательность появления АГ, нарушений углеводного обмена (НУО), дислипидемии также различна. Согласно популяционному исследованию тайваньских ученых, нарушение липидного спектра появляется раньше всех компонентов МС у лиц обоего пола [2].

В последние годы появились работы, отражающие гендерные различия пациентов с МС. Имеются указания на некоторые половые различия по компонентам МС: у женщин нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) встречается чаще, а гликемия натощак ниже, чем у мужчин, кроме того, изолированная постпрандиальная гипергликемия у женщин является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний [3]. По данным японских ученых, МС у женщин ассоциирован с более высоким риском ишемического инсульта по сравнению с мужчинами [4]. Сообщается о более высокой смертности от инфаркта миокарда у женщин с СД 2 типа (СД2) по сравнению с мужчинами, так же как и о более высоком риске хронической сердечной недостаточности у женщин с диабетом и ожирением [5].

Обсуждая тему МС у женщин, нельзя не оценивать репродуктивную функцию: наличие повторных беременностей, количество родов, абортов, выкидышей, наличие патологии беременности. Все вышеуказанные данные оказывают влияние на формирование МС. Показано, что большое количество беременностей и родов повышает риск развития МС [6, 7] независимо от наличия ожирения до беременности и увеличения массы тела во время беременности. Наоборот, более длительное грудное вскармливание ассоциировано с низким рис­ком МС [6, 8]. Наличие гестационного диабета или НТГ при беременности являются факторами риска развития МС в течение трех месяцев после родов [9]. Авторы полагают, что гестационная гипергликемия является проявлением латентного МС. Недавние исследования показали, что повышение артериального давления (АД) во время беременности предшествует развитию СД2 и АГ в дальнейшем [10, 11], наличие преэклампсии в анамнезе следует рассматривать как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [12, 13, 14]. Данные взаимосвязи также объясняют роль инсулинорезистентности в патогенезе повышения АД при беременности [15], что требует, однако, дальнейшего изучения.

Следующим периодом гормональной перестройки в организме женщины является менопауза. Показано, что менопауза является независимым предиктором развития МС [16]. В период менопаузы в связи с дефицитом эстрогенов меняется распределение жировой ткани с периферического на центральный тип, снижается чувствительность тканей к инсулину [17]. По данным отечественных ученых, степень тяжести ранних проявлений климактерического синдрома зависит и от величины индекса массы тела (ИМТ) [18]. Заслуживают внимания исследования иранских ученых, согласно которым, одним из факторов риска развития МС у женщин является депрессия [19].

Таким образом, имеются индивидуальные факторы риска и особенности развития МС, присущие женскому организму, связанные с периодами гормональной перестройки. Знание факторов риска, этапов развития, последовательности появления компонентов МС позволит осуществлять дифференцированную профилактику.

Цель исследования

Изучить сочетание и последовательность появления компонентов МС и факторы сердечно-сосудистого риска у женщин.

Материалы и методы

В кардиологическом отделении областной клиничес­кой больницы обследована репрезентативная выборка из 100 женщин в возрасте от 47 до 88 лет (средний возраст 63,1±0,89 лет). У всех пациенток было взято информированное согласие на участие в исследовании. 

Критериями включения в исследование было наличие у пациентов МС (ВНОК, 2009) и возраст >40 лет. Группу контроля составили 12 женщин сопоставимого возраста без МС (окружность талии менее 80 см). Всем пациентам кроме сбора жалоб, анамнеза, физикального исследования проводилось антропометричес­кое исследование – расчет ИМТ по формуле Кетле, измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), вычисление отношения ОТ/ОБ. Лабораторные исследования включали определение глюкозы капиллярной крови натощак глюкозооксидазным методом, проведение перорального глюкозо-толерантного теста; исследование липидного спектра крови проводилось энзиматическим методом с помощью биохимического анализатора «Olympus AU‑400» (Япония) – общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), индекс атерогенности (ИА). Инструментальное исследование включало регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ проводилась трансторакальным доступом ультразвуковым сканером Sequoia 512 (Siemens) в дуплексном режиме с использованием двухмерного режима и тканевой гармоникой, М-режима и допплерографии. Оценивали конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (Im), фракцию выброса левого желудочка (ФВ), индекс изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT). 

