Дисфункция эндотелия и нарушения тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза в развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа

Почти в половине случаев сахарный диабет (СД) обнаруживается только после развившихся осложнений; нефропатия определяется у 25% вновь выявленных больных, и это осложнение манифестирует в виде стойкой микроальбуминурии (МАУ) [1,2]. В России, по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом 1999–2000 гг., распространенность диабетической нефропатии (ДН) в среднем составляет при СД 1 типа 19%, при СД 2 типа – 8%, что ниже мировых значений в 2 и 5 раз соответственно. В Москве и Московской области (по данным регистра за 2005 г.) распространенность ДН наиболее приближена к данным мировой статистики и составляет при СД 1 типа 33%, при СД 2 типа – 25%. По данным регистра по г. Тюмени, распространенность ДН – 23,3%; у больных СД 1 типа – 32,5%, СД 2 типа – 22% (данные на 2005 г.). Однако при активном скрининге истинная распространенность ДН в России превышает зарегистрированную в 2–8 раз.

Известно, что в развитии микроангиопатий при СД играет роль снижение выработки оксида азота (NO) и нарушение функционального состояния эндотелия, а также изменение тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза [3]. К эндотелийзависимым процессам относятся тонус и проницаемость сосудов, адгезия лейкоцитов и тромбоцитов, ангиогенез, тромбогенность и тромборезистентность. Эндотелиальную дисфункцию рассматривают как значимое звено в патогенезе атеросклероза, гипертонической болезни и СД [4].

NO обусловливает релаксацию мышц сосудов и, таким образом, обладает сосудорасширяющим действием [2]. В нормальных кровеносных сосудах эндотелий регулирует тонус гладкомышечных клеток, адгезию тромбоцитов и нейтрофилов посредством высвобождения медиаторов, из которых основными можно считать NO и эндотелин-1 (ЕТ-1), являющийся вазоконстриктором. При патологических изменениях в сосудах образование NO снижается, а ЕТ-1 возрастает, что может изменять реактивность сосудов и влиять на агрегатное состояние крови [5]. Снижение содержания NO в эндотелии может быть связано с нарушением экспрессии или транскрипции eNOS, снижением доступности запасов L-аргинина для eNOS и/или ускоренным метаболизмом NO (при повышенном образовании свободных радикалов). Причинами снижения активности eNOS могут быть гиперхолестеринемия и повышение уровня окисленных ЛПНП [6,7].

Особый интерес представляет изучение функционального состояния эндотелия и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с впервые выявленным СД 2 типа.

Объект и методы исследования

Для исследования было сформировано 3 группы пациентов (сопоставимых по возрасту, полу, степени ожирения и АГ): 1) больные с впервые выявленным СД 2 типа с ДН на стадии МАУ (33 человека), 2) с впервые выявленным СД 2 типа без ДН (28 человек), 3) группа контроля – лица без нарушения углеводного обмена (34 человека) с ожирением (ИМТ – 31,24±4 кг/м2) и АГ I-II степени по классификации ВОЗ (АД 139,3±11/89,33±9 мм рт.ст.). Женщин было 82%, мужчин – 18%. Средний возраст обследованных составил 50,96±11 лет.

Гликированный гемоглобин (HbA1с) и МАУ определяли на аппарате «Nycocard rider 2». Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза использовали фотометрический метод, динамику изменений светопропускания плазмы оценивали на лазерном агрегометре «Биола». Определяли число тромбоцитов и уровень фибриногена; фактор Виллебранда (ФВ), протромбиновое отношение (ПО) и время рекальцификации измеряли на аппарате «Trombostat II». В качестве индуктора при определении ФВ использовали ристомицин (15 мг в 0,5 мл растворителя). Уровень метаболитов NO в плазме крови определяли по методу В.Б. Карпюка (2000), активность ксантиноксидазы (КСО) – по методу Дьячиной (1973).

Функцию эндотелия оценивали на плечевой артерии (ПА). Ответ на реактивную гиперемию (РГ) рассчитывали как разницу диаметров артерии на фоне реактивной гиперемии и исходного [1,3]. Пробы проводили с помощью ультразвукового аппарата ALOKA 1700 Dunа View II с линейным датчиком частотой 7,5 MГц. Нормальной реакцией ПА принято считать ее расширение на фоне РГ на 10% и более от исходного ее диаметра [2, 3].