Статистический анализ данных осуществляли при помощи пакета Statistica (Statsoft Inc. версия 6.0). Определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего арифметического (m), коэффициент корреляции Cпирмена (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение 

Все обследованные женщины имели абдоминальное ожирение (АО) (ОТ 105,6±1,08 см) и АГ II–III стадии. По данным историй болезни, у 72% диагностирована ИБС, причем из них у 45 больных – постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). НУО выявлены у 64% больных: СД2 имелся у 37 женщин, НТГ выявлено у 22 больных и нарушенная гликемия натощак (НГН)– у 5 женщин. Все случаи НТГ и НГН и 2 случая СД выявлены впервые.

Липидный спектр представлен следующими показателями: уровень ОХС – 6,2±0,12 ммоль/л, уровень ТГ – 2,06±0,09 ммоль/л; ЛПНП – 3,95±0,1 ммоль/л; уровень ЛПВП 1,23±0,02 ммоль/л и индекс атерогенности – 4,3±0,14. Следует отметить, что регулярная липидснижающая терапия статинами до госпитализации проводилась лишь у 30 пациенток.

Пациенты с СД2 были декомпенсированы. Сахаро­снижающая фармакотерапия проводилась препаратами группы бигуанидов (метформин) у 12 человек (32,5%), производными сульфонилмочевины (гликлазид, микронизированные формы манинила) – у 13 человек (35,1%), 10 пациенток (27%) получали комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов (глюкованс, глибомет). Две пациентки с СД2 (5,4%) находились на базис-болюсной инсулинотерапии.

Все женщины были разделены на 3 группы согласно длительности АО: 1-ю группу составили 44 человека, отметившие увеличение массы тела после родов, причем у 10 из них повышение АД также отмечено после беременности, осложненной поздним гестозом. Cледует отметить тот факт, что из 10 пациенток с поздним гестозом в анамнезе впоследствии у 7 развился СД2 и у 1 пациентки диагностирована НТГ, что согласуется с данными литературы [10, 11]. Вторую группу составили 48 больных, которые указали на увеличение массы тела в перименопаузе, чаще после наступления менопаузы. Третья группа немногочисленна – 8 больных, в анамнезе которых АГ и АО развились в среднем за 10 лет до менопаузы без связи с беременностями и родами. Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.

Из таблицы 1 следует, что возраст женщин во 2-й группе достоверно выше, чем в 1-й и 3-й группах (р<0,001 и р<0,01 соответственно). У женщин 1-й и 2-й групп НУО встречаются с одинаковой частотой (66,6%). У женщин с послеродовым МС наследственность по ожирению и СД отягощена чаще по сравнению со 2-й группой. Закономерно ИБС чаще отмечена в более старшей возрастной группе женщин – во 2-й, однако ПИКС встречался в 1-й и 2-й группах с одинаковой частотой (47,7% и 50% соответственно).

Анализируя изменения липидного спектра в группах, обращает внимание более низкий уровень ЛПВП во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (р<0,02) и 3-й группой (р<0,05), что связано с большей длительностью менопаузы (р<0,01 и р<0,02 для 1-й и 3-й групп соответственно). Уровень ТГ повышен в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой.

Группа контроля показала достоверно меньший показатель ОТ по сравнению с пациентками всех групп. По возрасту группа контроля сравнима в большей степени со 2-й группой менопаузального МС, в то время как показатели липидного спектра (ОХС, ЛПНП, ТГ) у больных этой группы недостоверно ниже, что указывает на роль АО в развитии атерогенных изменений сыворотки крови.

В таблице 2 представлены данные ЭхоКГ у обследованных групп пациенток.

Выявленные при ЭхоКГ различия обусловлены, по-видимому, наличием ПИКС у половины больных 1-й и 2-й группы и отсутствием его в 3-й группе. Так, полость левого желудочка больше в 1-й и 2-й группах – недостоверно для КДР ЛЖ и достоверно для КСР ЛЖ (р<0,05 для обеих групп). Удовлетворительна во всех группах, однако в 3-й группе достоверно выше, чем в 1-й группе (р<0,05) и чем во 2-й группе (р<0,01).

Из обследованных женщин регулярный менструальный цикл имели 3 пациентки и нерегулярный – 3, у остальных 94 пациенток имела место менопауза длительностью от 2 до 36 лет (средняя длительность 15,4±0,9 лет). Возраст наступления менопаузы составил в среднем 47,7±0,5 лет и практически не различался в группах. У 15 пациенток менопауза наступила после оперативного вмешательства по поводу миомы матки. Наличие в анамнезе гистерэктомии обратно коррелировало с возрастом женщин на момент операции (т.е. возрастом наступления хирургической менопаузы) – r=-0,42; р=0,00003. С наличием данного оперативного вмешательства в анамнезе ассоциирован более низкий уровень ЛПВП (r=-0,21; р=0,04), что ведет к «омоложению» инфаркта миокарда у женщин. Продолжая характеристику репродуктивной функции пациенток, следует отметить количество беременностей – 4,1±0,47 в среднем, родов – 1,89±0,18, абортов – 2,62±0,5. Количество родов обратно коррелировало с наличием гистерэктомии (r=-0,39; р=0,005), количество абортов – с уровнем ОХС крови (r=0,42; р=0,015).

При анализе комбинаций компонентов МС выявлено, что у всех пациенток из составляющих МС имели место АО и АГ (рисунок 1). 

Из диаграммы следует, что 3-я группа является наиболее благоприятной по количеству компонентов МС – сочетание 3 из 6 компонентов отмечено у 62,5%, в 1-й и 2-й группах показатель составил 18,2% и 16,6% соответственно. В 1-й группе преобладало сочетание 5 компонентов МС в различных комбинациях, доля больных с полным набором компонентов МС (6 компонентов) во 2-й группе была больше, чем в первой и составила 22,9%. Выявлена тенденция к наличию многокомпонентного МС в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой, что существенно повышает сердечно-сосудистый риск этих больных.

На рисунке 2 приведен анализ преобладающих комбинаций компонентов МС по группам.

Выявлено, что в 1-й группе преобладает 5-компонентный МС (АО+АГ+НУО+↑ЛПНП+↑ТГ), следующим по частоте оказался 4-компонентный МС (АО+АГ+НУО+↑ЛПНП). Во второй группе преобладало сочетание всех 6 составляющих МС – 22,9% случаев, реже встречались комбинации 5 компонентов (АО+АГ+НУО+↑ЛПНП+↑ТГ) и 4 компонентов (АО+АГ+НУО+ ↑ЛПНП). Последние 2 комбинации отмечены ранее в 1-й группе пациентов. Обращает внимание факт наличия у женщин 2-й группы комбинации АО+АГ+НУО+↓ЛПВП (10,4%), что указывает на особенность постменопаузального МС – снижение ЛПВП. В 3-й группе трехкомпонентный МС представлен сочетанием АО+АГ с повышением ЛПНП в 4 случаях (50%) и с повышением ТГ в 1 случае.

Наиболее значимые результаты корреляционного анализа полученных данных следующие: наличие ПИКС закономерно коррелирует с длительностью менопаузы (r=0,49; р=0,000001), также с количеством беременностей (r=0,39; р=0,009), с уровнем ЛПВП (r=‑0,44; р=0,00001) и с длительностью ожирения (r=0,27; р=0,017). Наличие ПИКС у обследованных женщин выступает в роли сердечно-сосудистой катастрофы, для возникновения которой недостаточно проатерогенных изменений сыворотки крови с наступлением менопаузы, имеет значение также и длительность ожирения.

ОТ коррелировала с ИМТ (r=0,78; р=0,000001), наличием НУО (r=0,32; р=0,002), наличием отягощенной наследственности по ожирению (r=0,24; р=0,02), уровнем ЛПВП (r=0,26; р=0,016) и ММЛЖ (r=0,41; р=0,001). С длительностью ожирения коррелировала ФВ левого желудочка (r=-0,32; р=0,004), что может быть связано с наличием ПИКС у данных больных.

Заключение

Послеродовый МС развивался у женщин с отягощенной наследственностью по ожирению и СД2, характеризовался повышением ЛПНП и ТГ в крови, тогда как для постменопаузального МС было характерно снижение уровня ЛПВП. Сердечно-сосудистый риск нарастал с увеличением количества беременностей пациенток, увеличением длительности АО, с понижением уровня ЛПВП, с наличием раннего климакса на фоне гистерэктомии.

Полный МС (сочетание 6 компонентов) чаще диаг­ностировался у женщин с постменопаузальным МС.

Полученные данные позволяют определить группы риска по развитию МС (послеродовый период, менопауза) и наметить мероприятия по первичной профилактике, для снижения у женщин сердечно-сосудистого риска.

Конфликта интересов, связанного с данной рукописью, не было.