При статистической обработке использовалась программа Biostat. Данные в тексте и таблицах приведены в виде M±m. Досто­верность различий оценивали с помощью непараметрического парного критерия Уилкоксона (Т) для связанных выборок и критерий Манна-Уитни (U) для несвязанных выборок в доверительном интервале более 95% при нормальном распределении вариационного ряда. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

У больных СД 2 с сохраненной функцией почек изменения диаметра ПА в пробе с РГ существенно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы: 7,9 и 7,96% (div>0,05) соответственно. Следовательно, у лиц с АГ и ожирением уже имеются нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, что, возможно, способствует появлению МАУ [8]. Некоторые авторы [9] полагают, что дисфункция эндотелия играет основную роль в патогенезе АГ, связанной с метаболическими нарушениями. У лиц с ожирением, причинами которого могут быть инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, наблюдается снижение реакции на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействие, что обусловлено снижением активности NO, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных веществ (ЕТ-1, тромбоксан А2, простагландин F2). Немаловажное значение в формировании дисфункции эндотелия может иметь характерное для таких больных усиление окислительного стресса. Таким образом, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее усугублению, увеличению реактивности сосудов, формированию АГ, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям. Показано, что артериальная гипертензия изменяет морфологию и функции эндотелия [3]. По сравнению с пациентами с нормальным АД в этих случаях развивается усиленное взаимодействие тромбоцитов и моноцитов с клетками эндотелия, а окислительный стресс при повышенном АД уменьшает зависящую от эндотелия вазодилатацию. С возрастом эндотелиальный синтез NO уменьшается и усиливается реакция эндотелия на сосудосужающие факторы. У больных СД часто обнаруживается резкое ускорениеартериосклеротических изменений. Причиной этого может быть дисфункция эндотелия, вызванная хронически повышенным уровнем сахара в крови. В экспериментальных исследованиях было показано, что повышенная концентрация глюкозы приводит к парадоксальной вазоконстрикции [10]. Мы нашли, что содержание метаболитов NO в плазме у лиц с СД 2 без ДН было на 45,4% ниже, а уровень ФВ на 21,8% выше, чем в контроле. Остальные показатели гемостаза у пациентов с СД без ДН не отличались от аналогичных показателей в контроле (р>0,05) (табл. 1).

У больных СД 2 и ДН на стадии МАУ дисфункция эндотелия оказалась более выраженной: ответ ПА=6,92% (р<0,05). Уровень метаболитов NO в плазме крови у лиц с СД 2 с ДН на стадии МАУ был на 12,5% ниже, чем у пациентов с СД 2 без ДН, и на 45,4% ниже, чем в контроле. Концентрация HbA1c в группе с ДН была на 0,6% выше, чем в группе с СД 2 без МАУ. Выделение белка с мочой у пациентов с ДН была на 90,9% (в 11 раз) выше, чем у больных с СД без ДН. Уровень ФВ у больных СД 2 при наличии МАУ был на 8,8% выше, чем в группе без нефропатии, и на 39% выше, чем у лиц без СД.

Нарушения гемостаза при СД 2 проявляются тромбозом и ДВС-синдромом, что является следствием повышенной агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции. У лиц с ДН по сравнению с контролем и больными без ДН были повышены уровень фибриногена, ПО, время рекальцификации, количество тромбоцитов и спонтанная агрегация (табл. 2,3).

Таким образом, при ДН установлено развитие эндотелиальной дисфункции, выражающейся не только в нарушении вазорегуляции, но и в нарушении фибринолитической и антикоагуляционной активности крови.

У больных СД выявлена отрицательная корреляция между уровнем метаболитов NO в плазме и МАУ (r=-0,51; р<0,05). Показатели поток-зависимой вазодилатации коррелировали с уровнем метаболитов NO (r=0,44; р<0,05). Ранее [1, 2] с помощью УЗИ было обнаружено снижение эндотелиальной регуляции тонуса периферических артерий у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми людьми.

Выводы

1. У больных с впервые выявленным СД 2 ответ ПА на РГ при наличии ДН на стадии МАУ меньше, чем у больных без ДН.

2. СД 2 характеризуется изменениями тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза, что проявляется повышением количества тромбоцитов с увеличением их спонтанной агрегации.

3. Тромбоцитарно-коагуляционные измененияя наиболее выражены у больных СД 2 с ДН на стадии МАУ.

4. Уровень метаболитов NO у больных с ожирением и АГ без СД 2 типа выше, чем при СД 2. Это может указывать на снижение выработки эндотелием NO при хронической гипергликемии.

5. Установлена корреляционная связь между изменениями в системе гемостаза и нарушениями эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса.